乙肝治療的一線藥物
最近，美國肝病研究學會（AASLD）網站公布了第四版《慢性乙型肝炎臨床指南》，該指南是在2007年版指南基礎上進行的修訂。這是繼今年2月歐洲肝臟研究學會（EASL）推出新版乙肝防治指南之後，肝病學界的又一件大事。新版指南從4個方面對慢性乙型肝炎進行了闡述：評估慢性乙肝病毒感染患者、預防乙肝病毒感染、管理慢性乙肝病毒感染者、治療慢性乙型肝炎。
高危人群篩查
新版指南推薦，應接受乙肝病毒感染檢測的人群包括：出生在高度或中度流行地區者；生於美國，但在嬰兒期未注XX疫苗，且其父母出生於乙肝病毒流行地區的個體；轉氨酶慢性升高者；需要接受免疫抑制療法的患者；男同性戀者，有多個性伴侶或有XX疾病史者；監獄同室者；曾經注XX過毒品者；接受透析的患者；所有孕婦；丙肝病毒（HCV）或人免疫缺陷病毒（HIV）感染者；乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者的家人和性接觸者。
與2007年版指南相比，新版指南將生於中度流行地區人群和即將接受腫瘤化療或長期免疫抑制治療的患者也納入乙肝病毒篩查範圍。這一更新主要基於近期美國疾病預防控制中心（CDC）對乙肝病毒篩檢人群推薦的改變。
治療藥物推薦
對一線和二線抗病毒藥物的更新可以說是新版指南中最大的變化。2007年版指南公布時，美國批准用於成人慢性乙肝治療的藥物有6種。在那之後，實施了2項隨機雙盲安慰劑對照研究，觀察替諾福韋（TDF）與阿德福韋酯（ADV）治療HBeAg（+）和HBeAg（-）慢性乙肝患者的療效，結果顯示，TDF抑制乙肝病毒的作用優於ADV，且耐葯率低，安全性良好。基於此，美國食品與藥物管理局（FDA）批准TDF用於乙肝的抗病毒治療。故本次指南更新了替諾福韋的相關內容。替諾福韋結構與阿德福韋酯相似，但替諾福韋腎毒性較小，故推薦劑量較大，為每天300 mg，因而具有更強的抗病毒效能。研究報告，對替諾福韋耐葯與rtA194T位點突變相關，但尚須進一步研究加以證實。在安全性方面，有研究報告，除了凡科尼（Fanconi）綜合征與腎功能不全，替諾福韋還可引起骨軟化症及骨密度下降。
基於上述新的研究結果，新版指南推薦，恩替卡韋與替諾福韋作為抗乙肝病毒治療的一線用藥，阿德福韋酯則轉為二線口服抗病毒藥物。由於長期使用拉米夫定和替比夫定治療使患者的耐葯率較高，不推薦首選，除非只計劃短期治療。聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）α 依舊被推薦為無肝硬化乙肝患者的一線選擇。
乙肝病毒耐葯救援策略
研究顯示，雖然恩替卡韋治療核苷初治患者5年的累計耐葯率僅為1.2%，但當治療拉米夫定耐葯患者48周時，7%患者出現病毒學突破，治療96周時，16%出現病毒學突破。近期研究也提示，恩替卡韋治療拉米夫定耐葯患者5年的耐葯率達51%。因此，新版指南沒有再將恩替卡韋作為拉米夫定耐葯的挽救治療策略。此外，為了避免多重耐葯問題，當發生替比夫定耐葯時，也不再建議換用恩替卡韋。
特殊人群治療
新版指南建議，對於未接受高效抗逆轉錄病毒療法（HAART）治療和近期不須接受HAART治療的乙肝病毒合併HIV感染者，應選用無抗HIV活性藥物進行抗乙肝病毒治療，如聚乙二醇干擾素α或阿德福韋酯。由於最近研究顯示，恩替卡韋具有抗HIV活性，故指南不再建議此類患者應用恩替卡韋。儘管替比夫定無抗HIV活性，但在這種情況下也不建議選用。
對於抗病毒藥物的選擇，新版指南雖然進行了優先選用的推薦，但明確說明這幾種藥物都可以選用。在經濟條件允許的情況下，當然可以首選強效低耐葯的藥物。例如聚乙二醇干擾素α確實在一部分患者中有很好的療效，但其價格比較高；因此，應注意選擇那些乙肝病毒 DNA水平低及轉氨酶水平高的患者，如果有條件，還可進行治療過程中HBsAg定量檢測來觀察治療中的應答情況，這樣可以提高應答率。當臨床醫生面對一個需要治療的具體患者時，應結合自己的專業知識和臨床判斷、最新循證醫學依據和患者的個體情況、個人意願，以及當地醫療資源等各個方面進行綜合考慮。我國的新版乙肝指南目前正在進行最後的修訂，將會在年底之前推出，在藥物選擇方面，與AASLD指南沒有原則上的差別。