1000多個瘋狂的瘤子和一套房子
譚先傑
「幫幫我妹妹吧，為了看病，她把房子賣了，賣了98萬3000塊錢……我們也是土家族，將來會以土家族的方式感謝您！」
這是一個患者的姐姐在門診對我說的話。患者本人，說話很少、很慢，很多時候都是以淡然的，確切地說是慘然的一笑，作為回答。
這是一位讓我心生感激的患者。
一
小曼是一名工人，40歲，來自鄂西的一個小縣城，與我的老家相距不足100公里。當小曼拖著沉重的腳步，在姐姐的攙扶下走進診室的時候，我就知道，這次可能又遇上「硬茬」了。
果然，小曼的姐姐進來就遞給我一沓厚厚的病歷，還有一捆捲起來的CT片子。然而小曼的病史聽起來非常簡單。7年之前，她因為XX肌瘤做了手術，後來肌瘤複發了，瘤子越來越大，最近三個月長得很快。
XX肌瘤是發生在女性XX上的良性腫瘤，XX肌瘤剔除術后複發是再常見不過的事兒，尤其是3個以上的多發性XX肌瘤，複發幾率在60%以上。
然而，當小曼撩起衣服，露出她那被瘤子撐得像即將分娩的孕婦肚子時，我還是倒吸了一口涼氣——這裡面得有多少瘤子，才會把肚子撐成這個樣子！而且，小曼的肚子並不像正常孕婦那樣球形膨隆，而是肚臍兩側增寬的「蛙狀腹」，表明小曼的腹腔內有腹水。這不是好兆頭！
當小曼的CT片子一張一張被貼在閱片燈箱上之後，我沉默了。報告上寫道：盆腹腔巨大融合性分葉狀包塊，下端達盆底，上端達劍突，腸管表面及腸系膜間多發低回聲結節，無法計數……
小曼看過當地多家醫院，還去了省城的大醫院，但都被告知已經無法手術，他們讓小曼到北京的協和醫院看看還有沒有辦法。
自豪的同時，我心底湧起一絲苦笑。這是大家對北京協和醫院的認可，院領導也「敲打」我們，既然患者把協和當作生命相托的最後一站，我們就要不負重托。具體到小曼身上，就轉化為：我沒有理由推她到其他地方看看了。
二
沒等我把這絲苦笑咽下去，小曼的姐姐接著說，他們看到過我切除過一顆18斤腫瘤的報道。我心中更加苦澀，在那期央視《面對面》節目中，我請求編導不要把我塑造成高大上的形象，而是希望他們表現一個普通醫生在面對不可預知的手術結局時的擔心、糾結、緊張、求助的真實歷程。作為權威媒體，他們做到了。那期節目受到了公眾的好評，這相對容易，好萊塢大結局的醫患故事，符合公眾胃口。難得的是，節目也受到了同行的認可。要知道，有些時候好評如潮的醫療報道，會讓故事的主角在業內羞於見人。
即便如此，小曼還是從節目中看到了積極的信息，這點我倒是能夠理解。我自己在一年多之前突然遭遇感應神經性耳鳴，在希望、失望、絕望的交替掙扎中，體會到了對於病人而言，任何一條信息，都可能是救命稻草。
但是，手術怎麼做？雖然以前病理報告是XX肌瘤，但根據瘤子現在的生長方式，性質可能已經變了。腫瘤與腸管和血管之間的關係如何？腸管會不會像亂麻一樣包裹在腫瘤上？還有，切除這麼多腫瘤，小曼得付出多大代價？腸管、膀胱、輸尿管、血管會不會損傷？術中會出多少血，數千還是上萬毫升？會在重症監護室（ICU）住多久？......所有這些問題中，還有一個隱藏的、無法迴避的問題——這，得花多少錢？
小曼的姐姐看出了我的疑慮，於是，就有了本文開頭賣房子看病的話。
三
坦白地說，我對賣房子、賣家產、賣農村流轉土地后看病的患者，有著本能的擔憂。因為，與傾家蕩產行為相伴的，是患者和家屬對治療結局的過高期望。一旦結果是「人財兩空」，就可能引發強烈的失望情緒，甚至不理智的行為。
在我猶豫的時候，小曼再次用一個淡然的淺笑作為回答。我能讀出這淡然一笑背後的心酸和無奈，更讀出了小曼的決絕和坦然。我毫不懷疑自己的直覺，從醫多年，一個人良善與否，幾句簡單交談之後，我是能夠判斷的。
於是，我決定像6年前和小昭一樣（參見《一台手術背後的故事》），和小曼一起，再博一把！我準備提請婦科腫瘤專業組討論，如果討論認為有必要手術，再提請全院會診，共同制定治療方案。
四
接下來的周三上午，婦科腫瘤專業組的討論如期進行。在小曼之前討論的兩個病例，討論認為患者年齡大，腫瘤多次複發，對化療耐葯，再次手術患者獲益不大。輪到討論小曼時，我甚至有些緊張——討論結果會不會同前兩個病例一樣？
幸運的是，討論一致認為，小曼與前兩個患者不同，還很年輕，腫瘤生長雖然廣泛，但也有可能還是良性，如果不手術，小曼的生命就到盡頭了。
接下來，就是全院會診。這項在協和實施了100多年的慣常制度，現在被稱為多學科診療模式（Multi disciplinary team, MDT）。MDT是由某一科室發起，多個科室專家組成的工作組，針對某一疾病，通過集體會診形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科或多學科聯合執行該治療方案。MDT並不能保證治療結局百分之百圓滿，但它會將這種可能性提高到極致，同時將診療行為的風險降到最低。
在圍繞小曼的MDT中，來自兄弟科室泌尿外科、基本外科、血管外科和平台科室麻醉科、手術室、輸血科、放XX科、重症監護室（ICU）的專家，一起分析討論了小曼的病情。討論結論歸納為四點：第一，患者病情複雜，手術是唯一可取之策；第二，手術需要多學科協作，以婦科為主；第三，手術風險大，不可預知的因素多；最後，如果手術，各科室會全力配合。
那天，我第一次與小曼和她姐姐正式談話，我借用老師郎景和院士的名言，對她們鄭重承諾：「我們不能保證治好每一個病人，但我們保證好好地治療每一個病人。」
接下來，就是為小曼爭取手術資源，也就是排上手術。
五
小曼的手術複雜，一整天都未必能做下來。如果安排了她的手術，那個手術間當天就不可能再供其他病人使用了，這對於手術資源極其匱乏的我而言，是一個客觀的困難。幸運的是，前不久醫院設立了特殊或疑難重症專用手術間。如果患者的病情符合標準，就可以通過特別流程申請使用。
我們成功為小曼申請到這一資源，將手術排在接下來的周三。
準備工作有條不紊地進行，但還是出現了小的波折。鑒於小曼的腫瘤與雌激素關係密切，有教授建議先用藥物將瘤子縮小，或者減少腹水之後再做手術。藥物叫促XX激素釋放激素激動劑，每28天注XX一針，用藥之後患者的卵巢功能會受到抑制，一些與雌激素相關的疾病，如XX肌瘤、XX內膜異位症等，會在用藥后緩解。
我和小曼的姐姐討論了用藥問題，她說小曼以前用過這種藥物，但效果不明顯。她說小曼這段時間腹脹嚴重，晚上只能坐著迷糊一會兒。她們在當地醫院放過腹水，但很快又長起來。小曼的姐姐直言不諱地告訴了她的擔心：如果回去用三個月葯，小曼可能就沒有機會再來北京了。
小曼姐姐的擔心是有道理的。小曼的血氧飽和度曾低到60%（正常人血氧飽和度一般在95%以上，低於90%就有危險），隨時可能呼吸心跳驟停。
於是，我沒有再堅持讓小曼用藥3個月。
六
二月份的最後一個周末，小曼住進了醫院。
周一，小曼到泌尿外科放置了輸尿管支架管。這種被稱為雙J管（Double J）的管子兩頭都有像大寫的英文字母 J 的勾。放置雙J管的目的，主要是幫助術者辨識輸尿管，因為輸尿管本身很柔軟，而放置雙J管後會有硬芯，能讓術者在看不見它的情況下用手摸出來其走行方向，以減少或避免損傷輸尿管損傷。而且，如果手術中損傷了輸尿管，有雙J管支撐，損傷可以在3個月自己修復，而不至於發生尿瘺。缺點也是有的，有的患者置管後會出現腰痛和血尿。小曼就出現了，但她淡然接受了。
周二，小曼到放XX科做了血管造影。這一操作的目的是了解腫瘤的血供情況，如果能找到給腫瘤供血的主要血管，就可以在其中放入海綿等特殊物質，堵住血管，也就是栓塞，以減少術中出血。遺憾的是，小曼的腫瘤很特殊，血供大多來源於周圍的腸管，沒有主要供血血管，無法栓塞。儘管如此，考慮到手術中要切除XX和雙側卵巢，我們請放XX科醫生對供應XX的血管進行了栓塞。栓塞之後小曼出現腹痛，但她說能忍受。
這些帶有痛苦的準備工作，都是為了給接下來的手術增加安全性。
七
除了身體上的準備之外，還有一項重要的工作要做，那就是患者和家屬思想上的準備，也就是術前談話，現在稱為病人知情同意。在這項談話中，醫生會向患者詳細告知擬行手術的必要性和風險、替代治療方案等。在一般的手術中，多是由主治醫生談。小曼的病情特殊，需要我親自談，而且整個過程有兩名律師見證。
這是我再次正式和小曼及其親屬談話。等所有流程結束之後，我做了兩點補充。第一，經過如此多的術前準備和如此正式的談話，說明小曼的病情很重，我們很重視，會竭盡全力。第二，談話只是知情同意的必要程序，不是免責聲明。如果治療結果不如所願，我支持你們走法律程序，但有兩個詞請不要出現在起訴書中：一個是草菅人命，另一個是不負責任。可以起訴我技術不到位，或者醫術不高。
說最後這段話的時候，我有一種莫名的悲壯感。
小曼和家屬顯然被我的嚴肅或者悲壯感染了。為了緩和氣氛，我最後說：「雖然手術風險的確很高，但是我這人運氣不錯，相信小曼運氣也不錯，一起努力！」
八
一切準備就緒之後，我離開醫院回到家裡。拿出手術解剖圖譜複習了一遍腹腔內臟器和血管的解剖后，很早就睡覺了。與6年前給小昭手術之前我前半夜失眠不同，這一次，我很快就入睡了。
是的，這一次我很坦然。我已經做了所有我該做的準備，我甚至都沒有像上次那樣想象術中出現的意外場景。也許隨著年齡的增長，我更有些相信，謀事在人，成事在天，儘力而為！
這一次，我甚至沒有向我的導師郎景和院士求助，因為老先生出差去了。但我還是向前輩吳鳴教授做了彙報，他說如果需要，隨時上台。我還向婦科腫瘤中心主任向陽教授彙報了情況，他說他在手術室，有事可以叫他。
實際上，我還給年資比我低，但手術技術很好的鍾森大夫打了招呼，如果我和主治醫生配合不順手，得請他上台。他慨然應允。
九
我毫無雜念地XX手術室。我拍了拍小曼的肩膀，告訴她不用緊張，我們的麻醉團隊和手術團隊都很強大，做好了一切準備。
這並非客套話。負責麻醉的張砡大夫和裴麗堅主任及高海燕護士長的確做好了各項準備，他們專門討論過小曼的病情，制定了應急預案。
一切，似乎都很完美。
然而，還是出現了麻煩。手術前一天，按照主管病房的李雷教授的建議，主管醫生給小曼放了4000ml腹水，緩解了呼吸困難，讓她平卧睡了一晚上，同時也減少了手術中快速放腹水引發循環不穩的風險。但是，可能由於緊張等因素，小曼XX手術室后，竟然不能在手術台上平躺。不僅她感覺呼吸困難，而且客觀指標——血氧飽和度也迅速下降。所幸，張砡醫生很有經驗，給小曼背後墊上大棉墊，在半坐位下進行了麻醉誘導，成功完成了氣管插管。
為了應對大血管損傷搶救的需要，小曼接受了頸內靜脈穿刺置管。頸內靜脈比手臂上的血管粗很多，離心臟近，一旦需要快速輸血輸液，就能發揮很大作用。另外，由於小曼的腫瘤體量太大，術中搬動或切除大塊腫瘤后，血容量會驟然變化，小曼還接受了橈動脈穿刺置管，通過它監測動脈壓，維持循環穩定。
此外，小曼還接受了「特殊的「自體輸血。麻醉成功后，在嚴密監測患者的生命體征的情況下，從靜脈中放出了800ml血，並輸入等量液體。如此一來，手術操作中出的血就是稀釋的血，等腫瘤切除完畢，不再有活躍出血后，再將抽出來的血液回輸。常規的自體輸血是患者在術前一周或數周將血液留出，手術中使用，但對小曼而言，時間上來不及。至於在手術中將操作所引起的出血收集起來過濾后的「Cell-Saver」自體輸血，不能用在小曼身上，因為如果腫瘤是惡性，就可能造成血行播散。
十
8時42分，手術開始。
我的第一助手是計鳴良大夫。當天是他輪轉到我們病房的第一天，我們之前沒有同台做過手術，這也是我和鍾森大夫打招呼，請他備著上台的原因。然而手術開始后，僅僅幾個動作的配合，我就知道計大夫沒有問題，不僅能指到哪裡打到哪裡，而且能主動配合與提醒。於是，作為「B角」的鍾森大夫，就忙自己的事情去了。
切到腹膜XX腹腔之前，我們用一根粗的穿刺針穿透腹膜，緩慢吸出腹水，以免快速大量抽走腹水引起腹腔壓力變化，導致回心血量驟然減少，從而威脅循環穩定。小曼前一天已經放了腹水，但她的腹水形成很快，術中前後又放了3800ml 腹水。
隨後，我們切開腹膜XX腹腔，謎底隨即揭開，令在場的所有人都驚呆了。非常抱歉我不能展示圖片，因為它會引起公眾不適，讓我用文字來描述吧：
「腹腔內布滿了大小不等、形狀各異的腫瘤團塊，恰如古羅馬戰士身上的盔甲，又似法國南部地中海城市尼斯那沒有沙子只有鵝卵石的海灘，還像一面用不規則的石塊砌出來的厚牆........
「原本應該是小腸和大腸充填的腹腔內，竟然見不到一小段腸管，它們都被腫瘤擠壓到下面去了。除了面目猙獰的腫瘤之外，腹腔內唯一可見的正常器官是胃的下部（胃大彎）。與胃相連的大網膜上，是一根根怒張的血管，直徑是正常大網膜血管的3倍以上。血管的兩邊，綴滿了大大小小、如葡萄、如蠶豆、如黃豆的腫瘤結節.
u0026#34;手術中必須要切除的器官——XX和雙側輸卵管卵巢，完全不可見，它們被腫瘤和前兩次手術后形成的粘連，死死地封閉在盆腔深處。腫瘤與腸管及血管的關係，不得而知。」
十一
鏖戰，正式開始！
雖然腫瘤被比喻為石塊，但它們的顏色和質地與腸管幾乎一模一樣，這給手術造成了很大麻煩，一不小心就會損傷腸管。而且，切除部分腫瘤后發現，腸管表面以及給腸管供血的腸系膜表面，布滿了密密麻麻、黃豆到蠶豆大小的腫瘤結節。回收腸管血液的主要血管——腸系膜下靜脈，直徑是正常人4倍以上，幾乎和正常人的下腔靜脈一樣粗大。道理可以理解，布滿盆腹腔的腫瘤，攫取的是相應部位腸管的動脈血液，這些血液營養腫瘤后形成的靜脈血，與腸管本身的靜脈血一起匯入腸系膜下靜脈，導致了它的怒張。
幸運的是，雖然這根惹不起的血管粗得驚人，但它沒有被腫瘤侵犯。更幸運的是，婦科腫瘤醫生最惹不起的、管壁如紙一樣薄、一旦XX出血就是上千毫升的下腔靜脈，也沒有被腫瘤侵犯。
感謝眾病之王，給患者和醫生留出了一條華容道。
十二
手術最重要的一步是切除XX和雙側卵巢。根據術前判斷，患者可能是播散性XX平滑肌瘤病、XX內膜間質肉瘤、血管周平滑肌瘤或者XX內膜異位症。幾種疾病都與雌激素有關，小曼的腹圍在月經周期中有變化的歷史也佐證這一點。我們制定的方案是，如果手術中發現腫瘤不能切除乾淨，甚至大部分無法切除，底線也是切除雙側卵巢，去除支配腫瘤生長的激素，這樣，腫瘤就不會瘋狂生長。
部分腫瘤切除后的快速病理回報：考慮為腹腔播散性XX平滑肌瘤病。這促使我們，必須切除XX和雙側卵巢，尤其是卵巢！
然而，這一操作極其艱難，甚至是整個手術中最艱難的一段。在一層層、一塊塊和腸管幾乎無法區分的腫瘤和腸管的粘連包裹下，XX和雙側卵巢根本見不到，甚至用手也捫不到。同樣糟糕的是，膀胱表面布滿了腫瘤，與XX之間分界不清。在這一步操作中，最大的問題不是致命性大出血，而是膀胱或者腸管損傷。膀胱損傷問題不大，留置導尿管，2周后基本都能愈合；但腸管損傷后發生腸瘺，麻煩就大了，重則發生致命性腹膜炎、感染性休克，輕則6個月內患者的大便要從腹部的某處排出，而且無法進食，只能從靜脈輸入營養物質。
可以說，作為從醫30年的婦產科醫生和從事婦科腫瘤專業16年的婦科腫瘤醫生，是經驗而不全是技巧幫助了這一步手術的向前推進。我和助手先切開側壁腹膜，XX腹膜后間隙，確認了輸尿管的走行方向，將它們從腹膜腹膜上分離下來，推向側方，這樣就可以避免它在接下來的「卷地毯式」、連同被腫瘤侵犯的腹膜一起「整體切除」中受到損傷。接下來，我們確認了營養下肢的髂外動脈和的靜脈，確保它們不被損傷。20多年前，我曾接診過一個因產後出血在當地醫院進行「髂內動脈」結紮的患者，不幸的是當地醫療水平有限，把髂外動脈當成髂內動脈結紮了，結果做了截肢。另外，時不時會聽到同行中有損傷髂外動脈的事故發生。所以，確認這些血管非常必要。
接下來的一步，是把布滿腫瘤的膀胱腹膜與膀胱本身分離，稱為「反推膀胱」。對於新手而言，這步操作基本相當於盤山公路，有相當難度。但對於婦科腫瘤醫生而言，這是必須會的基本操作。在學術講課中，我將操作要點歸納為「保持張力、找到間隙、精細操作」，而其中，有一個隱藏的字——「慢」，貫穿在這一步，甚至婦科腫瘤手術的很多步驟中。
十三
在金庸先生的武俠世界中，有一句話：天下武功，唯快不破。然而，在婦科腫瘤手術中，尤其是在可傷及血管、輸尿管、膀胱損傷的步驟中，慢，才是王道。慢的同時，還要心靜。
我和計大夫正是採取了「慢」字訣，像螞蟻啃骨頭一樣，不忙不忙，一毫米一毫米推進，終於將小曼的XX和雙側輸卵管卵巢切了下來，取得了階段性「重大勝利」。此後只要麻醉醫生說病人情況不好，手術隨時停止。
幸運的是，雖然麻醉醫生幾次說患者血壓下降，血紅蛋白降低，提醒我們適可而止，但我們還是達成了一致：手術操作引起的出血並不多，但每切除一塊腫瘤，瘤子中存在的血也一併被帶走了，所以患者的血紅蛋白降低明顯。麻醉醫生說她會想辦法維持循環。
手術繼續！
我們「逐一將腹盆腔各處的腫瘤與周圍的腸管進行分離，結紮切斷與腫瘤相連的血管，將所有直徑大於0.5cm的腫瘤切除下來，修補薄弱的膀胱壁和3處有破損的腸管......u0026#34;
十四
手術記錄中關於腫瘤切除過程的描述不足100字，實際上手術可以用「慘烈」來形容，切除的瘤子可以用「壯觀」來描述。
麻醉記錄顯示，小曼上午7時55分XX手術室，麻醉和術前準備后，8時42分手術正式開始，18時22分手術結束，18時35分小曼被轉送到ICU。手術操作本身，歷時9小時40分鐘。
切除的腫瘤，冒尖兒地裝滿了4個口徑22cm、容積1000ml的手術大盆和1個手術彎盤。令團隊成員始料不及的是，我將腫瘤一一鋪開，擺滿了100cmX100cm的手術大單，並進行計數。
結果如下：手術切除直徑0.5cm以上的腫瘤1150余枚，最大腫瘤18X15X8cm，最小者如黃豆大小。不含被送去做冰凍病理的一大塊腫瘤，剩餘的腫瘤共9kg——與5年前小昭被切除的腫瘤一樣重，只不過小昭只有一個腫瘤，小曼是1000多個腫瘤。
實際上，切除的腫瘤應該更重。因為，小曼入院時體重74kg，術后第5天體重51kg，除去7800ml腹水，小曼被切除的腫瘤應該在15kg以上！
郎景和院士講過，美國 《讀者文摘》 雜誌在成千上萬讀者中進行問卷調查后發現，世界上3種人最快樂：一是千辛萬苦把腫瘤切除的外科醫生；二是完成了作品，叼著煙鬥自我欣賞的畫家；三是正在給嬰兒洗澡的母親。
2023年3月初的那個黃昏，我成為世界上最快樂的人！
十五
小曼被送進ICU。2年多前，XX知天命之年的我，按照科里照顧老弱病殘孕的傳統，光榮地退出了值班隊伍。從那個時候開始，睡覺前我就會將手機關閉。
但那一晚，我沒有關機。
我希望小曼安然度過術后的幾個關口。術后第一個24小時內要度過的關口就是出血。小曼的腫瘤太多，每切除一個腫瘤就留下一個血管斷端，就有出血的風險。雖然術中我們確認沒有活躍出血，但那時小曼的血壓被麻醉醫生控制得較低，如果術后血壓升高，斷端的血凝塊就可能被沖開出血。
謝天謝地，那天晚上，手機鈴聲沒有響起！
第二天早上，我和主管醫生一起去ICU查房。小曼已經清醒，但還沒有拔除氣管插管，只能對我的呼喚做目光回應。小曼的腹腔引流不少，是淡血性，多半是腹水。
這讓我放心不少，可以安心出門診了。
十六
不幸的是，門診即將結束的時候，我接到電話，說小曼的血紅蛋白從XXICU時的115g/L降到了78g/L，超聲顯示腹腔內有較多液體。ICU醫生問患者有沒有腹腔內出血的可能，需不需要積極干預，也就是再次開腹止血。
再次開腹或開胸圈內俗稱「二進宮」，正規的叫法是「非計劃再次手術」。這是對手術者的考驗，因為決策需要由術者做出。通常而言，非計劃再次手術會被評估甄別，甚至被追責，因為畢竟給病人帶來了額外傷害。
我和助手一起仔細回想了手術中的情況，認為我們止血相當確切，手術結束沖洗盆腹腔時，沖洗液可以用清澈見底來形容。我們判斷，小曼血紅蛋白下降的原因可能是術中循環血量不足，術后補液多，血液稀釋的結果。腹腔內的積液應該是再次產生的腹水，因為手術中小曼的腹水生成很塊，可以用洶湧來形容。
於是，我請ICU醫生繼續申請輸血，動態觀察血紅蛋白變化。
門診結束已經是晚上7點半，我和主管醫生再次前往ICU查房。小曼的氣管插管已經拔掉，但很虛弱，我要將耳朵貼近她才能聽見她說話。小曼的第一句話是：謝謝譚醫生！雖然很輕，很慢，仍然讓我的疲憊一掃而光。
我們查看了小曼的血壓、脈搏等生命體征以及引流液和傷口情況，心中有底了——腹腔內沒有活躍出血，不考慮「二進宮」。
我騎著小電動，在二月的春風中，回到家裡。兒子在寫作業，媽媽在緊急處理學校甲型流感的事，我將飯菜用微波爐熱了一下，吃得很香。
但是那一晚上，我的手機仍然保持開機狀態。
第二天早上，ICU醫生報告小曼的血紅蛋白已經回升。下午，小曼轉回到婦科腫瘤病房。
術后第一關，出血關，小曼闖過去了，有驚無險！
十七
接下來，小曼要面臨第二關——感染關。小曼是傳統的開大刀，切口從恥骨一直延續到劍突，足有40cm。在近10小時的手術中，雖然有諸多保護，小曼的腹腔臟器還是暴露在空氣中。
在一般人的想象中，手術室應該是絕對無菌的，其實不然。手術鋪單、手術器械、手套的確是高壓消毒滅菌的，但是空氣做不到完全無菌。患者和醫護人員呼出的氣體中都可能含有細菌，即使戴了口罩，即使有層流設備，也不可能做到空氣中完全無菌，只是在技術上將空氣中的塵粒數降到最低，借此避免病原微生物通過塵粒傳播而已。
小曼術后第一天高熱.5℃。對小曼的發熱我們是有思想準備的，用上新一代抗生素，讓它們去幫助小曼與病菌做鬥爭。
欣喜的是，小曼轉回婦科腫瘤病房后的第二天，體溫就降到了正常。
一切，都在向好的方向發展。
然而，我們一直在等待的一個重大事件，卻遲遲沒有發生。這個重大事件，只有一個字——屁。
十八
不雅的字的背後，就是小曼要面臨的第三關——併發症關。
手術中我們切除了小曼腸道表面及腸系膜上的1100多個大小不等腫瘤，對腸系膜的血管破壞較多，術中還對腸管進行了修補。所以，對小曼腸道功能恢復慢，我們也是有思想準備的。在小曼手術后的前3天，我沒有過問小曼是否排氣的問題。
術后第4天，我輕描淡寫地問了小曼一句：「放屁了嗎？」。小曼搖了搖頭，仍然是淡淡一笑，但此時的笑，已經少了慘然的成分，更多的是淡定。
小曼很相信我們。
我故作輕鬆地和小曼說，一定會恢復的，時間問題而已。
然而，這個時間問題，卻讓我在接下來的幾天提心弔膽。
如果小曼一直不排氣，說明可能發生了腸梗阻。如果梗阻不能解除，腸管不斷擴張，就可能將修補的地方撐破，腸液外溢到腹腔，形成腸瘺，導致腹膜炎，甚至感染性休克。然後，前功盡棄。
術后第8天，我讓主管醫生給小曼申請一個腹部X光片。如果有腸梗阻，平卧位X光片就會顯示擴張的腸管形狀，稱為腸型。站立位X光片則會顯示不同節段腸管中下面為液體、上面為氣體的「梯田狀氣液平面」。這是判斷有無腸梗阻的經典檢查，經濟實用。但當天查房的教授比我更謹慎，直接讓小曼做了胸腹盆CT檢查。
我有點替小曼心疼，畢竟CT檢查比X光攝片檢查貴不少。我以前也會關注病人的治療費用，但沒有這次在意。原因在於，從得知小曼賣了房子看病開始，我內心深處就有一個強烈的「小心思」。
這個小心思就是：不僅要幫小曼治病，還要讓小曼用剩下的錢，去贖回房子或者購置一套面積小點的房子。小曼的姐姐說，小曼得了「怪病」后，老公已經和她離婚了。
當然，萌生這個「小心思」還有另外一個原因。小曼是鄂西土家族，我是渝東土家族。小曼的姐姐給我發信息說：「等回去后，小曼要給您送頭豬」。這種感謝醫生的古老方式和我老家極其相似，只不過老家不是送一整頭豬，而是送一條又肥又大的豬蹄膀。醫生會像錦旗一樣，把它們掛起來。
十九
雖然我替小曼心痛費用，但CT檢查還是物有所值的，它比X光片清楚，還能判斷梗阻部位。檢查顯示小曼腸道的擴張主要在橫結腸（大腸中位於上腹部的一段），而不是被修補過多處的迴腸（位置靠下靠右）。如果腸內容物或氣體繼續向前推進，就到了左側的降結腸，然後是乙狀結腸和直腸，最後，就會出現我們期待的那個字。
我用聽診器聽了小曼的腹部，聽到了堪比天籟之音的聲音——腸鳴，一種代表腸道有蠕動功能的聲音。
我讓小曼做一個動作：由仰卧位改為左側卧位。我希望通過這樣一個動作，能讓位於上腹部中間位置的腸內容物借地心引力，XX到位於左側腹部的降結腸，然後傾瀉而下。雖然這沒有任何循證醫學根據，但從解剖生理學上，似乎「未來可期」。
我讓小曼做幾個這樣的動作，靜候」佳音「。
然而，兩天過去了，小曼仍然沒有任何動靜。還好，她體溫和血常規都正常，也沒有腹痛和腹脹。
二十
術后第10天，小曼報告，她「放屁」了，而且是兩個。
大功基本告成！
實際上，在此之前的兩天，小曼的媽媽和姐姐已經把錦旗送到了我的門診。合影的時候，我雖然笑得頭髮都飛起來了，心裡卻很忐忑。畢竟小曼還沒有排氣，警報並沒有解除，結局尚不確定.......我說錦旗送得有些早了，出院后再送也來得及！
但是，小曼的媽媽用我完全能聽懂的土家族方言說：「不管是死是活，我們都謝謝您了！「
這句話，比送錦旗、比送一口豬，更讓我感動！
二十一
術后第11天，小曼的病理報告出來了：低級別XX內膜間質肉瘤。
這可以說是一個壞消息中的好消息。XX肉瘤是XX上罕見的惡性腫瘤，包括XX平滑肌肉瘤、XX癌肉瘤和XX內膜間質肉瘤。前兩種惡性程度高，后一種惡性程度低，尤其是低級別的類型。小曼術后不需要輔助放療和化療，可以用抑制雌激素的藥物，如大劑量孕激素，或者抑制將皮下脂肪轉化為雌激素的酶，即芳香化酶抑製劑，就能延緩甚至阻止腫瘤的發展。
我第一時間將這個「壞中帶好」的消息告訴了小曼和她姐姐。
術后第18天，小曼出院了。
我對小曼說，回去買好房子后，一定要告訴我一聲，我借此回趟老家。我會去給她喬遷新居道賀，通俗的說法是「溫居「，土家族人稱為「斷水酒」。因為老家修建房子時，上樑蓋瓦是最後一道工序，需要集全村之力，良辰吉日，短時間內，趕在可能的下雨之前完工，將雨水阻斷在房屋之外，然後喝酒慶賀。
我不會把小曼送給我的那口豬帶走，但是，我會在小曼家吃下一大碗土家族紅燒肉，喝上幾碗「土家甩碗酒」，那一定很香，很醉……
尾聲
這真的是一次讓我充滿感激的診療。
首先，感謝小曼和她的家人。感謝他們信任協和，讓我能幫助小曼在與腫瘤的鬥爭中首戰告捷；第二，感謝婦科腫瘤中心。在中國現代婦產科學開拓者林巧稚大夫的倡導下，婦產科各專業組每周都有雷打不動的專業組查房。專業組的查房意見，給了我與小曼一起拼搏的底氣；第三，感謝歷經百年的協和全院會診即MDT制度，沒有基本外科、泌尿外科、血管外科兄弟科室的指導，沒有他們隨時上台的承諾，小曼是沒有機會被推進手術室的；第四，感謝麻醉科、放XX科、ICU等平台科室的精心配合，沒有全面的麻醉評估和術中保障，小曼是不可能安全被推出手術室的；第五，感謝醫院設立疑難重症專用手術間，讓小曼及時做上了手術；第六，感謝前輩們幾十年如一日的言傳身教，讓我能完成這台艱難的手術。感謝病房兄弟姐妹們的悉心照護，讓小曼順利恢復。最後，感謝自己的執著。
執著之中，我可能創造了一項新的「吉尼斯」世界紀錄——切除腫瘤數最多的醫生。80多年前，英國婦科手術大師維克多.邦尼（Victor Bonney）創造了在女性的XX上剔除258個肌瘤的記錄。10多年前，我的同事創造了在XX上剔除419個肌瘤的紀錄。這次我不是從XX上剔瘤子，而是從腸管上剔瘤子，應該說危險性和難度更大。當然，有人切除的腫瘤肯定比這還多，但是他們不屑、或者沒有耐心去數，多半用「不計其數」一筆帶過，唯有我，才會如此頑固、如此執著。
實際上，紀錄毫無意義。誠如被譽為開創「現代婦科手術典範」的法國醫生丹尼爾·達爾讓（Daniel Dargent）所言：「外科醫生的職責並不是創造吉尼斯世界紀錄，而是讓患者信任自己，併為患者提供最適合的治療手段。」老師郎景和院士也教導我們：「外科手術從來不是技術和器械的炫耀，手術室里最重要的是台上的病人。」
坦白地說，我不希望在未來的從醫生涯中，再次遇到像小曼這樣的病人。但是，如果再次遇到，只要還在北京協和醫院，只要還有這些團隊支持，我或者我的晚輩，極大概率會和下一個「小曼」一起，如履薄冰，如臨深淵，儘力而為！
— 完 —