陸蔭英教授循環腫瘤DNA預測免疫聯合治療不可切除肝癌患者的療效
編者按
近年來，隨著免疫檢查點抑製劑與抗血管生成藥物聯合治療被寫入晚期肝細胞癌（HCC）的一線治療推薦，關於免疫聯合治療的深入研究也隨之而來。例如，免疫聯合治療療效預測已然成為了該領域的熱門議題。在2022美國肝病研究學會（AASLD）年會上，日本大阪大學Takayuki Matsumae教授口頭報告了一項利用循環腫瘤DNA（ctDNA）圖譜預測免疫聯合治療不可切除肝細胞癌（u-HCC）的療效的最新進展。本刊特邀解放軍總醫院第五醫學中心陸蔭英教授針對該項研究進行了精彩評述。
研究背景
抗PD-L1和抗VEGF抗體的聯合免疫治療已成為晚期HCC的標準治療方法。然而，臨床數據顯示20%的HCC患者對這種治療方案無應答。近年來的研究發現，腫瘤患者外周血細胞遊離DNA（cfDNA）中含有ctDNA，後者反映了腫瘤組織中的分子異常。此項研究旨在考察ctDNA作為預測抗PD-L1/VEGF治療的不可切除肝癌（u-HCC）患者治療結果的生物學標誌物的潛力，以幫助臨床醫生進行聯合免疫治療人群的篩選。
研究方法
研究納入2020-2021年間接受阿替利珠單抗和貝伐珠單抗（Atezo/Bev）治療的一個多中心隊列，共有85例u-HCC患者。收集治療前血漿，並使用TapeStation系統測量患者外周血中的cfDNA水平，使用定製試劑盒進行cfDNA深度測序，以檢測25個HCC相關癌症基因的突變。研究者評估了cfDNA/ctDNA表達譜與臨床結果的相關性。
研究結果
患者中位年齡74歲，男性比例為77.6%。56.5%的患者接受Atezo/Bev一線治療。除4例患者外，其餘患者Child–Pugh分級均為A級。巴塞羅那（BCLC）分期為A、B和C期的患者分別有6例、31例和48例。Atezo/Bev治療開始后的中位觀察時間為286天。
結果顯示，mRECIST評估的ORR和DCR分別為33%和65%。中位無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）分別為126天和未達到，21例患者在觀察期間死亡。分析表明，血漿cfDNA水平高的患者較cfDNA水平低的患者具有更低的ORR、更短的PFS和OS。
56.4%的患者檢測到ctDNA，其中TERT啟動子31%，TP53 22%，CTNNB1 15%，PTEN 7%。然而，分析顯示，ctDNA的存在與否不能預測Atezo/Bev治療的療效。同時，26例TERT突變患者的OS明顯短於無TERT突變的患者。多因素Cox比例風險分析表明，TERT突變、AFPu0026gt;400 ng/mL和大血管侵犯是OS不良的獨立預測因素（圖1）。
圖1. 具有TERT突變且AFPu0026gt;400 ng/mL可作為預測OS不良的預測模型
研究結論
該項研究結果表明，治療前cfDNA/ctDNA圖譜可用於預測抗PD-L1/VEGF治療的u-HCC患者的治療結果。
專家點評
該研究課題的設計較常規、也比較簡單，根據cfDNA的總量以及ctDNA的突變（只測了25個）情況來預測Atezo/Bev治療潛在獲益。該研究的創新點是通過cfDNA/ctDNA來預測Atezo/Bev治療隊列的預后，目前尚未有相關報道。
眾所周知，cfDNA檢測對血液樣品處理要求比較高，處理過程中受干擾的因素很多，因此其結果不太靈敏。所以，我們如果僅以cfDNA的總體水平來進行腫瘤的早篩和藥物治療潛力的判斷，其結果的準確性並不高。
該項研究的結果顯示，cfDNA總量、AFP以及ctDNA是否突變與PFS和OS並不相關或低相關，其他單基因ctDNA突變的結果也與生存無顯著相關性。因此，以cfDNA整體水平和單基因突變來判斷Atezo/Bev治療療效，預測效果並不好。
該研究最主要的一個結果：由於cfDNA的總量對OS影響並不顯著，因此並未納入做預后預測模型，而是以AFP水平和突變頻率最高的TERT突變進行聯合分析，借此判斷Atezo/Bev治療的獲益；並由此得出結論：AFP水平和TERT的突變聯合分析能夠預測HCC患者接受Atezo/Bev治療的療效。
該項研究的局限在於：cfDNA水平與臨床特徵之間並沒有很強的關聯性，研究的模型構建不太嚴謹；沒有納入突變頻率這一指標，僅以是否突變來進行單基因分組不太科學（因為正常人群中也存在突變）；樣本量較少，不能用更好的學習模型進行建模。
綜上所述，該項研究將cfDNA總水平和ctDNA的突變與臨床特徵進行相關性分析，由於cfDNA/ctDNA檢測結果受多種因素影響，準確性不可靠，加之樣本量小，課題整體臨床指導價值有限。目前對於cfDNA/ctDNA的突變受外在影響較大，所以不太準確。cfDNA和ctDNA甲基化水平的檢測能夠避免這些缺陷，對腫瘤的篩查、早期診斷、預后判斷也更加準確。
原文鏈接：Takayuki Matsumae. Circulating Cell Free DNA Profiling Predicts Therapeutic Outcome of Unresectable Hepatocellular Carcinoma Patients Treated with Combination Immunotherapy. AASLD 2022 Abstract 206
專家簡介
陸蔭英
解放軍總醫院第五醫學中心/肝病科副主任兼肝臟腫瘤科主任
北京大學醫學部特聘教授
亞太肝病診療技術聯盟/肝癌學術委員會主委
中國研究型醫院協會/分子診斷專委會副主委
歐美同學會/醫師協會青委會秘書長
「一帶一路」肝膽腫瘤及傳染病國際大會執行主席
科技部「重大專項」評審專家
國家自然基金面上項目評審專家
《肝癌電子雜誌》 副主編， Cancer biology u0026 medicine 編委
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以第一作者或通訊作者發表SCI論著50余篇，包括Cancer cell、Lancet Infectious Diseases、Gut、Hepatology、Diabetes Care 、Nature Communication 、Protein cell 等，IFu0026gt;300；主編專著3部