治療灰指甲醫院竟然做化驗?
一、 初識患者
小劉幾個前發現自己的腳趾甲表面變得不光滑,漸漸地還出現了很多白斑,最初他沒有在意,後來他發現出現這些白斑不僅沒有消退,而且在不斷擴張,損害的面積越來越大並且受損的趾甲也越來越多,趾甲邊緣慢慢變脆。他感到很不安,覺得自己得了灰指甲,於是前來醫院就診。接診后我仔細看檢查了小劉的趾甲,可以看到多個趾甲受損,患甲甲板渾濁,顏色呈現灰白,呈現蟲蝕狀,甲脆性增加,用鑷子夾取容易脆裂。
我將患甲用刀片刮下一部分碎屑送去檢驗科進行真菌鏡檢以及真菌培養。過了一會兒小劉拿著化驗單和收費單來到診室,用有些不滿的語氣說:「不就是一個小小的灰指甲嘛,怎麼要做那麼多檢查,結果什麼都沒查出來,還有一個培養檢查,要等兩周,真是浪費患者的時間和金錢!」我接過小劉的化驗單看到真菌鏡檢的單子上寫著:未見可疑真菌。此時我心中有數了。於是安撫道:先別急,甲真菌病的診斷基本是沒有問題的,所有這些檢查也都是必要的。
那麼看似簡單的灰指甲,真的需要做一大堆檢查嗎?而檢查結果還要等那麼長時間有必要嗎?醫生的做法是不是折騰病人或者過度診療呢?
要解釋這幾個疑問我需要為大家科普一下以下幾個內容:
什麼是甲真菌病?甲真菌病又稱甲癬,俗稱灰指甲,是一種發生在人指(趾)甲的一種傳染性疾病。它是由真菌感染引起的。傳染途徑一般為直接接觸傳染,好發人群一般為糖尿病患者,局部血液循環不良、系統性疾病導致免疫受損、甲外傷或其他甲病患者等,居住環境過於潮濕溫暖、個人生活衛生不佳也可誘發
什麼是真菌鏡檢?在可疑真菌感染病灶取皮屑、甲屑、病發等標本,經過處理將標本置普通光學顯微鏡下檢查。顯微鏡下可見真菌菌絲和孢子菌可判斷為陽性。
什麼是真菌培養?從臨床標本中培養真菌,培養需要在一定溫度下培養2~4周。一般若無真菌生長可報陰性;若發現培養出真菌,可報陽性。之後還可以進行真菌的種類鑒定。
圖片用於向大家科普展示真菌鏡檢顯微鏡下真菌菌絲形態以及真菌培養培養皿中真菌菌落形態,並非本患者檢驗圖片
由於在標本收集以及製備過程中可能會出現真菌漏掉的情況,因此真菌鏡檢在臨床診斷中偶爾會出現「假陰性」情況,如果臨床癥狀又高度懷疑真菌感染,那麼真菌培養就可以再一定程度上彌補直接鏡檢的不足,提高致病真菌的檢出率。因此真菌鏡檢與培養,不僅為甲真菌病的診斷提供最有力的證據,還是治療選擇用藥的參考依據。因此,該兩項檢查必不可少。
二、治療過程
經過我的講解之後,小劉明白了檢驗的意義,2周后真菌培養結果出來,醫院通知患者前來取報告,報告顯示真菌培養陽性。這樣就確診了疾病——甲真菌病,接下來就是制定治療方案了。
由於趾甲(指甲)自身緻密的結構可以阻礙外用藥的滲入,這就為甲真菌病的治療帶來了較大困難。因此本次治療選擇了口服藥為主,外用藥為輔的治療思路。用藥前詳細詢問小劉的疾病史、藥物過敏史以及是否有備孕的需求等情況,完善了血常規、肝腎功能檢查。
採用伊曲康唑膠囊衝擊治療,連續口服1周、停葯3周為一療程,連續3療程。藥品隨餐口服。由於用藥過程中可能會有肝損害的幾率,因此用藥后需要每月監測血常規、肝腎功能
甲的生長是從根部開始長至前端,且手指甲與足趾甲生長的速度是不同的,手指甲的平均生長速度約為每月3.5毫米。用藥后不能夠將已經被腐蝕掉的趾甲「煥然一新起死復生」而是讓新長出來的甲有足夠的抗真菌葯抵禦、抑制真菌,然後新甲全面將舊甲頂掉。結合甲的生長速度,可以看出,手指甲用藥后完全好大概需要3個月以上,腳趾甲則需要9個月左右乃至更久一些。向小劉講清楚用藥治療的特點后安撫小劉對治療要有耐心。
三、患者治療中的注意事項
1、需要小劉了解到內服藥物治療甲癬的優點是有效、方便。但其缺點是有一定的不良反應發生率。主要是肝功能損害,因此需要在服藥前以及服藥過程中查肝功能。由於服藥時間長,且並非連續用藥,治療有間隔期,因此患者容易忘記服藥而中斷治療。若服藥過程中出現厭食、噁心、嘔吐、疲勞、腹痛或血尿等癥狀需要立即停葯,並且到醫院隨訪。
2、不能急於求成。伊曲康唑口服后很好的後效應,停葯后3~9個月血液中仍然可以測出有效濃度的藥物。結合趾甲生長的特點,小劉不可因為用藥初期沒有明顯的患甲變化而過早停葯。
四、治療效果
患者用藥后按時到醫院複查血常規、肝功能以及腎功能,均未發現藥物損害;6個月網路門診隨訪未見加重;9個月網路門診隨訪雙足趾甲呈現正常光澤,未見明顯灰白狀斑片;目前仍在隨訪中。
五、患者日常生活中的注意事項
2、小劉的擦腳巾、浴巾不與他人混用,定期消毒日曬;襪子不與他人混洗,不與其它衣服混洗,不使用洗衣洗襪子
3、不去修腳、修甲店,以免傳染他人
六、醫生感悟
甲真菌病,又稱甲癬,俗稱灰指甲,是很常見的甲病變,很多患者都認識它,本病歷中的小劉所用的治療方法是目前治療甲癬很常見的、常規的治療方式,並沒有什麼新意和創新點。在此我主要是想著重為大家解釋在最初接診小劉時遇到的情況——為什麼做化驗。因為有很多朋友在自我診斷得了「灰指甲」的時候,認為這種「小毛病」醫生卻「大動干戈」做化驗,是不是「過度診療」?是不是「鑽進錢眼裡」?
因此有必要向大家科普一下,發生在指甲/趾甲上的顏色變化、形狀變化、質地變化的疾病並不是只有甲癬,還有其它疾病,比如如下幾種:
銀屑病甲損害:甲面不規則的點狀凹陷,甲遠端剝離
白甲:這三張分別為甲真菌的近端型、遠端型以及白甲。從外觀上看,十分接近
白甲:這三張分別為甲真菌的近端型、遠端型以及白甲。從外觀上看,十分接近
圖3
圖4
甲營養不良:上邊的圖3甲真菌病淺表型與下邊圖4的甲營養不良,也很難區分
左圖甲癬,右邊的甲濕疹
甲濕疹:左圖甲癬,右邊的甲濕疹臨床表現和甲癬類似,但常波及多個甲,且對稱分佈,往往伴有其他部位的皮膚濕疹。
左圖甲癬,右側的扁平苔蘚甲損害
扁平苔蘚甲損害:左圖甲癬,右側的扁平苔蘚甲損害與甲真菌病初期難以分辨
圖6
圖7
圖8
甲母質瘤:上圖圖6甲癬,中間圖7以及下圖圖8的2張圖示為甲母質瘤,從肉眼上幾乎一模一樣。
除了上述一些常見的甲損害之外還有許多與甲癬相近、相似的疾病。如果僅僅從甲外觀上就診斷,很容易犯經驗主義錯誤。由於甲真菌病治療療程長、口服藥治療可能有不良反應,一旦誤診就容易錯過最佳治療時機,乃至引起不好的後果。
上述這些和甲真菌病相似的疾病基本上都可以通過真菌鏡檢、真菌培養鑒別,有時候採用上述檢測方法也難以區分的時候還需要借助甲病理等其它輔助檢查來區分。
因此對於灰指甲,做化驗,並不是多此一舉,而是非常必要。
(文中用於疾病鑒別的甲疾病圖片取自李若瑜教授講座,在此衷心感謝李教授的分享!)
注:普通大眾不具備紮實的醫學基礎,當出現癥狀或不適感時應儘早到醫院就診,不可以將他人的病例與自己的癥狀相對應,容易出現「按圖索驥」導致誤判的情況。科普的目的是為了提高大眾對疾病的認識,並不是鼓勵大家自診。#非常病例