血常規檢測在冠心病患者中的應用進展
文章來自~《醫學綜述》2020年第22期
作者：侯文廣，李嬌，魏麗萍
摘要：在日常臨床血液檢測工作中，血常規一直發揮著重要作用，尤其對感染性疾病、貧血及血液系統疾病等具有重要價值。近年來，人們發現血常規中的一些項目如紅細胞、白細胞及其各亞型(中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等)以及血小板等血細胞成分對冠心病的發生髮展、嚴重程度及臨床預后具有較強的預測價值，且與冠狀動脈支架置入術的臨床預后也具有明顯相關性。血常規指標檢測方便，結果可靠，有望作為預測冠心病嚴重程度及評估預后的臨床指標被廣泛應用。
關鍵詞：冠心病；血常規；紅細胞分佈寬度；平均血小板體積；炎症
冠心病是指冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起管腔血管狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。目前冠心病仍是臨床上最多見的心血管疾病，其發生率及病死率一直居高不下。據統計，2018年我國現有心血管病患者約2.9億，其中冠心病患者約1 100萬，2018年我國冠心病患者死亡率農村為118.74/10萬，城市為113.46/10萬[1]。動脈粥樣硬化是一種炎症性疾病，其發病與多種危險因素(如糖尿病、高膽固醇血症、吸煙)有關，最終引起冠狀動脈動脈血管內膜損傷和繼發的炎症反應，進而導致粥樣硬化斑塊形成。在炎症或應激等因素的參與下，冠狀動脈粥樣硬化斑塊變得不穩定，出現斑塊XX，進而導致血小板活化、聚集，激活凝血瀑布，血栓形成，引發急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)。炎症及其相關因子在冠心病的發生、發展過程中扮演重要角色，對於炎症因子的定性和定量監測可能為冠心病的預測、臨床風險評估提供新思路[2]。
目前，血清肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶仍是診斷冠心病最常用的指標，在冠心病尤其是ACS的早期診斷、臨床療效監測以及預后評估中發揮著重要作用。依據冠心病的發病機制，目前已有多種類型的血清生化標誌物被證實有望成為冠心病新的預測指標，如脂蛋白相關磷脂酶A2、基質金屬蛋白酶9等[3]，但這些新引入的炎症損傷標誌物大多數測試費用昂貴，不易獲得，且缺乏統一標準。作為實驗室檢查的經典項目，血常規檢測項目中有諸多指標與動脈粥樣硬化的潛在發生機制和疾病嚴重程度相關[4-5]，這些指標有望成為預測心血管疾病的一系列新的血清標誌物。現就血常規相關檢測指標與冠心病關係的研究進展進行綜述。
1 紅細胞分佈寬度與冠心病
紅細胞分佈寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一項用來評估紅細胞異質性的指標，常用於貧血性疾病和血液系統疾病的診斷和鑒別診斷。RDW高於參考值區間則說明紅細胞大小不均勻，體積差異性大，表明紅細胞加速破壞或無效紅細胞生成增多，提示患者可能存在造血功能異常、貧血或先天性紅細胞異常等疾病。多項研究表明，RDW與冠心病的診斷及預后密切相關[6-8]。Lippi等[4]發現，ACS患者RDW水平顯著高於非ACS患者，並首次提出RDW與冠心病存在潛在關係。Nagula等[6]通過分析受試者工作特徵曲線發現，當胸痛患者RDWu0026gt;14.3%時考慮冠心病的可能性大，其靈敏度為58.9%，特異度高達84.8%。Wu等[9]通過分析6 050例接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的冠心病患者的血常規指標發現，高RDW組患者心源性死亡率是對照組的1.33倍，表明RDW可能是心源性死亡的獨立危險因素，RDW可作為PCI后冠心病患者長期預后的監測指標。有研究指出，RDW是接受冠狀動脈造影檢查的冠心病患者死亡的獨立預測指標[10-11]。一項研究收集並分析了3 529例冠心病患者的RDW發現，RDW≥14%與代謝綜合征的發生率和長期全因死亡率較高明顯相關[12]。現階段RDW與心血管疾病相關的機制尚不明確。有學者指出，RDW變化可能與血管內的炎症有關，炎症因子會改變紅細胞穩態，可能通過影響鐵代謝，抑制促紅細胞生成素的生成，縮短紅細胞的存活時間，最終導致RDW水平升高[13]。除炎症反應外，氧化應激反應可能也是解釋RDW和心血管疾病潛在關係的重要機制[14]。冠心病和動脈粥樣硬化均與炎症因子相關，在未來的臨床研究中是否可以將RDW作為間接反映血管內炎症因子的指標仍需進一步研究。
2 平均血小板體積與冠心病
目前認為冠狀動脈血栓形成是血管內皮損傷及內皮下粥樣斑塊XX所致，而血小板的激活是血栓形成的重要啟動因素，血小板活化狀態與冠狀動脈血栓形成密切相關[15]。血小板在高水平的血栓烷A2、表面促凝蛋白及β-血栓球蛋白作用下，體積逐漸XX，發生形態學及功能學變化，從而參與血栓形成，故血小板體積變化可能反映血管內血栓形成的趨勢。此前的研究證明，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)是反映血小板活化程度和功能的指標，被認為是心血管疾病的重要標誌物之一，可用於心血管疾病的風險預測、臨床診斷和預后評估[5]。Ding等[16]研究發現，冠心病患者的MPV水平顯著高於非冠心病患者。當急性心肌梗死患者MPVu0026gt;7.55 fL時則極有可能轉歸為高危心肌梗死，其特異度為61.5%，靈敏度為73.1%[17]。Vogiatzis等[18]研究發現，高Syntax評分組ACS患者的MPV水平較高，認為MPV水平可反映冠狀動脈病變的危險程度。Reddy等[19]和Hudzik等[20]的研究顯示MPV與冠心病相關。與那些針對ACS患者的研究相反，Wada等[21]的研究納入了2 872例接受PCI的穩定性冠心病患者，在隨訪6.5年後得出MPV與主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)呈負相關，即在穩定性冠心病患者中低水平MPV與MACE發生率增加相關。
MPV升高的狀態下，血小板的代謝活性也較前升高，P-選擇素、纖維蛋白原和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體表達上調，5-羥色胺和β-血栓球蛋白釋放增多，血小板的代謝活性升高[22-24]。因此，有學者推測血小板體積XX可能會直接促進血栓形成[25-27]。美國的一項研究針對PCI後接受抗血小板治療的研究發現，氯吡格雷治療有效者和無效者的MPV值差異無統計學意義[28]。有研究發現，MPV/血小板計數比值與血小板反應呈負相關，而血小板反應性又與圍手術期心肌梗死的發生率較高相關[29-30]。因此，MPV可從側面反映患者對抗血小板治療的反應性。除氯吡格雷外，阿司匹林對血小板的高反應性(即常規使用阿司匹林治療的患者血小板活化抑制不足)與血栓事件有關[31]。Zhang等[31]對老年冠心病患者的潛在危險因素進行了研究，結果顯示，低、中、高阿司匹林血小板反應性患者的MPV值比較差異無統計學意義。有研究觀察發現，初次接受PCI干預的ST段抬高型心肌梗死患者接受替羅非班、抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑或抗高血壓治療(血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑)者與未接受治療者的MPV值比較差異無統計學意義[32]。另一項研究發現，接受40 mg瑞舒伐他汀治療6個月后，糖尿病合併冠心病患者的MPV值顯著降低，但MPV變化與血脂降低並無顯著關聯[33]。當與抗高血壓治療(替米沙坦80 mg或厄貝沙坦300 mg或奧美沙坦10 mg)聯合使用時，用10 mg瑞舒伐他汀治療6個月后，MPV值無明顯變化[34]。但以上兩項研究對照組設計不嚴謹，且混雜因素較多(包括抗血小板藥物的使用)，因此仍需要大規模的臨床對照研究進行論證。目前在大部分研究中，MPV值主要是根據血小板壓積除以血小板總數得出，由於技術標準不同，各個實驗室的參考值範圍也不同。此外，MPV值受多種因素影響，如性別、年齡以及遺傳因素等，且女性的MPV值高於男性，這些均增加了MPV作為獨立預測因子的不確定性[35-36]，所以在急性心肌梗死患者中，MPV可作為預后預測因素；而在接受介入治療后的患者中，MPV也可在長期隨訪中得到應用。MPV的確切臨床價值仍需要大規模的臨床隨機對照研究以及相關的循證醫學研究證實。
3 血小板/淋巴細胞計數比值與冠心病
炎症反應在冠狀動脈斑塊形成及斑塊XX過程中發揮著至關重要的作用，早期炎症因子促使巨核細胞增生，血小板增多活化，並進一步激活凝血「瀑布效應」，導致機體血栓形成[37]。同時，急性心肌缺血損傷時機體分泌大量兒茶酚胺、皮質醇等激素，介導淋巴細胞的再分佈，最終導致淋巴細胞數值降低[38]。血常規檢測中，血小板/淋巴細胞計數比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)將淋巴細胞與血小板整合成一個指標，在反映凝血功能是否亢進的同時監測炎症反應是否增強。機體在炎症因子刺激下，血小板應激性增殖增加，免疫功能受到抑制，導致淋巴細胞凋亡增加，故PLR可更好地體現機體炎症反應的平衡，作為炎症標誌物的意義優於單純的細胞計數。PLR水平與冠狀動脈病變程度相關。Li等[]研究了ST段抬高型心肌梗死患者PLR水平與冠狀動脈病變程度及MACE發生率的相關性，結果發現，嚴重冠狀動脈病變組患者的PLR水平顯著升高，MACE發生組的PLR水平也顯著升高。Ugur等[40]研究了接受PCI治療的ST段抬高型心肌梗死患者的全因死亡率，結果發現，PLR升高與患者術后6個月內的全因死亡率明顯相關，是其重要的危險因素。Kurtul等[41]的研究也證實PLR越高，患者的冠狀動脈病變越嚴重，當PLR≥116時，預測患者Syntax評分升高的特異度為66%，靈敏度為71%。綜上，可通過監測PLR間接反映患者冠狀動脈病變程度。
4 淋巴細胞/單核細胞計數比值與冠心病
在冠狀動脈粥樣硬化的發生髮展過程中炎症反應扮演著重要角色，血常規檢測指標中白細胞各亞型均可作為全身炎症反應的指標，而血清炎症標誌物與冠心病之間存在關聯[42]。中性粒細胞與淋巴細胞計數比值作為反映炎症與動脈粥樣硬化的指標已廣泛應用於臨床。除中性粒細胞/淋巴細胞計數比值外，淋巴細胞/單核細胞計數比值(lymphocytetomonocyteratio，LMR)亦與冠心病關係密切。Choi等[42]發現，淋巴細胞計數降低與心血管風險增加相關，而單核細胞計數升高是老年人心血管死亡率的獨立危險因素。Fan等[43]應用血管內超聲技術評估穩定型心絞痛患者LMR與斑塊易損性的相關性發現，LMR可間接反映穩定型心絞痛患者的易損斑塊情況，特異度為61.8%，靈敏度為73.7%。Kose等[44]研究證實，與正常對照者相比，穩定性冠心病患者LMR降低，LMR與Syntax評分呈顯著負相關，故LMR可用於評估冠狀動脈病變嚴重程度和複雜程度。此外，Murat等[45]的研究發現，穩定性冠心病患者的LMR與PCI后支架內再狹窄呈顯著負相關。Kiris等[46]開展的一項關於LMR與ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后預后相關性的研究發現，低LMR與PCI術后30 d內及長期死亡率顯著相關。雖然目前仍然缺乏循證醫學證據，但是很多研究已經證實通過檢測LMR可在一定程度上評估冠心病患者的預后。
5 MPV/淋巴細胞計數比值與冠心病
血小板體積與淋巴細胞計數是血常規中的檢驗項目，MPV/淋巴細胞計數比值(mean platelet volume to lymphocyte ratio，MPVLR)可反映機體內炎症過程和血栓形成水平[47]。Kilic和Kurtul[47]研究發現，MPVLR與ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度和複雜性顯著相關，預測價值高於PLR；此外，MPVLR與ACS患者的院內死亡率相關，與MPVLRu0026lt;4.31患者相比，MPVLRu0026gt;4.31的患者高血壓及糖尿病患病率高，左心室XX血分數低，全因住院死亡率顯著升高。另外，Kurtul和Acikgoz[48]研究發現，高水平MPVLR的ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈血栓負荷更重，PCI術后發生無複流現象的風險更高，死亡風險增加，MPVLR是心肌梗死患者短期及長期預后的獨立預測因子。國內一些學者發現，MPVLR在評估冠狀動脈病變嚴重程度及預測直接PCI術后無複流發生方面有較大價值[49-50]。目前臨床關於MPVLR與冠心病的研究處於起步階段，仍需要進一步證實其臨床意義。
6 小 結
血常規作為臨床工作中最常見的檢測項目，具有檢測快捷、方便、不增加臨床成本等優點，適用於各級別醫院。血液中幾乎所有的細胞成分均與動脈粥樣硬化的潛在發生機制相關，這些指標正逐漸成為預測冠心病及評估冠心病臨床預后的關鍵性標誌物，此外，這些指標也可用於評估心力衰竭等疾病的嚴重程度及臨床預后。然而，關於這些標誌物參與心血管疾病病理生理過程的相關機制還未明確，未來還需更多的研究證實。總之，通過血常規各項指標協助預測及評估冠心病，並實施早期預防具有重要的臨床意義。
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Application Progress of Blood Routine Test in Patients with Coronary Heart Disease
HOU Wenguang,LI Jiao,WEI Liping
Department of Cardiology,Tianjin Union Medical Center,Tianjin 300121,China
Abstract:The blood routine test plays an important role in daily clinical blood tests,especially for infectious diseases,anemia,and other blood system diseases.In recent years,some researchers found that some items in blood routine test such as erythrocytes,leukocytes and their subtypes (neutrophils,monocytes,lymphocytes,etc.) as well as platelets and other blood cell components,have a strong predictive value for the occurrence,development,severity and clinical prognosis of coronary heart disease,which also has a significant correlation with the clinical prognosis of coronary stent implantation.The blood routine test is convenient and reliable,and is expected to be the clinical indicators widely applied in the clinical to predict the degree and prognosis of coronary heart disease in the future.
Key words:Coronary heart disease; Blood routine test; Red blood cell distribution width; Mean platelet volume; Inflammation
中圖分類號：R541.4
文獻標識碼：A
文章編號：1006-2084(2020)22-4533-05
DOI：10.69/j.issn.1006-2084.2020.22.031
收稿日期：2020-04-17 修回日期：2020-07-27
編輯：辛欣