SOFA評分：是時候更新了
重症行者翻譯組 梁艷 譯
摘要：序貫器官衰竭(SOFA)評分是25年前開發出來的，它的問世為我們提供了一種簡單的、用以評估和監測危重患者器官功能障礙的方法。在過去的幾十年中臨床實踐發生了較大變化，隨著我們對新的干預措施和無創監測系統的認識，也就意味著是時候對SOFA評分系統進行更新了。更新評分系統的第一步，我們先提出一些可能適用的新參數，可以納入到SOFA2.0評分系統中。通過這樣做，我們希望可以引起大家的辯論和討論，以邁向一個新的、經過充分驗證的、適合現代臨床實踐的評分系統。
背景
序貫器官衰竭(SOFA)評分是1994年歐洲重症醫學會膿毒症相關問題工作組在凡爾賽的共識會議上制定的，並於1996年出版（表1）。儘管最初的名稱是「膿毒症相關」的器官衰竭評分，但很快更名為「序貫」器官衰竭評分，因為它也適用於非膿毒症的危重病人。隨後，在臨床實踐和研究中，SOFA評分迅速成為成人重症治療中最廣泛使用的評分系統之一。該評分系統設計得簡單易用，符合若干指導原則：
1、 器官功能障礙/衰竭是一個過程而不是一個事件，因此不能簡單地視為「有」或 「無」，它應該被視為一個可以進行客觀分級的連續過程。
2、 由於危重患者的器官功能可以出現迅速的變化，所以必須定期（至少每天一次）進行復評，用於描述一個時間過程，而不是簡單地描述器官功能障礙或衰竭「有」或「無」。
3、 參數的數量應盡可能少，使得計算盡可能簡單。各個變數應該可以迅速獲得，並在每個醫療機構中均可常規獲得。
表1.SOFA評分表
SOFA評分的主要目的是，在可能的情況下客觀地描述器官(功能障礙)，而不是預測預后，因此並沒有建立相關的死亡率預測公式。這是與疾病嚴重程度評分的一個重要區別，例如：急性生理與慢性健康狀況（APACHE）評分，或簡化急性生理評分（SAPS），這些疾病嚴重程度評分的目的有所不同，它們是根據入院時或入住ICU的最初24小時收集的數據，評估出院時死亡的風險。它還決定了SOFA評分應包括不同器官的分數，除了整體評分外，允許單獨對每個器官功能進行評價。
自從首次提出SOFA評分以來，重症醫學已取得了很大的發展，隨著一些干預措施和管理策略被摒棄或取代，治療過程得到改善，新的操作和治療方法也唾手可得。因此，我們認為是時候更新SOFA評分系統了，以更好地反映當前臨床實踐。
在本文中，我們的目的不是建立和驗證新的評分系統，而是強調在SOFA2.0評分系統制定過程中遇到的潛在困難和需要進行深思的領域。我們獲得了SOFA評分作者之間的非正式共識，其中許多人對SOFA評分使用已有幾十年的經驗，因此也知道它的優點和缺點。重要的是，兒科重症患者與成人重症患者的治療方法不同，其生理變化也不一樣，因此我們的討論僅限於成人患者。
從SOFA 1.0到SOFA 2.0?
我們認為，在更新SOFA評分時，應保持上述基本原則。評分應盡可能簡化，盡可能限制客觀指標的數量，（承認醫源性混雜因素的存在，如格拉斯哥昏迷量表(GCS)的鎮靜評分），這些指標在每個醫療機構都很容易獲得並且是常規測定的，保持對每個器官系統0-4分的評級。
自從最初的SOFA評分系統制定應用以來，許多反映器官功能的生物標誌物已被研究過，但沒有得到廣泛的驗證，也不是隨時隨地可以獲得。因此，儘管存在眾所周知的局限性，在最初SOFA評分中提到的一些指標，可能仍然是代表著該器官系統功能的最廣泛和最可靠的指標。例如，膽紅素水平也許仍然是評估肝臟功能的最好選擇，即使膽紅素升高可由溶血引起，而不是肝功能障礙引起，高膽紅素血症需要時間發展。血小板計數指標也是類似的，儘管凝血酶原或部分凝血酶原時間已出現異常，但血小板計數仍然可能是正常的，顯然這並不能全面反映患者的凝血狀況，但它仍然可能是評價凝血系統功能的最佳指標。
由於缺乏可行的客觀指標，對中樞神經系統功能的評估特別具有挑戰性。GCS評分雖然是主觀的，但考慮到其相對的簡單性和廣泛的有效性，仍然是一個合適的選擇。然而，鎮靜劑的使用，特別是在接受機械通氣的患者中，使得GCS評估難以作出解讀。在這種情況下，一次GCS評分，如果在評分時患者處於無鎮靜狀態下，所獲得的評分是可以使用的，正如目前推薦的那樣，但我們要清楚地認識到，這可能與使用日益廣泛的完全自動化的數據收集系統並不兼容。
正如在最初的SOFA評分系統制定過程中所指出的那樣，每個器官所選擇的參數在理想情況下應該不受治療的影響，因為不同單位和不同患者的具體治療有所不同，這取決於治療措施的可及性、醫院的差別、和/或醫生的偏好。然而，對於心血管和呼吸系統，這種可能性幾乎沒有。如果還把當前針對心血管系統的治療藥物保留在SOFA2.0當中，則應把血管升壓葯和正性肌力葯（主要用於糾正低血壓或心輸出量）的使用變化情況納入進來。例如，加壓素及其衍生物現已在許多醫學中心使用。像間羥胺、苯腎上腺素和血管緊張素II，儘管用得很少，但仍是應該被考慮納入的升壓葯。多巴胺的使用在世界範圍內已經大幅下降，但它仍有足夠的理由保留在SOFA評分系統中。正性肌力藥物方面，除了多巴酚丁胺之外，還應考慮其它藥物，如左西孟旦和磷酸二酯酶(PDE)-3抑製劑。至於在何種嚴重程度下需要把這些變數納入，以及使用多少劑量/閾值就應該納入，這還需要前瞻性的研究來驗證。VA-ECMO、心臟輔助裝置、或其它支持系統的使用，在評估心血管系統時也應加以考慮，儘管這種支持措施可能影響到對其它器官系統功能的評價。例如，接受VA-ECMO治療的嚴重心源性休克患者PaO2常常很高 （如：u0026gt;400mmHg)。重要的是，在考慮這些問題時不要過度複雜化評分方法，同時，也應與當前使用的不同方法是通用的。
另一個可用於量化心血管功能障礙嚴重程度的變數是血乳酸水平。這很容易獲得，血乳酸水平的高低幾乎與每個危重病例的發病率和死亡率相關，初始復甦期間血乳酸出現下降，通常提示著對治療的反應良好。然而，乳酸的改變相對較慢，即使在充分的復甦后，乳酸仍可升高。此外，除了組織缺氧以外，一些其它因素也可使乳酸升高（例如：肝功能和藥物等），所以要把乳酸納入到SOFA 2.0中，還需要前瞻性的效用評估。
臨床實踐中的一個重要變化是逐漸向減少有創監測轉變。因此，對於呼吸系統，用血氣分析獲得的PaO2值，可能被指脈氧SpO2替代。然而，這個值是近似值，因為SpO2比PaO2有更多的偏差，特別是在沒有PEEP時。如果將SpO2/FiO2比值作為評估氧合和氧合評分的替代指標，那麼就必須使用相對複雜的非線性方程進行數學轉換。換算表可用於簡化這一過程（見附加材料1：表S1）。
表S1. SpO2與PaO2對照表
SOFA評分中呼吸部分的分數為3分-4分，它的評分標準是患者需要「呼吸支持」，這應該包括高流量氧療、無創機械通氣、以及VV-ECMO的使用，因為這些呼吸支持方式使用已越來越普遍。同樣，腎臟替代治療現在也已被廣泛應用，可作為腎功能不全的指標，除非用於非腎臟方面的適應症(如：清除毒物)。其它器官支持技術的應用，如：肝替代治療，在將來可能也需要考慮，但這些目前仍處於實驗階段。
其它器官系統（如：胃腸道、代謝或免疫系統）也應加以考慮，但是尚不清楚哪些變數可以在床邊對它們的功能狀態進行客觀地評價。事實上，腸道功能狀態在最初的SOFA評分中是被考慮過的，但正是由於此原因而被排除在外。此外，SOFA評分的簡便性是其主要特徵之一；增加更多器官系統的評估，將提升了評分系統的複雜性，從而降低其在全球的普及性。
我們也充分認識到，在任何評分系統中，一些變數並不是每天都需要去檢測的，特別是在資源匱乏的國家。當前SOFA評分中最常缺失的變數是膽紅素水平，通常是因為臨床醫生認為膽紅素正常，所以不去測量。這與原始SOFA評分開發者總的規則一致，即缺失的值被視為評分的正常值。在創建SOFA 2.0時，需要考慮處理缺失數據的其它備選方案，尤其是在應用自動化數據抓取日益增多的時代。
SOFA評分已經應用超過25年了。要使SOFA評分能夠客觀地描述危重病患者器官功能障礙的狀態，無論是現在還是以往，都一樣重要。然而，隨著近年臨床實踐的變化，SOFA評分的一些項目可能不再像以前那樣重要。正如最初版本所提到的，「…任何給定的評分項目都不是永恆的。這是一個持續的過程，需要定期的再評估」 - 也許現在就是需要重新評估的時候了。
在這裡，我們提出了一些額外的元素可以考慮在SOFA 2.0中使用，並且已兼顧到了需要保持評分系統的簡潔且對所有人適用(表2)。仍有一些問題本文還沒有提及。我們的目的是提出一個SOFA評分系統更新的起始點，並進行討論。我們的意圖是推進數據挖掘，最好是來自不同醫療環境的數據，隨後達成更加正式的Delphi式共識，然後進行外部驗證——最好是前瞻性的，但最初可能還是使用現有的數據集。在SOFA2.0能夠安全取代原有的SOFA評分之前，還需要對每個器官/系統不同評分的閾值進行充分驗證。
表2. 可考慮納入到SOFA評分2.0版本中的一些變數，納入后仍保持著評分系統的簡單易行和可及性