表證誤下的救治與發汗不徹的表現

誤下脈促或上沖短氣不與但坐同———表證誤下的救治與發汗不徹的表現

表證應該用解表的方法治療，但發汗解表不僅僅是用藥是否正確的問題，還與用量是否恰當、煎服方法是否合適、護理是否到位有關。過多出汗疾病不但不會痊愈，反而會變生其他病證。如果出汗不夠，沒有達到祛邪的程度，同樣不能夠治愈表證，也會出現其他變證。當然表證決不能用攻里的方法治療，表證誤下，在表的邪氣會趁勢入里，變虛、變實、變寒、變熱，結合體質的不同，會出現千變萬化的證候，原文第34 條和 48 條就從表證誤用下法和表證汗出不夠兩個方面，揭示了治療表證的注意事項。

「太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。」本條太陽病，桂枝證，說明太陽表虛中風證，應該用桂枝湯進行治療，醫生辨證不準，誤以為是里實證而用瀉下的治療方法，那麼為什麼醫生會將太陽表虛中風證誤診為里實證呢？大概是將汗出、乾嘔、鼻鳴、微喘等癥狀，以為是內熱腑實而使用了瀉下方法，結果外邪隨著瀉下的趨勢入里，出現了下利不止的癥狀。在此基礎上有以下兩種轉歸。

第一種轉歸是泄瀉不止的同時，見到脈促的現象，應當是表證未解。誤下之後，如果正氣未傷，其反應會出現上沖，或者出現脈促，或者兩者同時出現。在《傷寒論》中瀉下之後見到脈促的有 3 處，分別是第 21 條、第 34 條和第 140 條，其反應都是正氣未傷，能與邪氣對峙，疾病的發展結果要麼是自愈，要麼是仍舊解表以幫助機體正氣祛邪。第 21 條「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。」是誤下之後，表邪已輕，但卻損傷了心陽之氣，故以桂枝湯減掉芍藥，即桂枝甘草湯加生薑、大棗，在溫補心陽的基礎上兼以解表；第140 條「太陽病，下之，其脈促不結胸者，此為欲解也。」是表證不因誤下而變化，且有向愈的跡象；而本條明確指出是「表未解也」，則當需解表，原文沒有列出方劑，根據證情，仍應使用桂枝湯，但有下利不止，所以應該在桂枝湯中加入葛根，增加解表功能的同時，起到升津止瀉，逆流挽舟的作用。

表證誤用瀉下法后，會有諸多變證，僅就病機不會發生較大變化，仍屬於表證範疇的脈象和癥狀的改變，就有多種多樣，與脈促類似的還有「氣上沖」「喘」等，一部分屬於誤下損傷不重，人體正氣逆勢而動，大有抗邪外出之勢的表現。氣上沖與脈促，其病理機制相同，只不過一個是表現在脈象上，一個是表現在癥狀上。所以第 15 條就說「太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。」

第二種轉歸是泄瀉不止的同時，還見到喘而汗出，泄瀉不止、氣喘、汗出之症。僅從這些癥狀來看，存在於實熱、虛寒兩個截然不同的證候中，但虛寒證出現上述癥狀，多為久病體虛所致，而本條僅僅是因為一次誤下，不可能是久病體虛，從方劑用藥分析，應當屬於內有實熱。

本為體質盛實之人，感邪而成表證，自當解表祛邪，反而誤用下法，使邪氣乘勢入里化熱，形成內熱實證。原本病在太陽，其傳經的機會很多，既可以傳到陽明、少陽，也可以傳到三陰。邪傳陽明、少陽則化熱，邪出三陰則化寒。從本條癥狀表現可以看出，太陽病誤下之後，邪氣入里，轉入陽明經，並隨陽明化熱，陽明有陽明大腸經和陽明胃經，均以虛實更替、息息和降為特點。因為陽明大腸經是與太陰肺經相互為表裡之經，在生理和病理上都會相互影響，胃氣不降可以導致肺氣上逆，腸道實熱，可致傳導失職，且陽明主肌肉四肢，陽明經熱，可以導致周身汗出，所以本證是陽明無形熱邪所致。治療宜清陽明之熱，葛根黃芩黃連湯以苦寒的黃芩、黃連清陽明胃腸的邪熱，葛根能夠升提脾胃的清陽之氣，所以能夠達到生津止渴、止瀉的效果，常用於熱病煩渴，陰虛消渴；熱泄熱利，脾虛泄瀉。同時，葛根還能夠解肌退熱，對於外感表證，發熱惡寒、頭痛無汗、項背強痛，無論風寒表證、風熱表證，均可使用。本方用葛根一則取其升提清陽之氣，從而止瀉止利；二則用其退熱發表，使陽明內熱發散到體表。

原文第 48 條說：「二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。」說明二陽並病的成因，是由於一開始是太陽病，太陽病表證應當發汗，但因為辨證不準、或者藥量不夠足、或者服法不恰當、或者護理不合適，導致汗出不徹底，邪氣未能自表而散，反而入里XX陽明，太陽表證未罷，陽明裡證又起，所以就成了「二陽並病」。在太陽表證的基礎上，見到連續小量出汗，原有的惡寒癥狀消失。微汗出而不是大汗出，是因為太陽表證仍在，如果是大汗出，就很有可能成為陽明病，而不是二陽並病了。

儘管是二陽並病，依照表裡同病的治療原則，應該先治療表證，依照表證的輕重，決定解表的力度，待表證全解後方可治療里證，否則會因先治療里證，在表的邪氣順勢全部入里，尤其是用瀉下的方法治療里證，會使里氣暫時空虛而導致邪氣乘虛而入。所以在太陽表證沒有完全解除時，不能用瀉下的方法治療陽明裡證，如果瀉下，就是治療原則上的錯誤，所以原文說：「若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。」

由於太陽表證發汗不夠徹底，仍有邪氣留駐肌表且郁而不散，出現了如下癥狀表現：「面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之熏之。」「若發汗不徹，不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故知也。」

太陽病初期發汗，汗出不夠徹底，會出現邪氣XX陽明的情況，如果患者一直出汗，而且不怕冷，說明已經轉入陽明稱謂陽明病了。因為如果是表證出汗，患者會出現惡風惡寒的情況，這裡不惡寒，那就不是表證而是陽明裡證。假使此時還有部分太陽表證，就不能夠使用瀉下或者清里的方法，應該進行輕微的發汗，使表邪盡去后，再根據病情決定如何治里。

如果患者面色發紅，還有口渴、不惡寒等癥狀表現，說明陽明內在邪熱，因為陽明之脈佈於面，陽明有熱，熱性上炎，循經向上，會出現面紅。但如果面紅的同時，尚有發熱、惡寒，尤其是脈象見浮，說明是邪氣仍舊停留于表，而且閉阻不散，那麼治療就應該用解表的方法，比如用藥物或者用熏法等使其出汗，從而祛除表邪。

由於發汗不夠徹底，汗出的很少，表邪仍舊郁阻不散，應該汗出而沒有汗出，患者顯得煩躁不安，身上或腹中或四肢，痛癢不舒，不能確定在哪個地方，且見短氣等等，這些表現都是因為發汗不徹底的緣故。

「其人短氣但坐以汗出不徹故也」一句，由於斷句的不同，就有兩種不同的解釋。第一種是「其人短氣但坐，以汗出不徹故也」，從但坐后斷句，認為「短氣但坐」是一個癥狀，即患者氣短不舒，需要端坐以保持呼吸通暢；第二種是「其人短氣，但坐以汗出不徹故也」，從短氣后斷句，認為是一個表原因的因果句子，即前面所述的一系列癥狀，都是由汗出不徹所導致，應該歸咎於汗出不徹的原因。

其實「坐」字在《傷寒論》（含《平脈法》）中共出現 5 次，分別作動詞和連詞用，而真正在正文中，只有本條出現 1 次。坐字作連詞用，有因為、由於、因而、於是等意思，連接詞或句子，表因果關係。如唐代杜牧的《山石》中有「遠上寒山石徑斜，白雲生處有人家，停車坐愛楓林晚，霜葉紅于二月花。」的「停車坐愛楓林晚」解釋為「停車是因為喜歡楓林的晚景」。坐字作動詞用有行止的意思，與站立相對，還有「歸咎」「追責」的意思，這層意思是引申而來的。從「坐」字的「因犯……罪（過錯）」意思，如《漢書· 龔遂傳》中有：「群臣坐陷王于惡不道，皆誅死者二百餘人」，可以引申為「入罪、定罪」。例如東漢末年哲學家仲長統《昌言· 損益》中說「犯法不坐」。再由「定罪」引伸到「追咎、追責」，從「因犯……罪」到「入罪、定罪」，再到「歸咎、追責」。如漢代樂府民歌中有一首富有喜劇色彩的民間敘事詩《陌上桑》，其中有一段寫到「行者見羅敷，下擔捋髭鬚；少年見羅敷，脫帽著帩頭。耕者忘其犁，鋤者忘其鋤；來歸相怨怒，但坐觀羅敷。」「但坐觀羅敷」就是歸咎於看羅敷，才把鋤頭和犁子給忘掉的，和本條的「但坐」文義相同。

從病因和其他癥狀結合來看，第一種斷句和解釋是錯誤的，因為端坐呼吸，多是因虛而致，體力不支，呼多吸少。而本證是是因表證發汗不力，表氣鬱閉，經氣不暢，太陽之表閉礙及手太陰肺氣的宣發，所以出現了短氣一症，其短氣的表現是以肺氣的宣發不力所致，並非肺氣不降所導致。而表閉則是原有表證，雖經發汗，但因藥力不足或者方法不當，而使汗出程度沒有達到祛邪的效果，邪氣仍舊在表，衛氣閉郁，所以說「但坐以汗出不徹故也」。

附原文：

第 34 條: 太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。葛根半斤甘草二兩，炙黃芩三兩黃連三兩右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸葯，煮取二升，去滓。分溫再服。

第 48 條: 二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之熏之。若發汗不徹，不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故知也。