王孟英醫案中的醫患關係評析
于 凌
YU Ling
于凌，女，醫學博士，就職于上海中醫藥大學基礎醫學院，主要從事中醫基礎理論、古代醫案等方向的文獻研究。
王孟英（1808—1868），又名王士雄，號夢隱、潛齋、隨息居士等、是清代著名醫家，溫病學派的代表人物。王氏所遺醫案，其診療過程詳細，理法方葯完備，是中醫臨證學習與交流的重要資料，深為醫林所推重。不僅如此，王氏醫案記載生動，很多典型的醫患互動與溝通、臨證感悟、醫患心理等也被記載下來，是研究清代醫患關係不可多得的一手資料。品讀其諸多充滿了敘事風格的醫案，可深刻感受到王孟英不僅是一位醫術超群且醫德高尚的臨床醫家，更是一位情商高超、在醫患互動過程中駕馭能力極強的溝通達人。因此，通過對王氏醫案中醫患溝通內容的解讀，可以探究王孟英臨證場景中的醫患關係，為清代醫患關係的研究及當代和諧醫患關係的構建提供借鑒。
一、仁心厚德
王孟英一生走南闖北，飽經戰亂和瘟疫滄桑，在行醫過程中接觸各色人等，也深刻體味到人間疾苦。面對患者身心上的種種疑難與困境，王孟英始終胸懷仁愛之心，不計得失，奮力救治。以「姚令輿室病春溫」案為代表的諸多醫案都是王孟英行醫時自然流露出的悲憫胸懷的典型寫照。該案中，患者「素患喘嗽，而病春溫」，后曾被誤治，導致壞症：「醫知其本元久虧，投以溫補，痙厥神昏，耳聾譫語，面青舌絳，痰喘不眠。皆束手矣！」最終王孟英接診時，稱「證雖危險，生機未絕，遽爾輕棄，毋乃太忍」的感受，經其「清熱息風，救陰生液」而愈。案中，其醫者的仁愛之心和全力救治的行動表現得淋漓盡致，在王孟英的諸多醫案中或多或少地記錄了諸如此類的仁愛之心。他的患者也時常被其言行所感：「讀君之案，洞徹病情，僥倖成全，足感再生之德，即使無效，我亦瞑目而亡。」而患者所表達出的感激之情也越加激發了醫生的鬥志：「孟英感其言，殫竭心力，以圖久延……」這種相互信任、相互支撐的醫患關係在王氏醫案中俯拾即是。
在王孟英醫案中，直接描述其高尚醫德的筆墨並不多，而是在文字中自然流露。在很多醫案的字裡行間，王孟英忙碌于病患家中的身影、與患方之間的各種溝通與堅持，面對疑難狀況所表現出的各種擔憂不忍，都從側面突顯了他誠摯仁愛的品質，其高尚的醫德在患者之間稱頌傳揚，為王氏行醫過程中和諧互信醫患關係的建立奠定了深厚的情感基石。
二、性格堅毅
（一）膽熱心堅
臨證過程中，許多醫生在抉擇艱難或遇到阻力時，會選擇退避三舍或屈服於患家的選擇，從而規避自己要承擔的責任和風險。很多疑難雜症中，王孟英即使深知有「道高謗多」的輿論風險，也仍然「見危受命，勉力圖維」。縱觀王氏醫案，王孟英始終以熱忱而堅持的態度去應對，很少考慮自身風險，贏得了患者和同行們對其「膽熱心堅」的評價，這樣的行醫性格是王孟英成為一代名醫的重要因素。
「石誦羲夏杪患感」案是一則醫患詳細溝通的代表性醫案。起初「北涯因其溏瀉，見孟英君石膏以為治，不敢與服」，王孟英勸諫道：「我法最妥，而君以為未妥者，為石膏之性寒耳。第葯以對病為妥，此病舍此法，別無再妥之方。若必以模稜迎合為妥，恐賢郎之病不妥矣。」家屬聽聞后，「頗有姑且服之之意」，但患者本人「堅不肯服」。於是，王孟英從醫理的角度長篇大論闡述發明，使患者「方有敢服之心」。然而，又聽聞旁人「曾目擊所親某，石膏甫下咽，而命亦隨之」之口舌，前番全部的勸諫效果付之東流：「北涯聞之惶惑，仍不敢投，乃約翌日廣征名士，會商可否。」患方邀約多位名醫共商，甚至「求神拜佛」，王孟英終不忍，援筆立案雲：「病既久延，葯無小效，主人之方寸亂矣。予三疏白虎而不用，今仍赴召診視者，欲求其病之愈也。夫有是病則有是葯，諸君不必各抒高見，希原自用之愚。……放膽服之，勿再因循，致貽伊戚也。」全案中，王孟英堅持使用讓同行和患者都產生疑慮的石膏，整個過程先勸說家屬，次說服患者，再與旁人辯駁，最後獲取多方支持，實屬不易。而且整個反覆溝通的過程充滿了自信、堅持以及對治愈患者的殷殷期待，後人評價：「此案不僅治法可傳，其闡發病情處，識見直超古人之上。」
另有「姚雪蕉孝廉之太夫人患感」案中，病情反覆，「人見轉機之難，不無議論旁生。賴孟英鎮靜不搖，乃得日以向愈」。可見，對旁人雜議置若罔聞，對複雜病情勇於挑戰，如此臨證性格的確少見。現實中，嚴謹有術的高明醫生可求，而在困境中堅守的醫生難覓。王孟英才識過人，且「膽熱心堅」，是後世醫生學習的楷模。
（二）勇於擔責
臨證失誤通常是醫患關係不和諧的重要原因。雖然很多時候失誤有患者的責任及醫學本身的原因，但失誤發生或無人擔責時，醫生如何把控局面，能充分體現出醫生的臨場應變能力。王孟英在臨診中，面對技術失誤或患方因素，願意將已經發生或將要可能發生的各種責任承擔下來，願意為可能達成的醫學目的做出努力，確為難能可貴。如王孟英面對「家無主葯之人，旁議嘩然」的混亂局面，不會推諉或旁觀，而是懇切闡明：「我腸最熱，……吾若畏難推諉，恐他手雖識其證，亦無如此大劑，車薪杯水，何益於事！吾且肩勞任怨，殫心儘力以圖之。」如此定心之語使整個診療過程最終得以順利進行。
另在「許蘭嶼令正腹痛寒熱」案中，王孟英誠懇認錯：「前次愈之太易，我之罪也，不為善後，誰之過歟！」並安撫患者家屬以增其信心：「如信我言，指日可瘳，第須多服培養之劑，保無後患。」王孟英謙恭坦誠、竭力圖治的醫者形象躍然紙上，這樣的態度使後續的治療也變得順暢。此案中的語言藝術耐人尋味，誠實而謙遜的態度令人感動，充分體現出王孟英勇於擔責的性格及擅於安撫病患心理的溝通能力。這也從側面說明了明清時期醫患之間總體上是能夠相互理解和信任的，而且在當時社會，患方對醫生的技術要求並不高。因此，在相對寬鬆的醫療環境下，醫生可以做到不推卸責任，並繼續在相互信任的場景下展開治療。社會發展至今，我們也不提倡醫生或者患方來承擔所有可能的責任，但可以從諸多案例中體會到，由患方來擔責也是不情願和不現實的。引入第三方責任（如保險等）的制度或許才是化解矛盾的有效手段。此外，從社會文化的角度創設出一種「醫生能安心治病，患者也放心配合」的人文環境應是必然之舉。
（三）保持尊嚴
王孟英的臨證性格相對強硬，時刻保持著自己的自尊與自信，也體現了明清時期的醫生作為知識分子階層，不完全接受自身的服務性角色，而是將自己看作是患者的幫助者，甚至是救贖者。如「劉廉方案」中，孟英的溝通方式不卑不亢，「病之宜涼宜熱，汝輩不知也。脈乃皮里之事，汝等不見也。吾亦不屑為之爭辯，惟目瞪唇焦，人所共睹，則其死於何葯，自有定論」，並「遂拂衣出」。之後患方「再三請罪」，王孟英表示：「俗人之見，何足介懷？是非日後自明，於我心無慊焉。第斯人斯病，皆可惜也。既而始知有人主熱葯以僨事，豈非命耶？」數次交鋒的語言中，既講足道理，也擺明態度，既不高高在上，也不低三下四，把自己置於與患者平等的位置。此案中，王孟英的語氣及態度一反謙遜仁慈的常態，相對嚴苛而惋惜，說明在他的內心深處，當患者不珍視醫生的建議時，醫生也沒有必要去逢迎或乞求患者，雙方平等自願地相互合作才是醫者仁心得以施展的前提。故此王氏醫案帶給我們的思考是：現代醫療環境中，給醫患雙方一個怎樣的角色定位，也會決定溝通的成敗。若把醫生的角色定義為商業性的服務者，把患者定義為付錢買服務的顧客，這種認知與定位只會加重醫患雙方的矛盾。
（四）應診順情
王孟英對難以救治者的態度，根據被救治可能性的程度分為幾個層次：先是「雖重症不可輕棄」，繼則退而求其次，姑擬一方，以示安慰。如「陳誦芬令堂年越古稀……釀成危證，葯不可為。……既承下問，姑擬一方，僅許小瘥，不能奏績也」。再次則「堅不承手」，拒絕診治。如「潘聖征于仲冬患感」案，王孟英提出：「此即釀病之具矣。治病且難，何況有如許之葯毒內伏，更將何法以生之耶?」堅不立方，其家必欲求葯，以期扶持度歲。孟英勉強同意，並進行了姑息治療，最終仍是「遂力辭之」。同樣，在「管大中丞溺脫」案中，孟英堅不與方，最終患者「須臾而卒」。
此外，面對信巫醫者或依從性差的患者，王孟英態度堅決地拒絕治療。如在「邵秋子令堂患寒熱如瘧」案中，起初王孟英提出「此濕邪久蘊，已從熱化，誤投提補，動其肝陽，痰飲因而上逆，與通降之法，寒熱即減」。但庸醫包某提出「瘧久陰虛，理宜滋養」，這是第一次誤治；之後王孟英提出「此滋膩阻塞氣機」，但庸醫鄭某又反駁稱「病固屬痰，須溫熱以宣通，勿寒涼而凝遏」，導致「病家又惑」，這是第二次誤治；之後「姜、桂頻投」，患者出現「唇腫咽疼，不能進飲，舌干短硬，難出語言」等癥狀，王孟英希望用寒涼之法而被拒絕，這是第三次誤治。全案中，患者在王孟英的建議與包某、鄭某等庸醫「甘言悅耳」的治療方案之間反覆搖擺，甚至「各逞所能，符咒乩方，罔不遍試」，導致三次錯過治療良機。最終，王孟英對此屢次有生機，但不配合者，也只能「堅辭」。
從上述王孟英諸多醫案中可見，他並不贊成「不惜一切代價」的救治行為。這並非王孟英的仁愛之心打了折扣，而是在當時的社會條件下，不能用現代醫學倫理學的要求去評價其「拒診」行為。而且，對於不良就醫行為的患者不予理會，對於不再具有治療價值的患者選擇放棄，這不僅是醫德的問題，也涉及深層次的倫理問題。我們當然無法苛求古人去「不惜一切代價」挽救無意義的生命。即使今日，對於此類患者是否應該放棄以節省醫療資源的爭論仍不絕於耳，承認和接納死亡，既是醫者工作的一部分，也是職業信仰的體現。
三、言辭動人
王孟英擅於駕馭臨證溝通過程中的話語主導權，其語言溝通能力令人折服，在與患者的交流過程中盡顯語言魅力，通過語言對患者起到的治療與撫慰的作用也非常突出。
（一）以情感人
在「張養之弱冠失怙」案中，面對自己的摯友病重，王孟英充分地表達了對友人遭遇誤治的痛心和惋惜：「兄非我之知己也，則任兄服誰之葯，我不敢與聞也；兄苟裕如也，則任兄廣征明哲，我不敢阻撓也。今兄貧士也，與我至交也，拮据資囊，延來妙手，果能洞識病情，投劑必效，則我亦當竭力慫恿也。第恐雖識是病，而用藥斷不能如我之力專而劑大也。苟未能確識是證，而以無毀無譽之方，應酬塞責，則因循養患，誰任其咎也?」整篇醫案中，一番說辭懇切到位，使友人「伏枕恭聽，大為感悟」，在反覆糾結后漸漸體察到王孟英的良苦用心，也逐漸相信了王孟英在治療上的能力，最終配合治療而獲痊愈。
（二）以喻明理
在「濮樹堂室病」案中，「諸戚友咸以為危」，而孟英的論述言語生動形象，使人易於理解和接受：「此證幸初起即予診視，得儘力以為死裡求生之舉，非比他人之病，皆因誤治致危。然不明言其險者，恐病家惶惑，而築室于道旁也。今生機已得，不過邪去真陰未復，但當恪守予法，自然水到渠成，切勿二三其德，以致為山虧簣。」本案中，在越治越壞的情況下，王孟英通過語言的魅力說服患者家屬及同行，使之「不惑于證」，也不「搖于眾議」，非卓識定力不能實現，非巧言溝通不能化解。
（三）增加信心
「張春橋患瘧」案中，王孟英通過調侃的語言和極其自信的談話風格，大大地增強了患者的信心：「吾以妙藥奉贈，可期即已。但請即服，不可商於人而致生疑議也。」輕鬆揶揄之語使患者「向所心折，遂服之」。醫案結尾處，王孟英以自己「一帖而瘳」的自信和「必使輕者重而後轉安，始知醫藥之功」的「世俗之情」做對比，既表達出了對自己醫術的自信，也抒發了對當時社會一些不當醫療行為的不滿。在王孟英看來，醫生自己對治療方案的自信本身就是患者的一劑良藥，為了名聲或經濟利益等原因而誇大病情的嚴重性並非良醫所為。
（四）打消疑慮
「趙聽樵室」案中，趙疑大病小視，不服其方。孟英勸慰道：「子何愚耶?葯惟對證，乃克愈病，病未去而補之，是助桀也。病日加而補益峻，是速死也。原彼初意，非欲以葯殺人，總緣醫理未明，世故先熟，不須辨證，補可媚人，病家雖死不怨，醫者至老無聞，一唱百和，孰能挽此頹風！……所謂葯貴對證，而重病有輕取之法，非敢藐視人命，故將疲葯塞責也。」最終使「趙極感悟，投匕即效，逾旬果安」。溝通中既抒發了對當時社會某些庸醫行徑的不滿，又消除了患者對治療方案的困惑和疑慮；既有對臨床時弊的深刻揭露，又顯現出醫者制定方案的良苦用心、誠懇態度和自信氣質。
四、方法靈活
王孟英在行醫過程中，其圓機活法的靈性不僅書寫在醫案的遣方用藥中，也流露于醫患溝通的字裡行間，對於醫患溝通及有效治療起到了積極的助推作用。
（一）心理揣摩
王孟英人情練達，對於患方的很多難言之隱或心因要素揣摩到位，準確把握了患者內心糾結的要害，從而使溝通過程如魚得水。如面對倡女藹金之隱疾，王孟英先揣測試探「其性情通脫」，然後擇其善言進行問診，從而使猶豫不決的患者敞開心扉。
另外在「洪張伯孝廉令弟蘇仲發熱」案中，王孟英體察到患者的病因為科場失利，便順勢建言：「有葯治病，無葯移情。余有一言，可廣其意：文之不自愜於懷者，安知不中試官之意乎？且禍盈福謙，《易》之道也。嘗見自命不凡者，偏不易售，而自視欿然之士，恆于意外得之，即此一端，吾可必其中也。」王氏的大膽「預言」是否有依據，我們不得而知，但他達到了「病者聞之，極為怡曠，服藥后各恙漸安，半月而愈」的效果，不僅準確地捕捉到患者心裡的隱痛，更在此基礎上將心理療法運用得爐火純青。
（二）親力親為
面對庸醫「力竭計窮，已令病家備後事」的場景，王孟英主張「此非重證，何必張皇！撤被啟窗，勝於服藥」。不僅如此，王孟英親手為患者揭被開窗，使其感到「舒暢多矣」，這種舒暢包含了軀體和心理的雙重感受。王孟英親力親為，也說明醫生的言行及與患者的親近感，在某些場合對患者而言同樣也是一劑良藥。
（三）同行相助
當患者猶豫不決時，孟英能深刻認識到患者內心的治療阻力，也能嫻熟地通過同行借力使患者增加信心，為療效打開方便之門。他說：「予雖洞識其證，而病情轇轕，縱有妙劑，難許速功，治法稍乖，亦防延損，雖主人篤信，我有堅持，恐病不即瘳，必招物議，中途歧獲惑，其過誰歸？倘信吾言，當邀顧聽泉會診，既可匡余之不逮，即以杜人之妄議。」[2]290另在「吳汾伯于鄉試後患恙」案中，孟英「恐其動搖主意，必致前功盡棄，囑其邀顧聽泉、許芷卿質證，而顧、許咸是孟英議。於是，主人之意甚堅，而大病乃痊」[2]319。又如「沈裕昆室」案，「沈嫌葯峻，似有難色」。孟英曰：「既患駭人之病，必服駭人之葯，葯不瞑眩，厥疾勿瘳，盍再質之瘦石、聽泉乎？沈頷之。王、顧閱方，僉以為是。」且雲：「如畏劑重，陸續徐投可也。」[2]292王孟英與患者溝通很善於借力于環境及他人。最終憑借自己的過人膽識和高超醫術征服了患者，也征服了其他同行。
五、餘論
（一）非技術XX亦是評價名醫的重要標準
古人對良醫的評價並非只囿於醫療水平是否高超，更多時候也體現在臨床中對很多非技術性難題的總體把握與操控。解決病患的痛苦，也不僅局限於身體上的病痛，還涉及心理、情感、經濟、社會等層面的種種困擾。王孟英之所以成為一代名醫，不僅源於其高超技藝，更因其胸懷患者、膽熱心堅、仁愛聰慧等臨證性格。王孟英在日復一日的行醫生涯中，其言行、心性、溝通智慧，也是千萬清代醫者的真實寫照。摯友生病時他會心痛，陌生人求醫時他也會自我保護；患者治愈時他會XX，患者失治時他也會難過；面對自己胸有成竹的案例他會奮力規勸且主動擔責，而面對無法控制的病情反覆他也會焦躁；面對沒有治療價值或患者不予配合的案例他也會放棄；面對種種庸醫時弊，他也會痛心疾首或憤然抨擊。因此，王孟英的醫案在很大程度上反映出清代中期以來醫生臨床工作的種種場景與困境，王孟英與各色患者及其家屬的溝通過程充分反映出清代醫患之間典型的互動狀態，也揭示了當時社會比較普遍的醫患關係表現形式。
「孟英之手眼，或可得而學也；孟英之心地，不可得而及也。我之病，奇病也，孟英雖具明眼，而無此種熱情，勢必築室道旁，亂嘗藥餌，不能有今日矣。」這段源於王孟英患者兼摯友張養之的感慨，道出了名醫之所以為名醫的重要因素。即與相對容易學習的技術能力相比，很難總結、模仿、運用的非技術能力，尤其是發自肺腑的仁愛之心與如魚得水的溝通能力更是關鍵要素。
（二）患者群體是勾勒醫患關係的重要因素
患者群體（包括患者本人和他背後的親友等）是維繫醫患關係的重要力量，他們的各種特徵（如社會地位及職業、經濟能力、性格特點等因素）都會對醫患關係的形態和最終的治療效果產生影響。
首先，患者的經濟狀況或職業特點會決定著其依從程度以及對不同治療方案的選擇。王孟英所處的清代中期，醫生職業比上不足比下有餘，他們既能結交到達官顯貴，又能接觸到社會底層，既受到西醫東漸之風對本土醫學的影響，又時常要與社會生活中占卜、蓍卦等古老的醫巫不分的行徑作鬥爭。王孟英作為具有豐厚社會經驗的醫生游刃于不同人群之間，不斷根據患方特點調整自己的溝通方法，維繫著不同風格的醫患關係，凸顯其醫學的人文特徵。
其次，患者的性格特點會影響溝通效果。如上文提及的「邵秋子令堂患寒熱如瘧」案中，因患者的疑慮性格，王孟英與數位醫生間展開了三番五次的爭奪患者信任的拉鋸戰，便是類似情形的典型場景。患者的充分信任、擅於溝通、態度誠懇等積極因素對於醫患溝通起到強有力的助推作用，而其諸多消極行為（如苛求速效、吝嗇貧困、試醫更醫、性格執拗、不遵醫囑、詐病欺瞞、自行治療、放棄治療、篤信巫術等）也是良好醫患溝通效果的天敵。這些行為無不左右著醫患溝通的結果，影響著醫患關係的形態。
最後，古代社會的醫患之間沒有過高的技術壁壘，故醫患交流過程中，不僅醫生能關注到患方的個性化需求，患方也多積極主動地與醫生溝通。王孟英醫案中，多處可以見到其與各色患者群體討論病情、徵詢意見的場景。與現代社會中患方通常顯得被動的情況相比，古代社會的患者群體在溝通過程中具有更大的主動權。
（三）醫案人文研究的現實意義
在清代各類涉醫文獻中，可見到醫患矛盾重重的醫療狀況。由於傳統社會的熟人就醫習慣，儘管醫患互信逐步喪失，但醫患間的人情也潤滑了原本緊張的醫患關係。在普遍不盡如人意的醫患相處模式中，名醫在面對相關事宜時，總是會表現出超群的處理能力。清代名醫的醫患關係較為和諧，與醫者的醫德、醫術以及溝通技巧密切相關，與患者對醫者的信任度關係也更為緊密。其中，王孟英便是這些清代名醫中的佼佼者。
王孟英醫案不僅是中醫學術領域的寶貴財富，也是研究與反思生命倫理、醫學道德、人文價值等內容的重要史料。王孟英所遺醫案，既是珍貴的醫學資料，又是鮮活的醫患溝通素材。結合王孟英的醫案研究醫患溝通，對於提高臨床中的醫患溝通能力，推進和諧醫患關係構建，具有重要的理論內涵。以史為鑒，在當前醫患矛盾日益緊張、醫患交流和人文關懷欠缺的社會背景下，通過王氏醫案中的人文內涵研究，為醫德建設、醫患溝通技巧、醫患心理分析等內容提供重要啟示，對當前緩解醫患矛盾，重構新型醫患模式，促進社會和諧等方面具有重要的現實意義。
編輯：桂圓
圖源：網路
刊發於《中醫藥文化》2022年第6期
《王孟英醫案中的醫患關係評析》