SCCM2022丨抗生素降階梯療法（ADE）的研究進展
重症監護室的大多數患者需要接受廣譜抗生素治療，但會增加患者發生不良事件和耐葯進展的風險。因此，臨床指南建議在獲得培養結果后應使用抗生素降階梯療法（ADE），但目前臨床上仍缺乏ADE的意識和習慣。本文介紹2022年SCCM大會上的三項ADE研究進展。
對臨床培養陰性的ICU患者進行抗生素降階梯治療Roper S等人報告的一項單中心回顧性研究，評估ICU收治且臨床培養為陰性患者的抗生素降階梯治療率，並評估ADE相關的臨床結局。主要終點是關鍵抗生素（pivotal antibiotics）降階梯率。
該研究回顧2017年6月到2019年8月的173名ICU收治且臨床培養為陰性的患者，發熱性中性粒細胞減少、囊性纖維化和長期預防的患者被排除在外。結果顯示只有38名（22%）患者在72小時內進行了關鍵抗生素（pivotal antibiotics）降階梯，有82名（47.4%）患者在72小時內進行了伴隨抗生素用藥（companion antibiotic）降階梯。
接受降階梯治療的患者抗生素治療持續時間（P=0.033）、住院時間（P＜0.001）有顯著縮短，急性腎損傷（AKI）發生率（P=0.037）顯著降低，而死亡率或耐葯進展方面沒有顯著差異。
研究結論：該研究表明對臨床培養陰性的ICU患者進行降階梯治療是可行的，且不會使患者預后惡化，但仍需進一步研究其對培養陰性患者耐藥性發展和其他不良事件的影響。
β-內酰胺類單葯治療含MSSA多重感染患者的療效對於有一種致病菌為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）的多重微生物感染患者，很少有文獻評估其降階梯療法，比如接受單獨β-內酰胺類藥物治療。本研究旨在確定MSSA菌血症或肺炎的多重微生物感染患者，接受頭孢吡肟（FEP）、哌拉西林-他唑巴坦（TZP）或美羅培南（MEM）單葯治療的療效。
這是一項回顧性觀察研究，2016年8月至2019年8月共納入45例患者，包括FEP、TZP、MEM三個治療組，各組之間的基線特徵匹配。在主要結局（治療成功率）方面，FEP、TZP、MEM的治療成功率分別為50%、70%、50%，無顯著差異（P=0.65）。
其他次要結局也沒有觀察到顯著差異，包括質量持續時間（P=0.11）、住院死亡率（P=0.10）、住院時長（P=0.75）、ICU住院時長（P=0.53）、30天再住院率（P=0.07）以及醫院獲得性艱難梭菌感染（P=0.34）。
研究結論：對於含MSSA的多重感染患者，頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦或美羅培南單葯治療的成功率沒有顯著差異。由於缺乏這種獨特的多種微生物感染的證據，以及基於該研究觀察到的結果，值得進行更大規模的隨機研究。
非支氣管鏡支氣管肺泡灌洗培養的抗生素降階梯經驗非支氣管鏡支氣管肺泡灌洗（NBBL）提供了一種比氣管內抽吸物污染少的肺泡腔培養工具。克利夫蘭診所的研究人員報告了一項研究，採用NBBL培養從而減少ICU的抗生素使用。
研究入組患者為機械通氣、臨床懷疑有肺炎MICU患者。使用Ballard Mini BAL取樣導管同時進行NBBL和氣管內抽吸。如果血液瓊脂培養基上有除呼吸道菌群以外的細菌生長，則認為培養物呈陽性。對於定量培養，陽性培養的閾值為至少104個菌落形成單位。顯微鏡檢查殘餘支氣管肺泡液。
入組的20名患者，平均APACHE III評分為87.7分。8名患者（40%）的氣管內抽吸物呈陽性，只有5名患者（25%）的NBBL定量培養呈陽性。根據NBBL培養結果，8名患者（40%） 改變了抗生素治療，其中5名患者（25%）在72小時內停止了抗生素治療。沒有任何患者出現安全問題或併發症。通過顯微鏡分析，研究人員在支氣管肺泡腔中發現了具有免疫細胞特徵的巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞。
研究結論：NBBL是一種安全有效的獲取危重患者支氣管肺泡樣本的方法。該研究還表明NBBL可以幫助定製抗生素治療，作為ICU抗生素管理多模式策略的一部分。除了NBBL的臨床價值以外，下呼吸道樣本也是研究肺部感染相關肺損傷免疫機制的重要來源。
▌參考文獻：
[1]Roper Spencer, et al.ANTIBIOTIC DE-ESCALATION IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH NEGATIVE CLINICAL CULTURES.SCCM 2022; abstract 694.
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[3]Orsini Erica, et al.ONE CENTER』S SUCCESSFUL EXPERIENCE WITH ANTIBIOTIC DE-ESCALATION BASED ON ALVEOLAR CULTURES.SCCM 2022; abstract 1204.