肝癌介入治療
肝癌的綜合治療中，目前首選介入治療，因此肝癌的動脈灌注化療加栓塞治療，已為臨床所接受。有條件的醫院都在應用介入治療，對肝癌進行治療。根據我們的臨床經驗，對中晚期肝癌介入治療時以下幾個問題值得注意：治療前的血管造影，對造影的雙血供血管形態學改變的觀察、分析中晚期肝癌引起血流循環動力學的改變，根據血流循環動力學改變的情況制定不同的介入治療方案，考慮影響介入治療效果的相關因素，介入治療雙灌注問題，耐藥性等問題，下面是肝癌介入治療的注意事項。
一、血管造影
中晚期肝癌經臨床和影像學或穿刺活檢病理診斷明確后，仍需要進行血管造影。這時治療前的血管造影（最好是DSA），不僅有協助臨床進一步明確診斷外，更重要的目的是：①明確肝癌供血動脈的起源及變異情況；②了解肝臟雙血供（肝動脈、門靜脈）血管形態學改變的情況；③了解肝癌引起的血流循環動力學改變的情況；④制定介入治療方案，分配灌注葯的量。
對於首次接受治療的患者，血管造影時一定要注意造影的順序，因為肝癌的供血動脈可發生變異。為了不漏掉起源變異或可能參與的供血動脈，不要只做腹腔動脈或超選擇肝動脈造影。應先作腸系膜上動脈、腹腔動脈、膈動脈造影，根據造影的需要再做超選擇的供血動脈造影。
肝癌引起明顯的血流循環動力學的改變，門脈血迴流受阻，門脈顯影時間明顯延長。因此在作間接門造影時、設置造影時間時應相應延長，持續曝光20秒左右。肝動脈超選擇造影、曝光時間10~20秒即可，以顯示供血動脈，瘤血管、瘤染色、動-靜脈分流的情況。
肝癌DSA的表現（血管造影表現）千變萬化，分析肝癌造影表現出時，不僅要注意雙血供（肝動脈、門靜脈）血管形態學的改變，還要動態觀察肝癌所引起的血流循環動力學的改變情況。
二、雙血供血管形態學的改變
肝臟是一個雙血供器官，中晚期肝癌主要由肝動脈供血，門脈參與周邊部的供血。肝癌不僅引起肝動脈形態學的改變（供血動脈增粗、瘤血管、瘤染色、動靜脈分流等），而且引起門脈血管形態學的改變（瘤栓、壓迫、推壓移位、瘤區門脈不顯影、門脈主幹延遲顯影，不顯影等）。在動態觀察雙血供血管形態學改變的情況下要注意肝癌的大小形態；血供多少；門脈內有無瘤栓；肝動脈-靜脈分流的情況。
三、中晚期肝癌引起肝臟血流循環動力學的改變
中晚期肝癌不僅引起雙血供血管形態學的改變而且引起血流循環動力學的改變，主要表現在以下幾個方面：
1. 腹腔動脈DSA時肝臟顯影的時相發生明顯的改變
正常肝臟腹腔動脈DSA時，肝動脈肝內分支顯影（稱肝動脈期）后，XX肝竇內的造影劑被肝竇內不含造影劑的門脈血（占3/4）所稀釋，肝實質不顯影。腹腔動脈DSA時，隨脾動脈血XX脾髒的造影劑經脾靜脈XX門脈及肝內分支，使肝內門脈分支顯影（稱為肝門脈期）。隨門脈血XX肝竇的造影劑被肝竇內不含造影劑的動脈血稀釋，但稀釋后的造影劑濃度仍能使肝實質顯影（稱為肝實質期）。脾-門循環時間為5～6秒。中晚期肝癌時，腹腔動脈DSA、肝癌供血動脈顯影后，瘤實質顯影，非瘤區不顯影。瘤區門脈不顯影，門脈主幹顯影延遲，或不顯影，脾―門循環時間明顯延長。
2．動脈、門脈供血比例發生改變
正常肝臟門脈血供占3/4，而肝動脈僅占1/4，因此肝動脈;脾動脈。肝癌時，肝動脈明顯增粗，肝動脈≥脾動脈。腹腔動脈造影時，瘤區由於動脈血供XX而出現瘤染色等。
3．血流方向發生改變
正常肝臟、肝動脈血XX肝竇，彙集後XX肝靜脈，流入右心房。肝癌可引起肝動脈血流方向的改變，肝動脈血向靜脈分流（肝動脈―肝靜脈分流、肝動脈―下腔靜脈分流、肝動脈―門分流）。在瘤區發生肝動脈―門靜脈分流時，周圍門脈分支顯影，甚至逆流使門脈主幹、脾靜脈、腸系膜上、下靜脈逆行顯影。
觀察肝癌引起的血流循環動力學的改變，對臨床診斷、制定介入治療方案、判斷療效和預後有重要的臨床價值。
1．栓塞劑量
栓塞的劑量要根據門脈顯影的情況來決定。間接門脈DSA發現門脈延遲顯影或不顯影時，對肝癌栓塞時就要慎重。肝臟是雙血供器官，肝癌往往在肝硬化的基礎上發病，肝癌亦可引起血流動力學的改變，導致門脈壓力升高，使門脈血迴流受阻，甚至發生逆流。肝髒的門脈血供障礙時，肝臟對肝動脈血供的依賴性XX。栓塞時，過量栓塞會導致肝動脈的栓塞閉塞，從而導致肝功能衰竭。因此判斷門脈迴流受阻的程度，是決定栓塞劑量的重要指標之一。如果間接門脈造影，肝內門脈分支顯影良好，栓塞可以大膽進行，不至於引起肝衰。
如果門脈顯影不好，根據情況，不進行栓塞或進行瘤血管部分栓塞。
2. 制定介入治療方案
①栓塞動靜脈瘺口（肝動-肝靜脈、肝動-肝門脈、肝動-下腔靜脈瘺口），切斷肝動脈的異常引流，提高癌腫局部灌注的有效藥物濃度，提高療效。
②堵塞肝動脈-門靜脈瘺，以降低門脈壓，預防門脈高壓引起的消化道大出血。
③當超選擇插管有困難時，可利用腫瘤血流的虹吸作用，將栓塞劑帶入腫瘤組織達到栓塞的目的。
3．對判斷預后，判斷療效有一定的價值。
五、制定介入治療方案時要考慮的相關因素
腫瘤的大小形態，血供多少，瘤栓的大小及部位，動靜脈的分流情況，肝功、血象、身體潛能等因素進行綜合考慮，是否適合介入治療。如果介入治療是首選方案，根據患者具體的造影情況選擇相應的介入治療方案。如果造影發現肝癌為少血供結節型，介入治療效果不理想，應推薦別的治療方法。如進行XX頻、微波、或局部酒精注XX等。
六、雙灌注治療
中晚期肝癌主要由肝動脈供血，門脈參與周邊部的血供。潛在的肝內轉移病灶，門脈亦參與供血。因此單純作動脈灌注化療加栓塞治療，療效亦難盡人意。因此，提出腫瘤雙介入治療的方案，即在作動脈灌注化療栓塞的同時，行門脈穿刺進行灌注化療栓塞。但由於費時費力，亦難普及。我們在實踐中根據血供特點，對中晚期肝癌患者採用夾層動脈灌注化療栓塞治療。即超選擇插管至肝癌的供血血脈，將化療葯總量的2/3經動脈灌注，隨後進行超液態碘油乳劑栓塞治療（碘化油加一種化療葯的1/3量製成乳劑）。栓塞結束后將導管先端退至腹腔動脈，再將餘下的兩種化療葯的1/3量進行灌注。這時因腫瘤血管已被栓塞，原來由於虹吸作用，XX瘤區的動脈血液重新分佈，使非瘤區的動脈血供有所改善。如果仍有殘留的病灶或潛在的轉移灶、動脈參與供血時，在腹腔動脈灌注的化療葯可通過肝動脈血供XX病灶，殺滅瘤細胞。另外，腫瘤血管栓塞后，使腹腔動脈分流入肝動脈的血流量減少，而XX脾動脈的血量增多。腹腔動脈灌注的化療葯，一部分隨肝動脈XX肝臟，而更多的化療葯XX脾臟，隨之經脾靜脈、門靜脈再XX供血的瘤區，起到雙灌注化療作用。
七、耐藥性
目前對肝癌的治療方法很多，但任何一種治療方法都不能取代化療。如手術、熱療、放療等，都存在腫瘤的複發和轉移的問題。因此化療在肝癌的治療中仍佔有舉足輕重的作用。但是經過幾次介入灌注化療后，由於癌細胞對化療葯產生耐藥性，使化療的療效降低。如何克服耐藥性的問題，很多專業人員進行了大量的研究工作。經過大量的基礎研究，發現腫瘤細胞對熱的耐受性低於正常的組織，42.5℃～43℃即可殺死癌細胞。正常組織細胞可耐受的溫度為45℃。所以一定溫度的熱鹽水即可殺死癌細胞，而且加熱可以起到增敏的效果。介入性熱化療栓塞治療，即利用介入治療的化療栓塞技術，將加熱后的化療葯灌注到腫瘤組織。由於加熱而增加了耐葯癌細胞對化療葯的敏感性，因此大大提高了化療葯的殺傷力。
葯溶液加熱，進行灌注化療，同時將栓塞的碘化油加熱進行栓塞治療，這樣稱為介入性熱化療栓塞治療，它集熱、化、栓塞三為一體，大大加強了對腫瘤的殺傷作用，同時由於熱的增敏作用，亦可增加對耐葯癌細胞的殺傷作用。因此介入性熱化療有廣闊的發展前景，有待于進一步的開發應用。
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