陳凡—非體外循環下冠狀動脈搭橋術在高危老年冠心病患者中的應用
馮 剛1‚劉勝中1‚叢 偉1‚甘崇志1‚陳 凡1‚曾富春1‚陳良萬2
（1∙四川省醫學科學院·四川省人民醫院心胸外科‚四川 成都 61072；2∙福建醫科大學附屬協和醫院心臟外科‚福建 福州 35001）
【摘要 】 目的 總結非體外循環下冠狀動脈搭橋術 （ＯＰＣＡＢＧ）在高危老年冠心病患者中的應用經驗。方法 205年 1月至 209年 12月對 23例高危老年冠心病患者行 ＯＰＣＡＢＧ治療。手術在常溫全麻下進行‚採用前胸正中切口顯露心臟。2例直接採用大隱靜脈 （ＳＶ）行 ＳＶ―左前降支 （ＬＡＤ）搭橋；9例取乳內動脈 （ＩＭＡ）和 ＳＶ‚行 ＩＭＡ― ＬＡＤ、升主動脈― ＳＶ序貫搭橋；12例取 ＩＭＡ和 ＳＶ‚行 ＩＭＡ― ＬＡＤ、升主動脈― ＩＭＡ搭橋。結果 全組手術均順利完成‚無轉體外循環完成手術者；總共搭橋 74條‚平均每例搭橋 3∙1條；早期死亡 1例‚出現呼吸衰竭 1例‚急性左心衰 1例‚術后出血二次開胸手術 2例‚胸骨感染 1例；術后心絞痛完全緩解 20例‚明顯緩解 2例。結論 高危老年患者行 ＯＰＣＡＢＧ是一種安全、有效的方法‚特別對一些不能耐受體外循環的患者是一種可行的方法。
【關鍵詞 】 非體外循環；冠狀動脈搭橋術；冠心病；高危患者；老年
【中圖分類號 】Ｒ543∙3；Ｒ654∙1 【文獻標識碼 】Ａ 【文章編號 】1672-6170（2010）05-045-03
隨著非體外循環下冠脈搭橋術 （ｏｆ-ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓ ｇｒａｆｔｉｎｇ‚ＯＰＣＡＢＧ）的普遍開展及其技術的日臻成熟‚很大程度上避免或減少了心臟缺血／再灌注 損傷和體外循環損傷‚成為現代微創冠脈外科的代表術 式。由於 ＯＰＣＡＢＧ最大限度地消除了對人體造成的病理生理紊亂‚因此被越來越多應用於老年高危冠心病患者。現對我院 205年 1月至 209年 12月 23例高危老年患者 ＯＰＣＡＢＧ的資料進行分析‚並總結其應用經驗‚報道如下。
1 資料與方法
1∙1 一般資料 全組 23例患者‚男 19例‚女 4例；年齡均大於 65歲 （65～86歲 ）‚其中≥70歲者 12例。急性心肌梗死後不足 1月者 2例‚陳舊性心肌梗死 8例‚不穩定型心絞痛 13例。術前冠狀動脈造影顯示單支病變 4例‚雙支病變 1 例‚3支及以上病變 8例‚左主幹病變 12例。心臟彩超提示XX血分數 （ＥＦ）≤30％者 4例、31％ ～45％者 15例、＞45％者 4例；合併二尖瓣關閉不全者 2例‚合併高血壓病 15例‚合併糖尿病 6例‚腎功能不全 3例‚慢性支氣管阻塞性肺疾病 5例‚腦梗死 2例。
1∙2 病例納入標準 除年齡均≥65歲外‚必須符合以下標準一項或一項以上：①ＥＦ≤30％；②合併左主幹病變者；③長期患有糖尿病者；④有慢性通氣阻塞性疾病‚呼吸功能明顯受損者；⑤近期或過去有充血性心衰；⑥有腎功能不全‚Ｃｒ≥150μｍｌ／Ｌ者。
1∙3 術前、術中準備 由於各臟器功能儲備的降低和存在更多的合併症‚高危老年冠心病患者術后容易發生 低心排、呼吸功能不全、腎功能不全以及腦中風等併發 症‚尤其是大心臟、ＥＦ低下、多支冠脈病變以及無側支保護的主幹病變等高危老年搭橋患者手術危險更大‚應做好充分的術前和術中準備‚以便降低手術風險‚提高療效。術前除積極控制心絞痛、心率和心衰外‚還應適當鎮靜‚改善睡眠‚降低心肌氧耗‚保持大便通暢‚ 避免各種心絞痛誘因；積極控制血壓、血糖‚改善呼吸功能和腎臟功能‚治療各種合併症；術前與麻醉醫師、ＩＣＵ醫師共同制定手術方案；持續靜脈泵入硝酸甘油類製劑入手術室‚避免轉運過程中發作心絞痛或者急性 心肌梗死。術中需做好中轉體外循環的準備‚部分患 者可術中XX Ｓｗａｎ-Ｇａｎｚ漂浮導管‚以便監測心臟功能和指導術後用葯。
1∙4 手術方法 全組 23例均採用靜吸複合麻醉‚手術在常溫全麻下進行‚採用前胸正中切口顯露心臟。急診手術 4例‚擇期手術 19例。其中 2例因乳內動脈（ＩＭＡ）有明顯鈣化而直接採用大隱靜脈 （ＳＶ）行 ＳＶ－左前降支 （ＬＡＤ）搭橋。21例開胸后取左側 ＩＭＡ‚同時製備 ＳＶ橋。在左下肺靜脈和下腔靜脈之間的心包上縫一心包深吊線以備調整顯露之用。採用心臟固定器輔助遠端吻合。遠端吻合順序通常為：先 ＩＭＡ與 ＬＡＤ吻合‚再依次對右冠狀動脈、后降支、對角支和鈍緣支旁路移植。在顯露后降支和鈍緣支時‚動作要輕柔並注意心電變化。在升主動脈側壁鉗下完成近端吻合。其中 9例取 ＩＭＡ和 ＳＶ‚行 ＩＭＡ－ＬＡＤ、升主動脈 －ＳＶ序貫搭橋； 12例取 ＩＭＡ和 ＳＶ‚行 ＩＭＡ－ＬＡＤ、升主動脈 －ＳＶ搭橋。
2 結果
全組手術均順利完成‚無轉體外循環完成手術者。總共搭橋 74條‚動脈橋 21條‚靜脈橋 53條‚其中 7例搭橋 1～2條‚16例搭橋 3～4條‚平均每例搭橋 3∙1條。術后呼吸機支持 2～192小時‚其中≤4小時者 8例‚ＩＣＵ逗留時間 1～10天‚其中 1例因出現急性左心衰並惡性心律失常死亡‚出現呼吸衰竭 1例‚術后出血2次開胸手術止血 2例‚胸骨感染 1例‚無圍術期心肌梗死、腦肌梗死和腎功能衰竭發生。2 例術后隨訪 2～38個月‚心絞痛完全緩解 20例‚明顯緩解 2例；心功能 Ⅰ級 15例‚Ⅱ級 7例。
3 討論
國內外近年來相關的回顧性研究證實‚ＯＰＣＡＢＧ是一種安全、有效、創傷小、併發症少和早中期效果良好的方法［1～6］。文獻報道高風險患者行 ＯＰＣＡＢＧ死亡率僅 7∙7％ ［5］‚高危患者使用 ＯＰＣＡＢＧ更為受益 ［1］。本組患者均有體外循環危險因素‚包括高齡‚合併慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、升主動脈鈣化‚既往有腦梗死及急性心肌梗塞XX史等。
對於高風險患者術前確定手術方案是非常關鍵的。ＥＦ值明顯低下、心臟擴大和多支血管病變患者‚對麻醉 及手術的耐受力很差‚如果採用體外循環‚手術風險大。使用 ＯＰＣＡＢＧ術式從理論上可以最大程度減少或避免體外循環損傷和缺血／再灌注損傷‚使得心肌氧需和氧 耗的平衡關係盡可能接近術前狀態‚對於冬眠心肌和頓 抑心肌的保護更加充分有效。在血管吻合完成後‚心肌 血運充分‚心臟功能改善會更加明顯。高齡合併慢性阻 塞性肺疾病、腎衰‚既往有腦梗死及急性心肌梗死的患 者‚術中出現循環功能不穩定的可能性較普通患者要 大‚因此術中必須備好升壓葯如苯腎上腺素、抗心律失 常葯如利多卡因‚同時備好體外循環裝置和人員；搬動 心臟顯露鈍緣支和后降支時可能出現血壓下降‚必要時 使用升壓葯或複位心臟。在沒有出現循環和心律不穩定情況下‚適合 ＯＰＣＡＢＧ的應盡可能採用非體外循環手術。本組無一例轉體外循環手術。對於二尖瓣輕、中度返流‚考慮由心肌缺血、XX肌功能失調所致者‚均可採用 ＯＰＣＡＢＧ。心肌梗死後常由於局部室壁運動不良造成二尖瓣返流‚大多可逐漸恢復 ［7］‚因此對於輕中度二尖瓣返流不需手術處理。本組 2例術前有二尖瓣輕、中度返流的患者‚術后彩超提示返流基本消失。
是否進行完全的再血管化是影響近遠期效果的重要因素。本組急診手術和擇期手術病例平均遠端吻合口分別為2∙3個和3∙4個。我們認為‚對於高危患者‚特別是血液動力學不平穩的患者‚不必進行完全的再血管化。本組 ＯＰＣＡＢＧ患者早期效果令人滿意‚術后心絞痛癥狀消失20例 （91∙0％ ）‚心功能較術前明顯改善。2例心絞痛明顯緩解‚考慮與再血管化不完全有關。
ＩＭＡ橋的遠期效果優於 ＳＶ‚但近期流量多不如 ＳＶ‚且有產生手術后動脈橋痙攣的可能 ［5‚6］‚因此對於高危患者‚特別是血液動力學不平穩、合併或不合併 ＩＭＡ橋鈣化的病例‚我們建議首選 ＳＶ橋而不必一味追求應用 ＩＭＡ橋。
設計合理的吻合順序是 ＯＰＣＡＢＧ的重要環節 ［7］。序貫吻合對角支、鈍緣支、左室后側支和后降支或右冠主幹遠端時‚可先吻合近心端‚這樣可以縮短心肌缺血時間‚避免累積性心肌缺血。
ＯＰＣＡＢＧ圍術期處理非常重要。術前需控制心絞痛、心率和心衰；長期使用血小板抑製劑者‚術前應停用 2周‚因緊急情況需手術者‚術后應根據凝血狀態‚考慮使用血小板。本組術后出血再開胸 8∙7％ （2／23）‚活動性出血 1例‚而另一例與長期使用血小板抑製劑且術前停用時間短有關。圍手術期特別注意血壓和血容量變化‚要求保證心肌的有效灌注。本組術后出現急性左心衰併發惡性心律失常死亡 1例‚呼吸功能不全呼吸機支持時間延長 1例‚因此妥善處理好這些併發症也是手術成功的關鍵。