有健康網 有健康知識 常見疾病 其它 查看内容

RAUS專欄|后腹腔鏡手術體位及Trocar策略01

来源:www.uuuwell.com  2021-6-11 18:45

   

腹腔手術體位及Trocar策略01從入路看,后腹腔鏡手術有三種。國內目前應用最廣泛的經典三孔法為側入路,而腹膜外途徑的腹腔鏡下腹膜后淋巴結清掃屬於前入路(圖1-2);后入路則是指將側入路的Trocar向背側推至骶棘肌(圖3-4)。這個差別反應的其實是世界各地后腹腔鏡手術發展,以及對該操作體系下解剖和手術操作的認知處理策略的變化。仔細研究其歷程、解剖和外科邏輯,對於手術的認識也大有裨益。有位老師曾經說過,了解一個手術的發展歷史,非常有助於理解這個手術。

圖1一種仰卧位的前入路Trocar布局

圖2 前入路的后腹腔操作空間

圖3 后入路Trocar布局及主要解剖標誌

圖4 后入路Trocar路徑示意圖

后入路是后腹腔鏡手術發展早期的一個策略,主要運用腎上腺腫瘤切除術,而早期採用該入路歐美的術者多不是泌尿外科醫師,而是腫瘤外科或內分泌外科醫師,所以這種策略和其專業背景可能也有關係。從文獻上看,近5年內似乎只有韓國的作者仍在選擇。

前入路似乎主要是亞洲的術者採用,完全是在腹膜外途徑的腹膜后淋巴結清掃術中採用。這主要是基於減少對腹腔臟器干擾和損傷思路,而後腹腔淋巴漏也相對好處理。開放手術的前入路其實早已有之(圖5),轉為腔鏡下操作需要將幾乎整個腹膜囊袋完整遊離、並向中線側牽拉。這涉及腹膜囊袋的外形及其與其毗鄰層面之間的組織學特點,是相當有挑戰的操作。

圖5 開放腹膜外途徑的腹膜后淋巴結清掃術

應該說明這些入路之間的界限並非涇渭分明。從2000年代的Inderbir Gill教授、Claude Abbou教授, 到現在Taille A教授,歐美的一些術者在側入路中,仍然會選擇后入路的Trocar置入位置和策略。而前入路將后腹腔空間擴的更大,其思路在整個后腹腔手術中都可以應用,包括機器人手術。

側入路是經腰開放手術思路的自然發展。從解剖角度,一則腹膜反折線約在側入路的中心位置,向腹側牽拉雖有講究,但並不複雜,牽拉的程度也能夠滿足該類手術的需求。二則肋弓雖然覆蓋和保護腎上腺和大部分腎臟等手術目標,但腔鏡手術的「鎖孔」特性,使其操作可以不受肋弓影響。經過這麼多年的努力,后腹腔鏡術中各步驟的暴露策略和操作策略也逐漸都得到滿足、優化,並且可以完善的處理各種複雜病例,從而使以該入路為起點的手術方案成為一個完整的技術體系。當然在這當中,中國人可以很自豪!

側入路採用側卧位,前入路可選仰卧位或側卧位,后入路主要採用折刀俯卧位(圖6)。側入路的體位和經典側卧位細節略有不同。技術上,首先是腰橋不用頂的太高,到患側腰部接近平直即可,理由本專欄前章節已有說明。

圖6 后入路折刀俯卧位

具體來說,首先患者背側靠床沿,貼近術者,利於操作,這和開放手術不同。可以是患者整個背部都靠近,也可以僅僅是臀部靠近,而頭部置於床的另外一側,也就是一般說的「北大體位」。北大體位有四個要點:臀部靠術者側床沿;頭部靠對側床沿;身體垂直於床面;腰橋頂臍部。最終,軀幹與床縱軸呈一約30度角。此處向張騫教授致謝!

這樣調整的好處來自人體工學。傳統體位下的操作模式和站位,術者和一助手都易疲勞(圖9),北大醫院的老師常將其比喻為推自行車,兩臂容易疲勞,而改良體位好比騎自行車(圖10)[1]。當然適應這種疲勞也是學習曲線的一部分。

圖9 傳統體位下術者及助手都容易疲勞(來自北大醫院網站)

圖10 北大體位的降低疲勞,而不影響術中操作(來自北大醫院網站)

體操作中,先導尿,然後直接將尿袋掛于計劃體位腹側、最尾端的掛桿上(圖11),這樣既不干擾擺體位,折床后掛桿自然上翹,尿袋不會下滑。且處於術者及助手的對側,便於術中護士對尿袋尿管的操作。

圖11 掛尿袋

擺體位一定要有麻醉醫師協助。術中任何對體位的變動,都需要有麻醉醫師配合,這是一個基本原則。在胸部和髖部需進行固定,以維持體位。可以使用側擋加布帶,也可用寬的布膠布。胸部的膠布或布帶需鬆緊適度,避免影響呼吸。使用膠布時,需注意保護皮膚,特別在兒童。可在膠布下加貼透明膜保護皮膚,或者使用紗布襯墊。另外需注意患側下腹部需盡量留空,利於術中需要時加第四Trocar,以及其器械的擺動。提醒麻醉醫師心電監測電極不要貼在兩膠帶之間區域,這屬於消毒的範圍。

當使用布帶固定時,必須將布帶固定在手術床本體的固定桿上,而不允許固定於附屬裝置上,因為附屬裝置可能脫落!而固定方法有規範,具體方法下圖示(圖15-16)。

圖15 布帶固定法

圖16 布帶固定法

頭架固定於上臂旁開10cm、高5cm處,與之平行,目的是術中可在這個空間里臨時放置一些器械(圖17-18)。

圖17 頭架擺放位置

圖18 術中用於放置器械

推薦彈力襪,以預防下肢靜脈血栓(DVT),對於預防DVT,AUA已有具體推薦[2]。

圖19 AUA關於血栓形成的危險度分層

圖20 AUA預防血栓形成的具體建議

另外,體位擺好后,北大醫院的老師會在下肢加蓋被子,以進行保暖(圖21)。其生理學邏輯是麻醉后,人的體溫調節能力下降,而手術室通常空調比較涼。其它如下肢擺放、腋墊等襯墊、消毒鋪單、做器械袋等如常。

圖21 下肢的保暖(攝於北大醫院手術室)

側卧位對患者回心血量有影響,有的參考書上會強調擺體位和手術之間需做好銜接,不要耽擱,降低這方面的影響。另外,由於體位之於暴露的重要性,建議術者仔細檢視或親自動手

術者及一助、二助均站立於患者背側,一助在尾側,二助在頭側。為避免術者體位操作中的干擾,一助和術者可以通過腳踏來調整站位,在高度上適當錯開。而這個高低位置是先調整術者的高度,以術者兩臂最輕鬆,也無需彎腰為度,再調整一助的佔位。

參考文獻:

1.譚書韜,王宇,徐奔,張騫,金傑;改良后腹腔鏡手術體位及套管位置有效性探討. [J]現代泌尿外科雜誌.2013,18(5),511-512.

2.Forrest JB, Clemens JQ, Finamore P, Leveillee R, Lippert M, Pisters L, Touijer K, Whitmore K; American Urological Association. AUA Best Practice Statement for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing urologic surgery. J Urol. 2009 Mar;181(3):1170-7.

聲明:本內容僅代表嘉賓觀點,本內容僅供醫學藥學專業人士閱讀,不構成實際治療建議。

作者:程慶(海口市人民醫院)

#健康科普排位賽