健側C7神經根移位手術在治療腦卒中、腦癱後上肢痙攣性偏癱中應用
背景
1986年，華山醫院手外科顧玉東院士首次提出健側C7神經根移位治療一側臂叢神經癱瘓獲得良好療效。
之後，此技術的安全性和有效性得到了多項研究證實，並被廣泛應用於腦癱、腦卒中後上肢痙攣性偏癱等的治療。
顧玉東院士
最初的移植通路相對較長，無法實現健側C7與對側神經的直接吻合，需要移植一部分腓腸神經行中間橋接。為了縮短神經移植時間，提高手術成功率，此技術不斷改進。
通路改進過程
2002年，McGuiness等人提出咽后間隙和椎體前筋膜通路。
2008年，華山醫院手外科徐雷教授等人提出切斷雙側前斜角肌的椎體前通路。
2011年，華山醫院手外科徐文東教授等人首次通過頸長肌椎體前通路對1例腦癱患兒進行了健側C7神經根與患側C7神經根的橋接。經過2年的隨訪，手術效果顯著。
徐文東教授
2015年，徐文東教授等人對6例成人偏癱患者行該術式獲得了較好的臨床療效，進一步的驗證了該術式的可行性，且實現了神經的直接吻合(無需移植)，手術創傷小，同時減少了手術時間、術后恢復時間及神經再生時間。
1：徐文東教授等人改良的椎前入路；2：傳統的皮下通道；3：McGuiness等人設計的椎前入路；4：徐雷教授等人設計的椎前入路；5：王樹鋒教授等人設計的椎前入路；6：頸動脈鞘；7：前斜角肌；8：頸長肌；9：椎動靜脈。
手術基礎
該手術是建立在切取健側C7神經根時不出現肢體功能喪失的研究基礎上。切取C7神經根后，鄰近神經根的代償作用得以保障其支配肌的運動功能。
既往研究表明，C7支配肌群有助於肩、肘、腕和手的運動。然而，C7神經對上肢整體功能及不同肌群的具體作用尚待深入探索。徐文東教授等結合屍體解剖和臨床試驗，發現C7神經纖維在胸外側神經、胸背神經和橈神經三頭肌支內穩定存在。
手術原理
暴露雙側臂叢神經，將患側的C7神經根于椎間孔處切斷，健側C7神經根在遠端切斷，並在椎體前方建立通路將健側C7神經根斷端送到患側。採用神經外膜顯微縫合技術，將兩個斷端直接對接吻合。
經過健側C7神經移位術后，更換了患肢已經破壞的大腦控制皮層。結合康復，使癱瘓的肢體獲得再次恢復的可能。
有學者通過對術後患者行經顱磁刺激和fMRI，認為患肢與同側大腦半球之間建立了連接，這提示成年人大腦仍具有可塑性，而且人的大腦具有一側半球同時控制雙側肢體的潛能。
適應症
中樞神經損傷(CNI)后單側痙攣性上肢癱， 且平台期后康復≥3個月無明顯進展。
禁忌症
手術步驟
1、健側C7神經的準備
沿兩側胸鎖乳突肌內側緣作6cm長的縱向切口，然後在健側鎖骨上方2cm處橫向延長形成「L」形切口。
逐層暴露過程中遇到的組織結構。
A:胸鎖乳突肌(兩條虛線之間);B:肩胛舌骨肌(白色三角)和脂肪墊(白色星號);C:膈神經(黃色三角)頸橫動脈(白色三角)和臂叢(黑色三角);D:頸橫動脈(紅色三角)。
UT：上干；MT：中干；LT：下干；A：椎動脈；V：伴行靜脈
A：拉開前斜角肌，分離和識別臂叢結構，盡可能遠的分離C7神經直到分為前後支，臂叢的部分神經(UT、MT、LT)，用不同顏色標記
D: 用組織剪刀盡可能遠地剪斷C7神經，但避免損傷臂叢其他神經的功能
E：為獲得最大神經長度，應繼續將C7神經向椎間孔方向分離，注意保護C7神經周圍的椎動脈和伴行靜脈
F：測量可活動部分C7神經長度，一般認為大於6.3cm即可實現與對側神經直接吻合
2、患側的C7神經的準備
A：同患側逐層暴露到肩胛舌骨肌(白色三角)和脂肪墊
B：顯露C7神經根，上下探查分別找到C6和C8神經根以進一步確認，並用綠色標記
C：在C7神經切斷處近端用利多卡因阻滯
D：在靠近椎間孔處切斷C7神經
3、建立椎前通路
B：食指放在鉗子尖端
C: 手指撤回的同時鉗子前進，將鉗子安全地引導到對側
D：鉗頭夾住直徑約5毫米塑料管，向患側拔出
E：通過已經穿過的塑料管引導其他塑料管
F：椎前通路示意圖，白色三角：鉗子尖端。（1：頸長肌；2：椎動脈；3：甲狀腺；4：氣管；5：食道；6：胸鎖乳突肌；7：頸動脈鞘。）
4、吻合患側與健側C7神經根
A和B：拉開健側切口，將C7神經套入準備好的塑料管中
C和D：通過之前準備好的椎前通道內的塑料管引導健側C7神經至患側
E：顯微鏡下無張力吻合神經
F：不同神經長度下的神經吻合位置不同（紅色星號代表吻合位置）
5、關閉切口
術后護理
頸托將頭部固定在中立位4周。
手術療效
徐文東教授等的一項臨床研究中（發表于NEJM），把36名一側上肢癱瘓5年以上的患者隨機分為人數相等的2組：一組患者進行健側頸神經移位術加康復治療，另一組患者進行單純康復治療。定期隨訪，詳細記錄實驗結果，比較兩組患者的預后，分析患肢與同側大腦半球之間連接的建立，觀察術後患者腦功能的變化。
通過外周神經刺激和經顱磁刺激評估手術前後周圍和中樞的連接情況,記錄健側和患側的橈側腕伸肌信號。
術前對正常大腦半球的經顱磁刺激，健側上肢能產生回應（刺激點A），患側無反應（刺激點D）；術后第12個月經顱磁刺激正常大腦半球（刺激點E），健側的反應同術前，患側明顯的動作誘發電位（刺激點H）。
上述結果表明：C7頸神經根移位術后，癱瘓上肢和正常大腦半球之間產生了生理連接。
通過BOLD-fMRI顯示術前術後腦功能變化。
圖A：主動背伸患側手腕時大腦激活情況。（術前僅觀察到損傷大腦半球的激活，術后8個月開始，損傷大腦和正常大腦均可觀察到激活態） 圖B：主動背伸健側手腕時大腦的激活情況。（術前可觀察到正常大腦的激活狀態，在12個月的隨訪中並未見明顯變化）
對患者12個月的隨訪並通過嚴格的臨床對照試驗和定量分析，所有患者術后1年時顯著提高了患肢功能，並降低了痙攣程度。同時，正常大腦半球和癱瘓手之間發生了生理連接，腦功能發生了變化。在隨訪期內，兩組患者健側上肢的肌力、觸覺閾值和兩點辨別覺都未發生顯著改變，提示該治療方法無明顯不良反應。
徐文東教授的另一項研究結合屍體解剖和臨床試驗，深入研究健側C7神經根移位術對完全癱瘓的肢體肌群功能的改善程度（發表于J Neurosurg Spine）。
結果：經過術后平均30.8±5.3個月的隨訪，納入的6例患者中，5例肩關節內收和肘關節伸直肌力恢復至3級或3級以上， 6例患者伸腕伸指活動部分恢復，但肌力較差。
結論：健側C7神經根移位重建患側肢體功能安全有效，尤以肩內收和伸肘功能恢復效果較好，但伸腕伸指功能恢復欠佳。
常見併發症為健側手指麻木或疼痛、肩部疼痛、伸肘和伸腕力量下降，吞咽時異物感，但大部分麻木、疼痛和肌力減弱在術后3~6個月內恢復。
少見併發症包括術后發熱、傷口血腫、乳糜漏和呼吸困難，但精細的手術操作可避免發生。
展望
臨床上對健側 C7 神經根移位治療疾病譜的不斷拓展以及最新研究表明，一側大腦可支配雙側肢體的腦重塑，進一步促進了健側 C7 神經根移位手術完善、創新和拓展。安全、有效、移位通路最短、可普及的健側 C7 神經根移位通路方案一直備受關注，並在繼續不斷探索。
隨著科技發展和醫學進步，需進一步研究健側 C7 神經根移位后的腦功能重塑機制，以及根據疾病種類和個體差異制定個體化、安全、有效的移位通路，更有利於患者康復。
參考文獻
1.Wen-Dong Xu,……Surgical Technique of Xu』s CC7 Procedure「Contralateral C7 to C7 Cross Nerve Transfer Through a Trans Longus Colli, Prespinal Route for Treating Spastic Arm」，Operative Neurosurgery，2020.
2.Guo-Bao Wang，Wen-Dong Xu……Contralateral C7 to C7 nerve root transfer in reconstruction for treatment of total brachial plexus palsy:anatomical basis and preliminary clinical results，J Neurosurg Spine August 3, 2018.
3.Mou-Xiong Zheng， Wen-Dong Xu……Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis，NEJM，2018.