內側半月板外突診斷與治療研究進展

來源：國際骨科學雜誌

作者：周毅強，何　煒，林蔚莘，

　　　陳　淘，許兆光，張建新

半月板位於股骨髁和脛骨平台之間，為新月形的纖維軟骨組織，由內側和外側兩部分組成。半月板在膝關節中起重要作用，包括傳遞力、減震、關節潤滑以及維持關節穩定性。目前，國內外關於內側半月板后根部損傷的文獻報道較多，其治療方法包括保守治療、半月板部分切除及修復手術。相比較而言，內側半月板外突相關研究的國內文獻報道較少，甚至其疾病名稱仍未統一，所使用的名稱包括「半月板突出、半月板擠壓、半月板半脫位、半月板周緣性脫位」等。我們回顧近年文獻，對內側半月板外突診斷與治療的研究進展進行綜述。

01、內側半月板外突發病危險因素和發病機制內側半月板外突發病的危險因素包括下肢力線異常、內側半月板后根部損傷、內側副韌帶損傷和前交叉韌帶（ACL）重建手術后。

1.1 下肢力線異常

黃競敏等報道了97例經關節鏡檢查並行治療的內側半月板損傷病例。他們根據患者術前膝關節冠狀面磁共振成像（MRI）圖像測量半月板外突情況將患者分為兩組：內側半月板外突組（38例，半月板外突≥3mm），非內側半月板外突組（59例，無半月板外突）。研究結果顯示，內側半月板外突組中膝內翻25例，而非內側半月板外突組僅3例；行多元Logistic回歸分析顯示膝內翻為內側半月板外突發病的危險因素。

Willinger等進行一項屍體研究，他們對8具新鮮屍體在膝關節伸直位施以750N的軸向壓力，並模擬膝關節的內翻位、中立位、XX位3種體位，記錄不同體位下膝關節的峰值接觸壓力和平均接觸壓力，採用超聲檢查評估內側半月板外突程度。研究結果顯示，內側半月板外突程度在膝關節內翻位時顯著大於中立位和XX位時，且與內側間室的峰值接觸壓力、平均接觸壓力均呈正相關。該研究結果提示，內側半月板外突的發病與下肢力線異常密切相關。

1.2 內側半月板后根部損傷

內側半月板后根部撕裂（MMPRT）可導致膝關節的生物力學關係異常而誘發內側半月板外突。1項臨床研究顯示，38例內側半月板外突者中18例合併MMPRT，而59例非內側半月板外突者中僅5例合併MMPRT；行多元Logistic回歸分析顯示，MMPRT是內側半月板外突發病的危險因素。Furumatsu等對35例有膝關節后內側疼痛癥狀且經MRI檢查確診的MMPRT患者進行影像學研究。他們根據發病時間將患者分為急性組（u0026lt;1個月）、亞急性組（1～3個月）和慢性組（4～12個月），測量各組患者膝關節冠狀面MRI圖像上內側半月板外突的絕對位移和相對位移（絕對位移值/半月板體部寬度×100）。結果顯示，隨著病程發展，有癥狀的MMPRT患者的內側半月板外突絕對位移和相對位移均逐漸增加。他們認為，早期、準確地診斷MMPRT可能有助於預防內側半月板外突的發展。

1.3 內側副韌帶損傷

膝關節內側穩定結構主要包括內側副韌帶淺層、內側副韌帶深層和后斜韌帶，其中內側副韌帶深層損傷時可誘發內側半月板外突，且可繼發關節不穩定以及造成內側間室壓力增加，進而導致軟骨損傷。

1.4 ACL重建手術后

ACL損傷時合併半月板損傷的發生率非常高，其中以內側半月板后角損傷最為常見。而內側半月板又是ACL重建手術后限制脛骨前移的次級穩定結構。一項臨床研究顯示，ACL重建術后，若無明顯外傷的情況下出現內側半月板損傷，提示重建的ACL可能失效。對此，Narazaki等進行了一項影像學研究。他們將ACL重建的患者（28例）與正常人（27例）的影像學資料進行比較發現，接受ACL重建手術的患者其術前內側半月板前後徑、內側半月板外突均較正常人無差異，而手術后這兩項指標均與正常人存在差異。他們認為，儘管（ACL）重建並不會直接導致內側半月板外突發生，但外傷后（ACL）合併內側半月板損傷患者行單純（ACL）重建並不能阻止內側半月板外突的進展。

02、內側半月板外突的繼發病變膝關節自發性骨壞死、關節軟骨損傷、繼發性骨關節炎（OA）是內側半月板外突的主要繼發病變。

半月板損傷后膠原纖維的破壞導致半月板外突，從而使膝關節內載荷分佈發生改變，這可能導致關節內其他結構的繼發性損傷。Yasuda等對18例膝關節自發性骨壞死患者進行影像學研究，探討膝關節自發性骨壞死與內側半月板外突的關係。結果顯示，X線攝片分級為3級、4級的膝關節自發性骨壞死患者，其內側半月板外突程度顯著高於分級為2級的患者；多元線性回歸顯示，經MRI圖像測量的膝關節自發性骨壞死體積與內側半月板外突程度呈顯著相關。他們認為，內側半月板外突程度加重可能導致膝關節自發性骨壞死及繼發性OA的病情進展。

Klein等對Osteoarthritis Initiative（OAI）資料庫中的86例患者進行研究。這些患者入組時經MRI檢查後分為3組：無內側半月板外突組（51例）、輕度內側半月板外突組（28例）、重度內側半月板外突組（7例），記錄所有患者基線時及隨訪48個月時的膝關節內側間室軟骨厚度。研究結果顯示，研究終點時3組患者的平均軟骨厚度丟失存在差異。他們認為，內側半月板外突與軟骨磨損存在相關，內側半月板外突是加速軟骨丟失的重要和獨立預測因素。有學者認為，II～III級內側副韌帶損傷患者常合併內側半月板外突，此時由於半月板的環形張力消失，其緩衝作用隨之減弱，因而必然加速軟骨損傷。

Kim等對208例行半月板部分切除的患者進行至少7年的隨訪，在末次隨訪時患者的Lysholm膝關節評分、國際膝關節評分委員會（IKDC）評分、IKDC影像學分級、Tapper和Hoover分級均與其術前的內側半月板外突程度顯著相關，提示術前內側半月板外突是半月板部分切除術患者發生OA的預測因素。Krych等對行半月板部分切除治療的MMPRT患者（26例）及同期行保守治療的MMPRT患者（26例）進行平均5.5年的隨訪研究。結果顯示，作為一種姑息治療方法，半月板部分切除並未優於保守治療，且半月板外突是MMPRT患者行半月板部分切除術后發生OA的危險因素。

03、內側半月板外突的影像學診斷內側半月板外突的影像學診斷方法主要包括MRI檢查和超聲檢查，目前多數學者採用膝關節MRI檢查，但超聲檢查具有價格相對低廉、可動態化觀察等優勢。

3.1 MRI檢查

目前多數文獻中內側半月板外突的診斷標準為「膝關節非負重位冠狀面MRI圖像中內側半月板外突≥3mm」，不過有學者對此提出不同意見。王芳等對87例行膝關節MRI檢查的患者進行影像學研究，以評估不同的內側半月板外突臨界值對經X線診斷的OA、經MRI診斷的骨髓病變、軟骨損傷這三種膝關節OA結構特徵的預測能力。他們發現，內側半月板外突的臨界值為3mm時預測以上3種OA結構特徵的靈敏度為76.3%～84.4%，特異度為54.8%～57.1%；臨界值為4mm時，靈敏度為71.2%～80.0%，特異度為76.2%～85.7%。他們認為，4mm可作為病理性內側半月板外突的替代臨界值。

Stehling等對10例正常受試者和20例輕中度OA患者分別進行非負重位和負重位的膝關節MRI檢查。他們發現，在負重狀態下16例（53.3%）OA患者的內側半月板外突程度增加，且與正常受試者相比，其增加程度更顯著。Patel等對健康受試者和OA患者分別進行非負重位和負重位的膝關節MRI檢查。結果顯示，143例受試者在非負重狀態下的內側半月板外突為（1.0±0.8）mm，負重狀態下為（1.8±1.0）mm，兩者間存在差異，而外側半月板外突在非負重狀態與負重狀態下則無差異。他們認為，負重位的MRI檢查可以更準確地評估內側半月板外突程度，尤其對於健康受試者和輕度OA患者。

3.2 超聲檢查

Diermeier等對62例既往無膝關節疼痛及手術史的成年受試者分別行平卧位和站立負重屈膝位（膝關節屈曲20°）的彩色多普勒超聲檢查，並將檢查結果與MRI檢查結果進行比較，以評估不同體位的內側半月板外突程度。結果顯示，負重屈膝位較平卧位的內側半月板外突平均增加0.8mm。他們認為，健康人膝關節存在生理性內側半月板外突，與MRI檢查相比，超聲檢查可在不同負重條件下對內側半月板外突程度進行動態測量。

Patel等報道了1例右膝后側腫痛患者，其體格檢查提示膝關節后側飽滿，儘管膝關節MRI檢查及常規彩色多普勒超聲檢查均未發現關節內積液、貝克囊腫或其他腫塊病變，但于膝關節屈曲30°位、內翻應力位行彩色多普勒超聲檢查時顯示內側半月板后角外突明顯。他們認為，相比于常規檢查，膝關節應力位彩色多普勒超聲檢查可避免隱匿性內側半月板外突的漏診。

Karpinski等對內側半月板后根部損傷患者與健康人分別行平卧位和負重位的彩色多普勒超聲檢查，測量他們在不同負重狀態的內側半月板外突程度及內側半月板的動態位移，結果顯示兩者的內側半月板動態位移存在差異。他們認為，內側半月板后根部損傷可導致內側半月板的動態位移明顯減小，超聲檢查所見的動態位移缺失可能是診斷內側半月板后根部損傷的指標之一。

04、內側半月板外突的治療內側半月板外突的治療包括非手術治療和手術治療，手術治療則包括半月板后根部修復、脛骨高位截骨、半月板中心化等方式，非手術治療的文獻報道較少。

Di Sante等報道了32例超聲引導下關節內注XX甲基強的松龍治療膝關節OA合併內側半月板外突的患者，治療前後對患者採用靜息時的疼痛視覺模擬評分（VAS）、上下樓梯的VAS評分及西安大略和麥克瑪斯特（WOMAC）骨關節炎指數進行評估。結果顯示，患者治療前與治療后的靜息VAS、上下樓梯VAS、WOMAC骨關節炎指數評分均存在差異。他們認為，超聲引導下關節內注XX糖皮質激素是膝關節OA合併內側半月板外突患者的有效輔助治療方法，但由於其可能加劇關節軟骨損傷，不適用於青中年患者或輕度軟骨損傷患者，且這種治療方法並不能阻止內側半月板外突的進展。

Okazaki等對14例行內側半月板后根部修復治療的MMPRT患者進行回顧性研究，對其術前及術后3個月的MRI檢查結果進行分析。研究結果顯示，對於MMPRT患者，經脛骨隧道修復后根部可減少膝關節屈曲位的病理性內側半月板外突。該方法可能為有效的外科治療方法，不過該研究樣本量較小，術中採用改良Mason-Allen和簡單縫合兩種不同縫線構型，且採用不同的初始固定張力，這些可能造成研究結果的偏倚。

Kodama等採用Fast-Fix縫合器聯合改良經脛骨固定技術治療22例中老年MMPRT患者，並分析患者術前、術后3個月、術后1年的膝關節MRI檢查及關節鏡二次探查結果。術后1年的MRI檢查及關節鏡二次探查結果顯示，該術式有效抑制了患者膝關節屈曲位的內側半月板外突和關節軟骨退變。他們認為，后根部縫合聯合經脛骨固定可恢復屈膝90°時內側半月板的形態，增強其動態穩定性，即使對於半月板愈合能力較差的中老年患者也不例外。但該研究同樣存在樣本量小、隨訪時間較短的缺陷，且無法評估負重狀態下的內側半月板外突程度。

對於MMPRT繼發內側半月板外突的患者，國內有學者採用脛骨高位截骨聯合內側半月板后根部修復術進行治療，他們發現末次隨訪時患者的內側半月板外突程度與術前並無差異。Nakamura等採用帶線錨釘縫合、半月板中心化聯合開放楔形脛骨高位截骨術的雜交手術進行治療。他們認為，這種聯合手術方法可以恢復內側半月板的環形張力，減小內側半月板外突，且手術中行內側副韌帶松解后可以為關節鏡下的根部修復手術提供良好的視野。但該研究尚無中長期隨訪數據，仍需開展進一步的研究證實其療效。

Dephillipo等則通過松解后關節囊、內側副韌帶淺層獲得良好的內側間室顯露，對外突的內側半月板進行中心化，同時建立脛骨隧道並使用帶袢鈦板拉線固定，但該方法也缺乏中長期隨訪的數據。

結語內側半月板外突既是膝關節損傷、退變后的繼發改變，同時也可誘發並加劇膝關節退變，而早期、準確的診斷及治療有助於延緩膝關節退變。目前診斷內側半月板外突最常用的方法為膝關節MRI檢查，但其診斷臨界值還有待進一步確定。非負重位MRI檢查可能導致內側半月板外突的漏診，而動態超聲檢查、應力位超聲檢查可作為診斷的有效補充。未來，負重位MRI檢查的普及應用有望降低內側半月板外突的漏診率。內側半月板外突的治療方法較多，但均為小樣本、短期療效的研究報道，未來需要開展大樣本的中長期臨床隨訪研究以證實其療效。

參考文獻：略

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