七旬老人跌了一跤胸椎骨折，沒想到先住進了心血管外科
這是前些日子收住院的一位患者，前幾天碰到心外科主任，問起來患者已經治療完出院了。
心內科醫生給心外科收了病人，要說這位患者還不是來看這個病的。
76歲的男性。某天不小心跌了一跤，腰背痛。
一般來說，要是摔個「屁股墩」，也就是臀部著地，常常是胸11、12，腰1這些椎體發生骨折的。
因為腰背痛明顯，又查了腹部超聲，結果還真發現新問題了。腹主動脈有個動脈瘤。
動脈瘤不是像腫瘤那樣長個實體瘤子，而是局部血管有了病變，擴張膨出了，或者是有了夾層。這位患者是那種擴張膨出的動脈瘤。
超聲發現了動脈瘤，只是初步，進一步還要做主動脈CT血管造影。
得，轉上級醫院吧！
到了上級醫院一做CT造影，腎下腹主動脈瘤沒跑了，直徑6.2cm，長度8cm。要知道，一般腹主動脈的直徑不超過2.5厘米，超過3 cm就可以診斷腹主動脈瘤了。
患者的腹主動脈瘤直徑6.2 cm，整整超過一倍多，要算面積就更大了。腎下，在腎動脈下方，這對患者還是有利之處，後期治療時可以盡量避開對腎動脈的影響。
腹主動脈瘤，腹主動脈血管壁有了病變，擴張、膨出。病變的血管壁薄，就容易XX，瘤體直徑越大，XX的可能性就越大。超過6cm時，XX率可以達到40%。主動脈承受的壓力多大呀，要是血壓再高，動脈瘤破了，那就不可收拾了。
這位患者就有著10多年的高血壓病史，收縮壓最高到過180mmHg，現在靠藥物降壓，平時血壓收縮壓在140-150mmHg。主動脈瘤患者的血壓，收縮壓最好控制在120mmHg以下。
患者還不光是腹主動脈瘤。造影發現，患者左側髂內動脈，就是腹主動脈下面分叉之後的分支，也發現了動脈瘤，直徑約3.7 cm。另外，升主動脈也明顯增寬了，到了5.3cm，一般不超過4cm。
按照我國的標準，腹主動脈瘤直徑超過5 cm就要干預了。這位患者已經到了6.2cm了，要干預了。
因此，患者不能先做胸椎骨折的手術了，要先做腹主動脈瘤、髂動脈瘤的手術，拆掉這兩個威脅生命的 「不定時炸彈」。
可再一檢查，又發現了新問題。患者有 「低血鉀」，血鉀最低到了2.5mmol/L。
這麼低的血鉀，分分鐘心臟就可能停跳，誰敢手術啊！先補鉀吧！於是，在急診室輸液吃藥。可補了3天鉀，效果不明顯，低血鉀還挺頑固的。
高血壓病史、低血鉀，懂行的人、甚至有些患者就想到了，會不會有其他的疾病？比如，原醛，原發性醛固酮增多症，就會表現為高血壓、低血鉀。
醫生也為患者檢查了，腎上腺超聲未見異常。
總在急診留觀也不是事兒，醫院就讓患者先找個地方去補鉀，然後再來手術。
這樣，患者就找到我們醫院，要求住院補鉀。
放著這麼危險的腹主動脈瘤，要住到內科病房補鉀？我沒同意，要把他收到心血管外科。因為我們醫院的血管外科是在心外科的。為這，患者還跟我掐了一會兒，執意要住內科補鉀。直到我聯繫好收住院，這才感謝著去辦手續。
補充一下，患者既往除了高血壓病史，還有「帕金森病」，右下肢靜脈曲張做過手術，左上肢外傷做過手術。但是患者沒有吸煙、飲酒史。
入院后，給患者口服藥補鉀，做了常規的術前檢查，排除自身免疫疾病，找來原來造影的影像資料。
入院第2天測得的血鉀為3.1mmol/L，還是低。腎上腺CT掃描顯示，雙側腎上腺增生。
這就提示低血鉀可能與腎上腺增生有關。因為原發性醛固酮增多症可以是腎上腺長腫瘤，也可以是腎上腺增生，確診還需要進一步檢查。
先試行治療吧！
醫生在給患者口服補鉀的同時，加用了螺內酯20mg，每日2次。螺內酯也叫「安體舒通」，是對抗醛固酮的葯，用於治療原發性醛固酮增多症，可以提高血鉀、降壓。
還別說，加服了螺內酯，患者的血鉀很快就補上來了，達到了4mmol/L以上。其他查了皮質醇激素等也都正常。只是當時醫院不能查腎素，而且當時主要的問題是動脈瘤，原醛的診斷就往後放了。
醫生還為患者檢查了自身免疫疾病相關的指標，排除自身免疫疾病引起的血管炎。因為那也是動脈瘤的病因之一，治療上是有所不同的。
檢查完成，血鉀補到正常，做腹主動脈瘤、髂內動脈瘤的手術吧！
現在的手術多數是微創手術。是經過動脈穿刺放支架或者栓子，就是把血管瘤的部位加固一下或者堵起來。這位患者做的就是「腹主動脈腔內修復術+髂內動脈栓塞術」。
腔內修復術用的是覆膜支架，支架上有層膜，支架一撐開，覆在支架上的膜把血流隔開了。這樣，血管壁就不受衝擊了。
手術成功。
患者康復出院，準備去做胸椎骨折手術了。
腹主動脈瘤，老年人，尤其高齡老年人比較多見，最常見的原因還是動脈粥樣硬化。另外，還有遺傳、感染、炎症等，長期吸煙也是容易得病的原因。這位患者血脂總膽固醇6.13mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.41mmol/L，作為高血壓患者，血脂控制不達標。
腹主動脈瘤可以有腹痛、背痛，檢查也可以發現腹部有搏動性腫塊，聽診可以聽到血管雜音。這位患者就是腰背痛明顯檢查的，腹部的體征也都有。
早先腹主動脈瘤經典的手術，是把動脈瘤切除再換上人造血管。現在很多是採用微創技術，做腔內修復術，就是用帶膜支架放在動脈瘤那一段血管裡面，把血流隔開，所以也叫做「腔內隔絕術」。兩種方法各有適應證，醫生根據具體病情來選擇。
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心血管內科侯曉平