ESMO發布首個NGS在轉移性癌症患者中應用的建議
近日，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）精準醫學工作組在《腫瘤學年鑒》（Annals of Oncology）上發布了轉移性癌症患者進行下一代測序（NGS）檢測的建議。科學界還沒有就如何在日常臨床實踐中使用NGS技術來診斷轉移性癌症提出建議，目前為止，這是內科學會發布的首個類似建議。
NGS檢測已經廣泛應用於腫瘤學，特別是轉移性癌症。NGS技術用於評估腫瘤組織樣本的基因DNA序列。應用NGS技術，可花費相對較低的成本對大量基因同時快速測序。NGS檢測結果可提供基因突變的信息，反過來，基因突變信息又有助於醫生決定採用哪些治療方法或使用哪些針對已知突變的靶向藥物。
該ESMO建議的目的是就如何將NGS用於轉移性癌症患者達成統一決策。總體而言，ESMO推薦：
對非小細胞肺癌、前列腺癌、卵巢癌和膽管癌進行腫瘤多基因NGS。
對於其他癌症，不推薦NGS用於臨床實踐，但可用於研究目的。
患者應該被告之，NGS檢測結果很可能不會給其個人帶來太多好處。
在不會給醫療保健系統帶來額外成本負擔的情況下，醫生和患者可共同決策使用多基因組進行突變檢測。該建議承認，少數患者可能因為其存在一種罕見的突變而受益於某一種藥物。因此，除了每個人都應該接受NGS的癌症之外，醫生和患者應該有討論安排這些檢查利弊的空間。
ESMO不推薦根據NGS檢測到的任何基因組改變而對相匹配的藥物進行超說明書使用，除非該國家或地區已經制定了該藥物准入計劃和決策程序。
圖1. 在日常實踐中對NGS進行推薦的方法。（ESCAT、ESMO標準用於分子靶點的臨床可動性）
表1. 多基因測序標準化的建議和指南
不必要對其他癌症進行NGS檢測
1. 轉移性乳腺癌：與非小細胞癌相比，目前在日常實踐中沒有必要對轉移性乳腺癌患者進行腫瘤多基因NGS檢測。這主要是因為體細胞測序不能完全替代對BRCA狀態的胚系檢測。而其他突變如HER2，可以應用免疫組化（IHC）檢測。但是，ESMO成員強調，將轉移性乳腺癌患者納入分子篩查方案中，以及在臨床試驗中檢測特定的、匹配的基因組改變仍然非常重要。
2. 轉移性胃癌：檢測轉移性胃癌可使用更廉價的檢測方法，因此，NGS對於轉移性胃癌也沒有必要。
3. 轉移性結直腸癌（mCRC）：日常實踐中不需要使用多基因NGS檢測mCRC，因為mCRC大多數1級突變可能通過IHC或PCR來確定。在不帶來額外成本的情況下，在mCRC中，NGS可被視為基於PCR檢測的替代方案。ESMO再次建議研究中心將mCRC納入分子篩查方案，以使這些患者能夠獲得創新的臨床試驗藥物。
4. 晚期前列腺癌：對於晚期前列腺癌，ESMO確實建議臨床醫生在使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑製劑治療時，對組織樣本進行NGS檢測以評估腫瘤的突變狀態，至少進行NGS以確定是否存在BRCA1和BRCA2突變。但作者提醒，這種策略不太可能具有成本效益。因此只有在與支付方達成具體協議的情況，才應使用NGS。
5. 晚期胰腺導管腺癌（PDAC）：儘管ESMO指出，在分子篩查方案中，研究中心有責任為PDAC患者提供多基因測序，但該ESMO建議中並不推薦將多基因NGS用於PDAC患者，這也是為了幫助患者獲得創新藥物。但是，ESMO建議使用多基因NGS來檢測晚期膽管癌可操作的突變。
6. 晚期肝細胞癌（HCC）：與對晚期PDAC患者的建議相似，晚期HCC也不需要進行腫瘤多基因NGS。但考慮到HCC患者較高的未被滿足的需求，ESMO認為研究中心應在分子篩選方案的背景下，對中晚期HCC患者提出多基因測序。
7. 卵巢癌：ESMO還評估了包括卵巢癌在內的不常見的1級突變的頻率。ESMO指出，由於在卵巢癌中BRCA1和BRCA2體細胞突變與對PARP抑製劑的反應增強有關，因此在卵巢癌患者中進行多基因NGS檢測是合理的。
此外，ESMO還建議確定XX癌、中分化神經內分泌腫瘤、唾液腺癌、XX癌和甲狀腺癌的腫瘤突變負擔。
表2. 推薦概述
表3. 根據ESCAT標準，mCRC中Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級基因組改變列表
表4. 根據ESCAT標準，轉移性胃癌中Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級基因組改變列表
表5. 根據ESCAT標準，晚期PDAC中Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級基因組改變列表
表6. 根據ESCAT標準，晚期HCC中Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級基因組改變列表
參考資料：
F. Mosele, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. Published online August 25, 2020.