肝佔位=肝癌？肝癌的B超檢查你應該知道這些
超聲檢查是利用超聲波對人體的不同組織的吸收程度不同，在正常組織與病理組織間的聲阻抗的差異，所形成界面發生的反XX和散XX，造成超聲波衰減，對這些信號進行回收、處理形成的影像學診斷。
用於肝臟病診斷的超聲診斷設備主要有兩種：A型和M型。A型為幅度調製型顯示，回波信號顯示的是波形幅值的大小或強弱，其水平方向信號的距離代表著探測深度，即回聲測距。M型為輝度調製顯示，用亮度顯示，回波信號光點的亮度代表強弱。其中一種為二維切面成像，輝度調製型為B型超聲，又稱超聲斷層法或灰階超聲成像，用光點顯示，亮度隨回聲信號變化。
B型超聲圖像的描述常用液性暗區、低回聲（亮度）區、高回聲（亮度）區和極高回聲（亮度）區，后伴聲影。值得注意的是超聲圖像容易受氣體和皮下脂肪干擾。超聲的聲像可以二維或三維成像，利用彩色多普勒血流圖（CDFI）可檢查肝內外血流的流向、流速及血流性質。結合CDFI頻譜曲線，可檢測血流動力學參數，直接觀察組織器官的血流灌注情況。
一、肝癌的超聲影像
原發性肝癌較小時對肝髒的形態和大小影響不大，但肝硬化合併肝癌的肝臟表面呈波浪狀或鋸齒狀凹凸不平。肝癌可發生在肝臟任何一個肝葉內或表現為瀰漫分佈于全肝的小結節；形態可呈圓形、橢圓形、分葉狀或不規則形；腫瘤內部回聲可為低回聲、等回聲、高回聲或混合性回聲，小腫瘤結節後方回聲可輕度增強，大腫瘤結節後方回聲常有衰減；有包膜的腫瘤結節邊界清晰可見，無包膜的腫瘤結節邊界不清，或呈蟹足樣、毛刺樣向外浸潤。
一般認為2.0 cm以下的原發性肝細胞癌（HCC），50%無典型改變。B型超聲檢查可見邊緣為低回聲帶、馬賽克樣改變、「聲暈征」 及外側聲影，後方有聲影增強是HCC的特徵性表現。同時，還應注意腫瘤周圍組織的周圍血管受壓、膽管受壓、肝內轉移靜脈瘤栓及肝外轉移等繼發超聲徵象。顯示高回聲時，要與血管瘤、脂肪浸潤相鑒別；顯示低回聲時，有必要與增生結節相鑒別。多普勒超聲對2.0 cm以上的中、低分化HCC的血流變化很敏感，對結節性增生及交界XX變鑒別有幫助。B型多普勒超聲（BB）圖像可顯示肝癌的血流供應情況。見圖1-2。
圖1.肝癌的多普勒超聲檢查：HCC的周邊呈點線狀血流
圖2B：近圓形強回聲為6 cm×8 cm，內部回聲不均勻
圖2C：多普勒超聲顯示由周邊向中心供血
圖2D：多普勒頻譜顯示腫瘤為動脈供血
圖2. 肝癌的多普勒頻譜曲線
超聲造影（CEUS）使用中心頻率3.5MHz凸陣探頭，應用血管池性超聲造影劑聲注XX劑或用全氟丙烷人血白蛋白微球注XX液，結合低機械指數實時灰階諧波顯像，動態顯示肝臟局灶XX變的血流動力學類型和表現。
1
CEUS檢查原理
超聲造影（CEUS）顯像技術的物理學基礎，是利用血液中氣體微泡在聲場中的非線性效應和所產生的強烈背向散XX來獲得對比增強圖像。當聲波接觸到在血液中加入的聲阻抗值與血液截然不同的介質（即微泡）時，則會發生強背向散XX，其散XX的強度與散XX的體積大小、形狀及周圍組織的聲阻抗匹配度相關聯。聲散XX和聲衰減是互相依存的，兩者均取決於造影劑中的散XX體。
聲阻抗差使微泡產生強反XX，這是超聲造影顯像的基本原理。靜脈使用發泡劑XX動脈系統，提高病變部位的血流聲噪比。利用CEUS專用成像軟體可去除和（或）分離組織的線性信號，並接受微泡產生的非線性回波信號，顯示了組織微循環血流灌注信息。根據血流灌注的彩色多普勒聲像，鑒別不良增生結節、早期HCC和肝內膽管細胞癌（ICC）以及心臟血管疾病。
超聲造影所應用的造影劑是微泡型血池顯影劑，微泡直徑小於8 μm，便於通過肺、體循環中的毛細血管。造影劑微泡XX組織內的速度與數量，可間接反映該組織的血供情況。造影劑由穩定的外膜包裹某一種氣體的複合體，所包裹的球形氣體微泡懸浮在一定體積的液體中。常用注XX用六氟化硫（SF6）微泡劑，在白色粉末上充六氟化硫氣體，含量59 mg。
SF6是一種具有彈性磷脂外殼、耐抗聲壓的新型超聲造影劑，為無毒氣體，應用含量非常小（2.0 mL微泡中含有16 μL），是一種純血池造影劑，不會外滲細胞外間隙。SF6氣體常規注XX2.4 mL平均消除半衰期12分鐘（2~33分鐘）。注XX后2分鐘內，已有80%的SF6氣體可以從呼出的氣體中檢測到，靜脈注XX15分鐘後幾乎所有的SF6微泡通過肺循環XX動脈系統隨呼吸排除。
2
CEUS檢查方法
用生理鹽水溶解六氟化硫微泡成5.0 mL溶液，震蕩搖勻，靜脈快速注XX1.6~2.4 mL。連續觀測動脈相（0~30秒）、動脈早期（15~20秒）、門脈相（60~120秒）、延遲相（120秒以後），可連續記錄3~6分鐘。
3
肝癌的CEUS影像
肝癌的組織病理學特點決定了CEUS的表現，造影時相的特徵與癌組織細胞成分有關。CEUS的表現：①HCC以整體均勻高強度增強為主。②ICC為乏血供型腫瘤，其影像學變化比較大，以周邊增強為主。動脈相呈不均勻低增強，造影劑「快進快出」迅速消退。③混合型肝癌在病理學上具有HCC和ICC兩種成分的混合性腫瘤，從12秒開始增強，20 秒達高峰，在峰時呈周邊不規則的環狀增強，內部不均勻似稀疏羽毛狀高增強，26秒即開始消退，呈現等增強。④增生結節與肝實質顯示相似。⑤血管瘤表現為「晚出晚歸」像。
二維超聲多普勒對2 cm以上的血運豐富的中、低分化HCC很敏感，檢出率高，而CEUS在動脈前期增生結節即顯影，與肝硬化非典型結節增生、高分化HCC、小血管瘤影像學表現，有鑒別診斷意義。71.4% HCC病灶表現為動脈相快速均勻增強，6.1%等增強的門靜脈相，是高分化型HCC。這是由於HCC時，在多種血管活性物質的作用下，盤繞紊亂、扭曲擴張的新生血管不斷生成。血供大部分來源於肝動脈，並伴有明顯動靜脈短路，表現為富血供型腫瘤。
HCC在門靜脈相及延遲相的造影劑增強回聲情況與腫瘤的分化程度、壞死、纖維化及細胞透明樣變有關，影響了CEUS、增強CT、MRI診斷HCC的準確程度。高分化HCC造影劑的始退時間相對較晚，高增強時間相對較長，這可能與中低分化腫瘤血供相對較少、腫瘤的葯代動力學差異有關。見圖3-4。
圖3A：二維超聲檢查見周邊帶暈的強回聲的腫瘤
圖3B：超聲造影動脈相腫瘤均勻增強，與周邊界限清楚
圖3C：彩色多普勒顯示腫瘤周邊供血
圖3D：動脈供血的頻譜曲線
圖3. HCC超聲造影顯像
圖4A：常規超聲檢查S7段7.5cmx6.6cm的腫瘤，呈稍高回聲
圖4B：超聲造影動脈相腫瘤由周邊開始增強，中央見不規則未增強
圖4.ICC超聲造影顯像