血常規異常屬於既往症嗎?買保險的時候要不要告知?
血常規,再常見不過的一項檢查,無論感冒發燒,還是其他疾病,基本都要查血常規。
而且很多人也發現,每次看血常規的檢查報告,一般都會有幾項異常。
那麼,血常規檢查異常,買保險要告知嗎?會影響理賠嗎?相信這也是很多朋友的疑問。
今天,我們來通過一個理賠案例,來跟大家聊聊這個話題。
主要內容如下:
血常規異常未告知,百萬醫療險一分不報
保險公司拒賠合理嗎?法院竟然這麼判
血常規異常,到底要不要告知?
血常規異常未告知
百萬醫療險一分不報
今天的案例來自文書網,主人公小喜(化名),因為之前血常規檢查異常,被保險公司認定為既往症給拒賠了,百萬醫療險一分沒報,雙方因此鬧上了法院。
具體情況如何呢?我們來一起看看這個案例。
2020年7月,小喜突然昏迷,並且伴有全身皮膚粘膜出血等癥狀,隨即被送往醫院,檢查后被診斷為原發性血小板減少性紫癜。
因為病情嚴重,小喜前後輾轉多家醫院,住院近3個來月,醫療費花了16.5萬,醫保報銷后,還個人自費了近7萬。
小喜想起在2020年3月7日,續保了人保財險的「人人安康」百萬醫療險,主要保的是一般住院,保額200萬,免賠額1萬,經社保報銷后100%報銷。
2020年9月,小喜病情好轉,便開始著手向保險公司申請理賠,好幾萬的醫療費支出,經濟壓力屬實不小,要是理賠款能馬上下來,就能減輕不少壓力。
沒想到,2020年11月19日,小喜收到了保險公司的拒賠通知。
保險公司經過調查,發現小喜在2014~2017年連續多年血常規檢查,血小板的數值一直顯著低於正常值水平,而且多次被診斷為血小板減少症。
結合這次確診的疾病,原發性血小板減少性紫癜,它主要異常就是血小板低於正常人,保險公司認為小喜在投保前就有相關疾病,所以不賠。
保險公司拒賠合理嗎?
法院竟然這麼判
有相關血小板減少症的疾病診斷,而且一直沒有治愈,保險公司認為屬於既往症,是否合理呢?看完法院的判決,可能會讓你驚訝。
首先,法院認為保險公司不能以既往症為由拒賠;其次,1萬的免賠額屬於無效免責,也得賠,而且保險公司還得賠利息。
法院具體是怎麼判的呢?我們接著來看。
1、為什麼不能認定為既往症?
小喜在投保時,會被健康告知問到的情況有兩個,一個是檢查,一個是疾病。
針對檢查的問詢,這款產品問的是:被保人過去1年內的健康檢查結果異常(包括但不限於血液、超聲、影像、內鏡、病理檢查),小喜在這個時間段並沒做血液檢查,不涉及這條健康告知。
而且,產品也沒有明確詢問小喜是否患有血小板減少症,所以不屬於未如實告知。
健康告知沒問到也就等於產品可以買,但不等於一定能賠,還得看看涉不涉及既往症。
在小喜這個案例中,保險公司提交的證據《投保人聲明》,上面雖然有小喜的簽名,確認她投保時閱讀了《產品條款》《投保須知》《特別約定》等資料,但根據投保流程的視頻,《產品條款》的鏈接打不開,無法確認小喜看到了既往症免責條款。
保險公司沒有向小喜履行免責條款的提示及明確說明義務,所以免責無效。
2、為什麼還要賠1萬免賠額?
在處理1萬免賠額的問題時,法院認為免賠額是減輕或免除保險公司賠償責任的條款,應當屬於免責條款。
保險公司對於免責條款,要跟小喜進行明確地提示和說明,而「人人安康」這份百萬醫療險,「免賠額1萬元」這一條款沒有採用字體加黑或加粗等突出方式標注。
保險公司也沒有其他證據,表明向小喜履行了提示及明確說明義務,所以免責條款「免賠額1萬元」對小喜也不發生效力,保險公司理賠時不應扣除1萬免賠額。
值得注意的是,現在市面上的產品,對免賠額條款基本都做了加粗處理,這個案例比較個例。
最後,利息支付的問題,結合上述理由,保險公司本應該承擔賠償責任,但因為拒絕理賠,小喜客觀上存在理賠款逾期利息的損失,所以保險公司應該支付。
如果不是因為條款打不開這種特殊性,小喜的疾病確實屬於既往症,保險賠不了。
那麼,血常規檢查異常,到底要不要告知呢?
血常規異常,到底要不要告知?
血常規檢查那麼多指標,一張報告單有幾十個項目,一旦出現異常,到底哪些是要告知保險公司的?
歸根結底,我們要看產品的健康告知是怎麼問的。
不同險種,不同產品,針對血常規的問法不一樣,我們以重疾險和百萬醫療險為例,來具體看下。
像重疾險超級瑪麗7號經典版,針對血常規的問詢,特指白細胞、紅細胞、血紅蛋白和血小板這四項。
超級瑪麗7號經典版健康告知
如果血液檢查這四項出現異常或者被醫生建議進一步檢查等,那就需要告知,否則的話就不用。
百萬醫療險的健康告知和重疾險也差不多,我們以藍醫保為例,如果血液檢查異常,但沒有被專科醫生建議複查、進一步檢查或治療,也是不需要告知的。
藍醫保健康告知
總的來說,如果沒有被醫生建議複查的情況下,大多數血常規檢查異常都是不用做健康告知的,如果不涉及其他問詢,可以投保。
但如果疾病癥狀一直持續且沒有治愈,就有可能屬於既往症,賠不了。
寫在最後
看完上面的案例,可能會有人存在僥倖心理,認為生病了不告知保險公司也是有機會賠的。
但我們也要知道,買保險買的是心安和保障,投保時一定要做好健康告知,不要給自己留下隱患。
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