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「EAU2021」疾病管理|腎癌指南(6)

来源:www.uuuwell.com  2021-6-11 18:05

   

泌尿外科醫生學習聯盟特邀國內權威機構對歐洲泌尿外科學會(EAU)2021版指南進行全文翻譯。

本期發布腎癌指南疾病管理章節中文版,由中南大學湘雅醫院泌尿外科團隊傾情翻譯。歡迎大家持續關注,獲取更多EAU2021指南精彩內容!

7.疾病管理

7.1局限性RCC的治療

7.1.1介紹

第7.1.2節和第7.2.4.2節以一篇系統綜述為基礎,該綜述涉及了幾乎所有比較局限性腎癌(T1-2N0M0)手術治療的相關文獻。其中包括隨機或准隨機對照試驗。然而,由於隨機對照試驗數量非常有限,非隨機研究(NRS)、對照前瞻性觀察研究、回顧性配對研究以及來自定義明確註冊資料庫的比較研究也包括在內。古往今來,外科手術一直是局限性腎癌的基準治療。

7.1.2手術治療

7.1.2.1局限性腎癌保留腎單位手術與RN的比較

7.1.2.1.1 T1期腎細胞

結局1:癌症特異性生存

大多數比較PN和RN腫瘤結局的研究都是回顧性的,包括不同的和樣本量有限的隊列。只有一個提前結束的前瞻性隨機對照試驗,其納入局限性腎癌(u0026lt;5cm)的患者顯示出PN與RN的CSS具有可比的非劣效性(HR:2.06[95%CI:0.62–6.84])。

結局2和3:總死亡率和腎功能

PN在術后可以更好地保留了腎功能,因此可能降低血管疾病的發生風險。一些大型資料庫的回顧性分析表明,與根治性手術相比,PN的心血管特異性死亡率降低,OS改善。然而,在某些隊列中,這僅適用於年輕患者和/或手術治療時無明顯共病的患者。美國醫療保險資料庫的分析發現對於≥75歲患者來說,PN或RN相比于非手術治療,OS並無明顯獲益。

相反,另一個針對這一問題的包括美國醫療保險患者的系列研究發現在老年患者(75-80歲)中接受手術治療比接受非手術治療的OS有所獲益。Shuch等人通過回顧性資料庫分析,將接受腎癌PN治療的患者與非癌症健康對照組進行了比較;發現腫瘤隊列的OS獲益。這些相互矛盾的結果可能表明,未知的統計混雜因素妨礙了基於人群腫瘤資料庫的回顧性分析。在唯一的提前結束的前瞻性隨機對照試驗中,對有治療意向(ITT)人群而言,PN的OS似乎不如RN(HR:1.50[95%CI:1.03–2.16])。然而,對於這唯一的隨機對照試驗的目標腎癌患者,其選擇RN的趨勢也並不明顯。綜上所述,PN和RN的OS優勢仍然是一個懸而未決的問題。

術前腎功能正常且手術治療(PN或RN)導致GFR降低的患者,通常表現為長期腎功能穩定。既往存在GFR降低的患者表現出糟糕的OS,這似乎不是手術后腎功能進一步損害所致,而是由於其他醫學共病導致的術前慢性腎病(CKD)。然而,特別是對於已有CKD的患者,PN是限制發展為需要透析的ESRD的首選治療方法。Huang等人發現,26%新診斷RCC患者的GFR≤60mL/min,即使他們的基線血清肌酐水平在正常範圍內。

結局4和5:圍手術期結局和生活質量

在PN和RN相關的術中和圍手術期併發症方面,歐洲癌症研究與治療組織(EORTC)的隨機試驗表明,在對側腎臟正常的情況下,對小的、容易切除的、偶然發現的腎細胞癌進行PN治療,術后併發症的發生率稍高於RN術后。

只有有限的研究比較了PN與RN術后的生活質量(QoL)且不考慮手術方式的選擇(開放手術與微創手術)。與RN相比,PN治療後患者的生活質量更高,但總的來說兩種術式治療後患者的健康狀況都有所惡化。

綜上所述,由於到目前為止PN的腫瘤安全性(CSS和RFS)與RN結果無差異,且PN能更好地保護腎功能,並且在長期內可限制心血管疾病的發生率。因此PN是T1期RCC的首選治療方法。PN是否能降低任何原因引起的死亡仍未可知,但對於已有CKD的患者,PN是首選的手術治療方案,因為它可以避免腎功能的進一步惡化;RN與ESRD發生高風險和需要血液透析具有相關性。無論現有數據如何,對於虛弱患者,治療決策應個體化,應權衡PN與RN的風險和益處、圍手術期併發症的風險以及術后CKD發展或惡化的風險。

7.1.2.1.2 T2期腎細胞癌

對於較大腎腫塊(T2)患者的最佳手術治療,證據非常有限。一些關於T2期腎細胞癌PN與RN的回顧性比較研究已經發表。據報道,PN組具有更低的腫瘤複發率和腫瘤特異性死亡率,但是PN組的估計失血量較高,術后併發症發生的可能性也較高。最近的一項多中心研究通過長期隨訪(中位數102個月)比較了具有較大(≥7cm)ccRCC患者選擇PN或RN的生存結果。與RN組相比,PN組具有更長的中位OS(p=0.014)和中位CSS(p=0.04)。總體而言,證據水平較低。由於PN組和RN組在患者年齡、共病、腫瘤大小、分期和腫瘤位置方面的不平衡,這些研究(包括T2期腫塊)都具有較高的選擇偏倚風險。這些協變因子的失衡可能比選擇PN或RN對患者的預後有更大的影響。專家組對結果也不是很肯定,其實際效果可能是不同的。

鑒於此,在T2期腎細胞癌伴孤立腎、雙側腎腫瘤或CKD的患者中應對PN的風險和益處進行討論,如果技術上可行,有足夠的腎實質體積留存可以保證術后充分的腎功能,這些患者應考慮PN。

7.1.2.2相關操作

7.1.2.2.1腎上腺切除術

一項前瞻性非隨機研究比較了RN行同側腎上腺切除術與RN不行同側腎上腺切除術的結局。多因素分析表明腎上極位置並不能預測腎上腺受累,但腫瘤大小可以預測。無論是否行腎上腺切除術,5年或10年的OS均無差異。根據放XX學和術中發現決定是否行腎上腺切除術。2065例患者中只有48例同時行同側腎上腺切除術,其中42例為良XX變。

7.1.2.2.2臨床陰性淋巴結的淋巴結清掃(cN0)

PN或RN所行淋巴結清掃術(LND)的適應證仍有爭議。LN狀態的臨床評估是基於通過CT/MRI檢測到腫大淋巴結或術中可觸及腫大淋巴結。不到20%的疑似轉移淋巴結(cN+)在組織病理學檢查中呈陽性(pN+)。對於淋巴結形態和大小正常的惡性疾病而言,不宜選用CT和MRI進行檢查。臨床陽性LNs(cN+)的清掃見第7.2.2節。

較小的回顧性研究表明,在淋巴轉移高危患者中,一定範圍的LND具有臨床益處。在一項大型回顧性研究中,採用傾向評分分析法比較了高危非轉移性RCC患者選擇RN伴LND或RN不伴LND的預后。在這項研究中,LND與遠處轉移、癌症特異性死亡率或全因死亡率的降低沒有顯著相關性。LND的範圍與腫瘤預后的改善無關。在一些研究中,淋巴結轉移的數目(u0026lt;/u0026gt;4)以及淋巴結轉移的結內和結外浸潤與患者的臨床預后相關。少陽性LNs(u0026lt;4)且無結外浸潤的患者生存率較高。基於對超過9000名患者的回顧性監測流行病學終點結果(SEER)資料庫分析,對病理證實陰性的淋巴結實施擴大LND(eLND)對患者的疾病特異性生存期(DSS)沒有影響。然而,在病理證實為淋巴轉移(pN+)的患者中,切除的淋巴結數目增加10個可導致DSS絕對值增加10%。此外,在一個由1983名患者組成的大隊列中,Capitanio等人證明eLND可使具有不利預后特徵(例如肉瘤分化、腫瘤大)患者的CSS顯著延長。關於與eLND相關的併發症,最近一項來自大型單中心資料庫的回顧性傾向評分分析表明,eLND並不會導致Clavien分級≥3的併發症發生風險增加。此外,LND與住院時間或估計失血量無關。迄今為止,僅有一項前瞻性RCT評價了LND聯合手術治療原發性RCC的臨床價值。淋巴結受累的發生率只有4%,表明淋巴結擴散的風險似乎很低。因此,LND的意義僅在於分期作用。這項試驗包括了非常高比例的pT2腫瘤患者,他們也沒有更高的淋巴結轉移風險。只有25%的pT3腫瘤患者接受了完整的LND,但所使用的LN標準並未明確說明。

LND的最佳範圍仍有爭議。回顧性研究表明,eLND應包括同側大血管周圍和從膈腳到髂總動脈主動脈腔間區的LNs。高達35–45%的病例報告了主動脈腔間區LNs的累及,而無區域性門淋巴結累及。至少應移除15個LN。Sentinel LND是一種正在研發的技術。

7.1.2.2.3栓塞

常規腎切除術前,對腫瘤栓塞是沒有任何益處的。對於不適合手術的患者,或患有不可切除疾病的患者,腫瘤栓塞可以控制肉眼血尿腰痛癥狀。這些適應症將在第7.2節和第7.3節中重新討論,並交叉參考下面的證據和建議摘要。

7.1.2.2.4局限性RCC治療的證據概述和建議

證據概述

LE

c/p T1 RCC患者接受PN或RN的OS相當

1b

回顧性研究表明,在較大(≥7cm)腎細胞癌患者中,PN與RN治療的腫瘤預后相似。PN治療的患者術后併發症發生率較高。

3b

在沒有明顯的腎上腺受累的情況下,RN或PN同時行同側腎上腺切除術沒有生存優勢。

3

在無影像學證據證明淋巴結轉移的局限性RCC患者中,隨機試驗並未發現RN聯合淋巴結清掃存在優勢。

2b

回顧性研究表明對於高危患者淋巴結清掃有臨床益處。

2b

對於不適合手術且伴有大量血尿或腰痛的患者,腫瘤栓塞是一種可獲益的姑息方法。

3

建議

強度等級

通過手術治愈局限性腎細胞癌

為T1期腫瘤患者進行腎部分切除術

如果技術上可行,為T2期腫瘤伴孤立腎或慢性腎病患者進行腎部分切除術

若無腎上腺浸潤的臨床證據,請勿進行同側腎上腺切除術

不要對器官功能障礙患者進行擴大淋巴結清掃

為有嚴重血尿或側腹疼痛且不適合手術患者行栓塞術

7.1.3根治性腎切除術和腎部分切除術

7.1.3.1根治性腎切除術

沒有隨機對照試驗評估了腹腔鏡RN與開放式RN的腫瘤預后。一項隊列研究和資料庫回顧性分析發現腹腔鏡RN與開放式RN的腫瘤預后相似甚至在更高級別腫瘤和局部進展期腫瘤中,但大多數方法學質量較低。基於一個系統回顧,腹腔鏡RN的併發症發生率要比開放式RN低。

一項隨機對照試驗和兩項非隨機研究的數據顯示,與開放式RN相比,腹腔鏡RN的住院時間明顯縮短,鎮痛需求降低,恢復期也明顯縮短。需接受輸血的患者數量沒有明顯差異。但在所有3項研究中,腹腔鏡手術組的圍手術期失血明顯減少。手術併發症發生率低,置信區間很寬。兩組的併發症發生率無明顯差異,但開放性RN手術時間明顯縮短。兩者術後生活質量評分相似。

一些比較研究重點關注腹腔鏡RN與開放式RN治療≥T2期腎腫瘤的圍手術期結果。總體而言,與接受開放式RN的患者相比,接受腹腔鏡RN的患者估計失血量更低,術后疼痛更少,住院時間和恢復期更短。兩組術中和術后併發症發生率相似,CSS、PFS和OS無顯著差異(LE:2b)。另一項多中心傾向匹配分析比較了腹腔鏡RN和開放式RN治療pT3a腎癌的療效,顯示兩組3年RFS無顯著差異。腹腔鏡RN的最佳入路是腹膜后或經腹腔入路,兩個RTCs和一項准隨機研究中發現兩種入路是具有相似的腫瘤預后。兩種入路的術後生活質量相似。在一項准隨機研究和一項資料庫回顧中比較了手輔助和標準腹腔鏡RN的5年OS、CSS和RFS率,兩組間具有可比性。手輔助手術的手術時間明顯縮短,而標準腹腔鏡RN的住院時間和卧床時間較短。然而,該研究樣本量很小。

一項關於機器人輔助腹腔鏡RN與傳統腹腔鏡RN的大型回顧性隊列的數據顯示,機器人輔助腹腔鏡RN不會引起任何或主要併發症的風險增加,但與傳統腹腔鏡RN相比,手術時間更長,住院費用更高。一項關於機器人輔助腹腔鏡RN與傳統腹腔鏡RN的系統綜述表明兩者的局部複發率、全因死亡率和癌症特異性死亡率沒有顯著差異。在比較 「無孔」 腹腔鏡RN和三孔腹腔鏡RN的觀察性隊列研究中也發現了類似的結果,圍手術期結果也相似。

7.1.3.2腎部分切除術

7.1.3.2.1開腹入路與腹腔鏡入路的比較

比較腹腔鏡PN和開放PN的研究發現,在有腹腔鏡專業知識的中心,兩種入路的PFS和OS沒有差異。然而,到目前為止,腹腔鏡PN與開放性PN的腫瘤安全性僅從隨訪相對有限的研究中得到。然而,在這些研究中,接受開放手術治療的患者人數較多,這可能存在在解剖結構不太複雜的情況下選擇腹腔鏡手術的選擇偏差。腹腔鏡手術的平均估計失血量較低,而術后死亡率、深靜脈血栓發生率和肺栓塞事件發生率在兩組中是相似的。腹腔鏡手術的手術時間通常較長,開放手術的熱缺血時間較短。在配對比較中,腹腔鏡PN組術后即刻GFR下降更大,但在隨訪3.6年後與開放式PN組沒有明顯差異。在另一項比較研究中,手術入路不是術后CKD的獨立預測因素。腹膜后和經腹膜腹腔鏡PN具有相似的圍手術期結局。在一項大型研究中,單純腫瘤摘除術的PFS和CSS率與標準PN和RN相似。腹腔鏡內鏡下單點PN的可行性已在入選患者中得到證實,但需要更大規模的研究來證實其安全性和臨床作用。

7.1.3.2.2開放式與機器人入路比較

一項研究前瞻性地比較了由同一位經驗豐富外科醫生完成的機器人輔助PN和開放性PN的圍手術期結局。機器人輔助PN在減少估計出血量和縮短住院時間方面優於開放性PN。兩組之間的熱缺血時間、手術時間、即刻-早期和短期併發症發生率、肌酐水平變化和病理邊緣相似。

一個多中心的法國前瞻性資料庫比較了1800名接受開放性PN或機器人輔助PN的患者的結局。儘管隨訪時間較短,但機器人輔助PN組的總體併發症發生率、主要併發症發生率和輸血量均較低,住院時間較短。

7.1.3.2.3開放式與手輔助入路比較

手輔助腹腔鏡PN(HALPN)手術很少。最近一項開放性PN與HALPN的比較研究顯示,兩組中期隨訪時OS或RFS並無差異。作者觀察到HALPN與開放PN患者術中和術后30天所有級別的併發症發生率均較低,且高Clavien級別的併發症發生率兩組無顯著差異。術后3個月,HALPN組的GFR低於開放式PN組。

7.1.3.2.4開放手術與腹腔鏡手術與機器人手術的比較

在一項回顧性傾向評分匹配研究中,比較了開放式、腹腔鏡和機器人輔助PN,在5年的中位隨訪后,發現三組的局部複發率、遠處轉移率和癌症相關死亡率相似。

7.1.3.2.5腹腔鏡手術與機器人手術的比較

另一項研究包括50名患者,他們在研究開始時分別接受了腹腔鏡PN或機器人PN治療T1-T2腎腫瘤,由兩位不同的外科醫生操作,他們有200多次腹腔鏡或機器人輔助部分腎切除術(RAPN)的手術經驗。當由經驗豐富的外科醫生進行手術時,RAPN和LPN的圍手術期和短期腫瘤以及功能預后是相當的。

一項包括一系列不同方法學質量NSS的薈萃分析,比較了機器人輔助PN和腹腔鏡PN的圍手術期結局。機器人組轉為開放手術和根治手術的比率明顯較低,熱缺血時間較短,術后估計GFR變化較小,住院時間較短。兩組在併發症、術后血清肌酐變化、手術時間、估計失血量和手術切緣陽性率方面無顯著差異。

7.1.3.2.6手術量

在最近對8753例接受PN患者的分析中,觀察到醫院規模與PN手術率呈非線XX係,總體上每年有35至40例PN手術,機器人入路18-20例。一項對美國國家癌症資料庫18724例病例的回顧性研究發現了醫院規模對預后的影響和機器人輔助PN的預后。這項研究表明,在規模較大的醫院接受RAPN可能會有更好的圍手術期結果(轉為開放手術可能和住院時間方面)和較低的手術切緣陽性率。法國一項納入1222名接受RAPN患者的研究表明在調整了其他變數(包括外科手術量)后,醫院規模是主要預后預測因素(無併發症,熱缺血時間u0026lt;25分鐘,手術切緣陰性)。腎皮質腫瘤保守和根治性手術的前瞻性登記(RECORd-2)研究(包括2076名患者)表明,醫院規模(u0026gt;60PN/年)是手術切緣陽性的獨立預測因素。

7.1.3.3組織病理標本的陽性手術切緣

約有2-8%的PNs手術切緣陽性。比較不同手術入路(開放式、腹腔鏡、機器人)手術切緣的研究還沒有定論。大多數試驗表明,術中冰凍切片分析對手術切緣明確陽性的風險沒有影響。在急需手術的病例(孤立腎和雙側腫瘤)和具有不良病理特徵的患者(pT2a、pT3a、III-IV級)中,手術切緣狀態陽性的發生率更高。切緣陽性狀態對腫瘤預后的潛在負面影響仍有爭議。迄今為止報告的大多數回顧性分析表明,手術切緣陽性並不意味著轉移風險更高或CSS較低。與之相反,另一項大型單中心的回顧性研究表明,由於遠處和局部複發的發生率較高,手術切緣陽性是PFS的獨立預測因子。

然而,只有一部分邊緣狀態不確定的患者實際上殘留有惡性腫瘤。手術切緣陽性的患者中發現局部腫瘤複發率為16%,而切緣陰性的患者中發現局部腫瘤複發率3%。因此,在許多情況下,RN或再次切除邊緣可能導致過度治療。應告知手術切緣陽性的患者,他們將需要更嚴格的影像學隨訪,並且他們接受二次局部治療的風險增加。另一方面,手術切緣陰性並不能保證不會複發。

7.1.3.4根治性腎切除術和腎部分切除術的證據概述和建議

證據概述

LE

腹腔鏡下根治性腎切除術的發病率低於開放性手術。

1b

對於T1-T2a期腫瘤,腹腔鏡下根治性腎切除術和開放式根治性腎切除術的短期腫瘤學結果相同

2a

根據外科醫生的專業度和技巧,行腎部分切除術的方式有開放式、純腹腔鏡或機器人輔助。

2b

與開放性PN相比,機器人輔助和腹腔鏡PN住院時間更短,出血量更少。

2b

與RN相比,腎部分切除術與手術切緣陽性比例更高相關。

3

醫院規模可能影響PN手術併發症、熱缺血和手術切緣。

3

在許多情況下,手術切緣陽性的再行根治性腎切除術會導致過度治療。

3

建議

強度等級

對無法通過腎部分切除術進行治療的T2期腫瘤患者和局限性腫塊患者行腹腔鏡根治性腎切除術

請勿對T1期腫瘤患者行微創RN,對這些患者而言,可行療法為PN(任何形式,包括開放式)

如果微創手術會產生不良腫瘤學、功能性和圍手術期結局,則不採用該療法

加強對手術切緣陽性患者的隨訪

7.1.4手術的替代療法

7.1.4.1手術與非手術治療比較

基於人群的研究比較了u0026lt;4 cm腫瘤的手術(RN或PN)和非手術治療的腫瘤預后。結果表明接受手術治療的患者癌症特異性死亡率顯著降低。然而,被分配到監測組的患者年齡較大,可能更虛弱,更不適合手術。非手術組的其他原因引起的死亡率明顯高於手術組。對老年患者(u0026gt;75歲)的分析未能顯示手術治療對癌症特異性死亡率具有相同獲益。

7.1.4.2主動監測和密切觀察

偶發性小腎腫塊的老年患者和共病患者具有較低的腎細胞癌特異性死亡率和較高的競爭性死因死亡率。主動監視是指通過腹部連續成像(US、CT或MRI)對腫瘤大小進行初始監測,隨訪期間發現臨床進展時對腫瘤進行延遲干預。AS的概念不同於「密切觀察」;密切觀察主要適用於有合併疾病不能進行任何後續治療的患者,他們並不需要影像學隨訪,除非臨床上有適應症。

在報道的最大主動監測隊列中,腎腫瘤生長緩慢,只有少數患者進展為轉移性疾病。

一項評估年齡u0026gt;75歲患者的單中心比較研究顯示,與臨床T1期腎腫瘤NSS相比,接受監測和腎切除術的患者OS降低。然而,在多變數分析中,調整年齡、共病和其他變數后,管理方式與OS沒有關聯。在另一項隨訪34個月的關於RN、PN以及主動監測T1a腎腫瘤的研究中,觀察到三組的OS和CSS在統計學上沒有顯著差異。一項前瞻性非隨機多中心的小腎腫塊延遲干預和監測(DISSRM)研究納入497例腎實質腫塊u0026lt;4cm的患者,他們選擇主動監測或最初主動干預。選擇AS的患者年齡更大,ECOG評分更差,合併症更多,腫瘤更小,多發性和雙側病變的發生率也更高。在本研究中選擇AS的患者中,小腎腫瘤總的中位增長率為0.09cm/年,中位隨訪時間為1.83年。隨著隨訪時間的延長,腫瘤的生長速度和變異性降低。沒有患者出現轉移性疾病或死於腎細胞癌。

2年時初始干預組和AS組的OS分別為98%和96%,5年時分別為92%和75%(p=0.06)。5年時,兩組的CSS分別為99%和100%(p=0.3)。在隨訪時間相對較短的回歸模型中,主動監測不能預測OS或CSS。總的來說,短期和中期腫瘤預后均表明,在選定的高齡和/或合併其它疾病患者中,小的腎腫塊選擇最初主動監測是合適的,如果需要,進展后可再行治療。

一項多中心研究評估了接受即時干預與AS患者的生活質量。接受即時干預的患者在基線時的生活質量得分較高,特別是在身體健康方面。即時干預對身體健康的益處在干預后至少持續了一年。精神健康,包括抑鬱焦慮的領域,AS並未對其造成不利影響。

7.1.4.3主動監測前腎腫瘤活檢的作用

通過腎腫瘤活檢對小腎腫塊的組織學特徵進行描述,有助於根據分級和組織類型選擇進展風險較低的腫瘤,這可以保證AS管理的安全性。病理學結果也可以幫助制定影像學監測的時間點。在活檢證實的最大隊列中,觀察到不同RCC亞型之間的生長和進展存在顯著差異。透明細胞腎細胞癌的生長速度快于XX狀1型腎細胞癌(平均分別為0.25和0.02 cm/年,p=0.0003)。

7.1.4.4腫瘤消融(TA)

7.1.4.4.1腎腫塊活檢的作用

腫瘤消融(TA)前需要進行腎腫塊活檢(見第5.3節腎腫瘤活檢和第5.4節RCC診斷評估的證據概述和建議)。從過去經驗看,高達45%的患者接受了良性或非診斷性腫塊的TA治療。單獨的腎腫塊活檢操作顯著減少了過度治療可能,80%的良XX變患者選擇不進行TA治療。此外,有證據表明TA后的腫瘤結局因RCC亞型不同而不同,因此應將其納入決策制定過程。在229例cT1a腫瘤(平均大小2.5cm)接受XX頻消融治療的患者中,ccRCC和pRCC的5年DFS分別為90%和100%(80個月:100% vs. 87%,p=0.04)。在另一個隊列中,ccRCC和pRCC的TA總有效率分別為90.9%和100%。一項比較XX頻消融和PN手術的研究表明,cT1b ccRCC接受XX頻消融的於後更差,而非ccRCC接受XX頻消融或PN的預后沒有差異。此外,高級別腎細胞癌或轉移的患者可能會選擇不同的治療方法而非TA。最後,未經活檢或經非診斷性活檢的患者通常被認為患有腎細胞癌,並將接受可能不必要的放XX學隨訪或進一步治療。

7.1.4.4.2冷凍消

冷凍消融採用經皮或腹腔鏡輔助方法進行,技術成功率u0026gt;95%。在比較研究中,腹腔鏡冷凍消融和經皮冷凍消融的總體併發症發生率沒有顯著差異。一項比較研究調查了145例隨訪時間較長的腹腔鏡冷凍消融患者與118例隨訪時間較短的經皮冷凍消融患者,兩組的OS、CSS和RFS相似。經皮冷凍消融的平均住院時間較短。一篇包括82篇文章的系統綜述報道了8-20%的併發症發生率,大多數併發症是較輕的。雖然缺乏腫瘤複發的準確定義,但作者報道與PN相比冷凍消融的RFS較低。對cT1a腫瘤來說,冷凍消融后的腫瘤預后通常是樂觀的。在最近發表的包括308例cT1a和cT1b腫瘤經皮冷凍消融患者的隊列研究中,cT1a腫瘤的局部複發率為7.7%,cT1b腫瘤的局部複發率為34.5%。整個隊列的無病生存率在1年時為92.5%,2年時為89.3%,3年時為86.7%。在多變數回歸分析中,腫瘤體積每增加1cm,疾病進展的風險增加32%(HR:1.32,pu0026lt;0.001)。eGFR平均下降11.7ml/min/1.73m2。在另一220例經活檢證實cT1腎癌患者的大樣本隊列中,5年局部RFS為93.9%,而無轉移生存率接近94.4%。

對於cT1b腫瘤,局部腫瘤控制率顯著下降。一項研究顯示,3年後局部腫瘤控制率僅為60.3%。在另一研究中,12個月時PFS率為66.7%。此外,最近的分析顯示5年癌症特異性死亡率為7.6-9%。在多因素分析中,相對PN而言,cT1b腫瘤的冷凍消融與RCC死亡風險增加2.5倍相關。

初次冷凍消融后的複發通常通過再次冷凍消融來控制,但只有45%的患者可以保證2年內無疾病生存。

7.1.4.4.3XX頻消融(RFA)

XX頻消融術是通過腹腔鏡或經皮進行的。一些研究比較了經腹腔鏡或經皮XX頻消融術治療cT1a腫瘤患者。併發症發生率高達29%,但大多程度較輕。腹腔鏡和經皮治療的患者併發症發生率、複發率和CSS相似。

通過早期(即1個月)影像學證實XX頻消融的初始技術成功率在cT1a腫瘤中為94%,cT1b腫瘤為81%。失敗案例將通常再次進行XX頻消融,從而保證總技術成功率u0026gt;95%。

有報道報告了在XX頻消融術後進行五年隨訪的長期結局。在最近的研究中,由於患者的選擇,5年的OS率為73–79%。cT1a腫瘤的腫瘤預后良好。在最近的一項研究中,10年無病生存率為82%,但腫瘤u0026gt;3cm時,無病生存率顯著下降至68%。在以臨床T1b腫瘤(4.1–7.0cm)為重點的系列研究中,5年DFS率為74.5%至81%。XX頻消融的腫瘤預后似乎比手術更差,但比較數據存在嚴重偏倚(見第7.1.4.3.4節)。一般來說,大多數疾病的複發發生在局部,五年後複發是罕見的。

7.1.4.4.4腫瘤消融與手術比較

指南制定工作組對T1N0M0腎腫塊TA與PN的比較研究(納入u0026gt;50名患者)進行了系統回顧。包括2000年至2019年間發表的26項非隨機對照研究,共招募了16780名患者。4項研究比較了腹腔鏡TA與腹腔鏡/機器人PN;16項研究比較了腹腔鏡或經皮TA與開放式、腹腔鏡或機器人PN;2項研究比較了TA的不同技術,4項研究比較了TA與PN與RN。在這篇系統綜述中,TA治療T1期腎腫塊在併發症和不良事件方面是安全的,但其與PN相比的長期腫瘤療效仍不清楚。不確定性的主要原因與可用數據的性質有關;大多數研究是缺乏匹配對照的回顧性觀察性研究,或隨訪期短的單一隊列研究。許多研究描述得很差,缺乏一個明確的對照。方法上也存在很大的異質性。另一個主要限制是缺乏明確界定的預后評定指標。即使報告了明確的終點,如OS,數據也因為研究的隨訪時間和類型不同而很難解釋。工作組還根據AMSTAR 2工具對已發表顯示出極低或較低評級的系統性評論進行了評估。

在一些單中心非比較性研究中,腫瘤消融已被證明與良好的長期生存率相關。由於缺乏對照,這種獲益存在很大的不確定性。與PN相比,這種獲益是由於TA的治療效果還是腫瘤的自然史,尚不清楚。此外,來自比較研究的數據表明,TA可能與不良預后相關,主要體現在局部複發和轉移進展以及癌症特異性死亡率。然而,TA和AS之間的5年癌症特異性死亡率似乎沒有臨床顯著差異。

專家組的結論是,目前的數據不足以得出關於TA相對於PN臨床療效的結論。考慮到這些不確定因素,在僅有低質量證據的情況下,TA只能推薦給體弱和/或存在共病的小腎腫塊患者。

7.1.4.4.5立體定向消融放XX治療

立體定向消融放XX治療(SABR)已成為治療局限性cT1a和cT1b腫瘤的一種治療方法。患者通常接受單次26 Gy,三次14 Gy或五次6 Gy。在系統回顧或非比較性單中心研究中,局部控制率為97.2%,eGFR的平均變化為7.7ml/min/1.73m2。3級或4級中毒發生率為1.5%。然而,在SABR術后的活組織檢查中經常可以看到有活性的腫瘤細胞,其臨床意義尚不清楚。儘管SABR的早期結果令人驚喜的,但還需要更多來自隨機試驗的證據。

7.1.4.4.6其他消融技術

一些研究表明了微波消融、高強度聚焦超聲消融、非熱不可逆電穿孔等消融技術的可行性。然而,這些技術仍然被認為是在試驗階段。這些技術中證據最充分的是經皮微波消融。在一項對185名患者進行中位隨訪40個月的研究中,5年局部進展率為3.2%,而4.3%的患者發生遠處轉移。對cT1b腫瘤的預后也是滿意的。總的來說,目前關於cT1a腎腫瘤冷凍消融、XX頻消融和微波消融的數據表明,在併發症、腫瘤預后和腎功能預後方面,短期內效果是相似的。

7.1.4.4.7手術替代治療方法的證據概述和建議

證據概述

LE

大多數基於人群的分析顯示,與非手術治療相比,手術治療患者的癌症特異性死亡率顯著降低。

3

在主動監測隊列中,大多數情況下腎小腫塊的生長速度很慢,進展為轉移性疾病的可能很低(1-2%)。

3

低質量的研究表明,XX頻消融u0026gt;3cm腫瘤和冷凍消融u0026gt;4cm腫瘤后,疾病複發率較高。

3

低質量的研究表明腫瘤消融治療的局部複發率高於PN,但數據的質量不無法得出明確的結論。

3

建議

強度等級

對小體積腎佔位的老年患者或患有合併症的患者進行主動監測或腫瘤消融

在腫瘤消融前進行經皮腎腫塊活檢。

當選擇腫瘤消融或主動監測時,從腫瘤預后和併發症方面與患者討論方案的危害/益處。

對於u0026gt;3cm的腫瘤,不要常規進行熱消融,對於u0026gt;4cm的腫瘤,不要常規進行冷凍消融。

作者:陳金波、張春雨、羅聰、全超(中南大學湘雅醫院)

聲明:本內容僅供醫學藥學專業人士閱讀,不構成實際治療建議。

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