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糖尿病併骨折發熱腹脹案

来源:www.uuuwell.com  2011-6-19 03:00

   

一、病案回放

賈某某,女,67歲,住院號1463。

右髖疼痛、活動受限10小時,于2009年6月3日入住我院一骨科

患者凌晨2點在衛生間不慎摔倒,致右髖及右肩疼痛,活動受限,遂送至我院急診,X片示:右側股骨頸(頭下)骨折,右側肱骨外科頸、大結節骨折,右肩骨XX節炎,而入住骨科。

刻症:神清,精神疲倦,右髖及右肩疼痛、活動受限,小便多大便秘結。有糖尿病史17年,高血壓病10年

體查: T36.5℃ P80次/分 R20次/分,BP170/90mmHg,形體肥胖舌淡紅,苔黃干,脈弦細弱。專科檢查:右上臂見瘀斑,右肩腫脹壓痛,活動受限,右上肢末端活動血運可,感覺存在。右下肢外旋畸形,右腹股溝中點壓痛,縱軸叩擊痛(+),右踝活動受限,固定於背伸90度,右踝前方見一長約3cm瘢痕。右足趾活動血運可,感覺存在。

患者入院后血糖32.34mmol/L,酮體0.93mmol/L。經急會診后當日轉入六內科。予持續低流量吸氧胰島素降糖、氨氯地平降壓。主治以活血止痛為主,佐以益氣養陰兼清心火。

6月5日主任查房,患者神清,精神疲倦,發熱惡寒,偶有咳嗽,右髖及右肩疼痛、活動受限,小便多,大便秘結。舌暗紅,苔白膩,脈稍浮滑。T38.5℃。

糖化血紅蛋白15.1%,血糖12.01mmol/L,酮體0.06mmol/L,白細胞19.710e9/L。CRP441mg/L,ESR132mm/h,尿蛋白2+,尿糖1+。寒熱往來,故知寒邪羈留于少陽不解,觀其舌脈可知體內復有痰濕停滯,中醫和解少陽為主,佐以理氣化痰祛濕,方用柴胡溫膽湯加減:柴胡15克、黃芩10克、法半夏10克、太子參30克、陳皮10克、茯苓20克、竹茹15克、枳實10克、炙甘草6克、生薑15克、大棗15克、藿香10克、白豆蔻10克、檳榔15克、草果10克、青蒿15克。每日一劑。

6月8日,已無發熱咳嗽,但精神疲倦,右髖及右肩疼痛、活動受限,小便多,大便秘結。右肩部及右大腿根部瘀斑明顯,舌暗紅,苔稍黃,脈弦細弱。表證已除,主治更活血止痛,補氣化痰燥濕法。

6月12日,主任查房,精神好轉,右髖及右肩疼痛有所減輕,活動受限,口渴較明顯,腹脹,喜暖喜按,小便多,大便少質尚可。舌暗紅,苔稍膩,脈弦細弱。中醫辨證氣虛氣滯,用厚朴生薑半夏甘草人蔘湯:法半夏15克、厚朴25克、生薑10克、党參10克、炙甘草6克,每日一劑。

6月16日,腹脹減輕,大便通暢。舌暗紅,苔稍黃,脈弦細弱。患者病情穩定生命體征平穩,血糖7.14mmol/L,胸片無異常,轉骨科行手術治療

二、辨證思路

本案臨床具有如下特點:一是從骨科轉入,涉及多科;二是重度肥胖腰圍125CM,多汗喘息;三是合併外感惡寒發熱。雖實證諸多,但究其原因,乃由實轉虛,又由虛轉實。祛邪不忘護正,刻刻固護正氣。本案辨治有如下啟示:

1.表裡雙解 患者為糖尿病合併骨折,同時復感外邪,本著先

表(肢體)后里(臟腑),先急后緩,先新病,后痼疾及綜合治療原則,宜先解決骨折與外感問題。然血糖高又是治療重要環節。骨折與外感是導致血糖急劇升高的主要誘因,而高血糖則又影響到骨折手術及預后,兩者相輔相成。患者骨折局部疼痛,血瘀氣滯;而外感風寒之邪,汗多不宜峻汗,且「至虛有盛候」,形體肥胖,久卧少動,動則氣喘;結合少陽經脈循行,考慮宜小柴胡湯和解少陽,一是扶正解表,二是調暢三焦,化痰通便,三是骨折瘀阻部位以少陽經為主,行氣以活血。合用溫膽湯,重在化痰行氣,防其表裡合邪,肘掣透表

2.扶正祛邪 患者腹脹腹大、不大便是其主要癥狀。時有緩解

以下午為甚,喜暖喜按。傷寒論》第66條言「發汗后,腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人蔘湯主之」。腹脹乃汗多傷陽中焦虛寒氣機失運,痰濕內阻所致。本案患者癥狀與之契合,為氣虛氣滯所致,非陽明燥結之承氣及水熱互結之陷胸湯證所比肩。本方為三補七消方,而臨床可據症變通劑量,以方證中的。

3.寒溫合用 本案用小柴胡湯合溫膽湯加減,實寓蒿芩清膽湯達原飲之意。其舌苔白厚膩,與暑多夾濕,同時恐溫邪與濕相合,病深難解,加之素體痰濕內盛,故加用芳香化濕,除濁之類。傷寒方與溫病方常變通合用,溫病方長於化濕、清熱滋陰,傷寒方長於溫陽通達,扶正。兩者優勢互補,對於複雜病癥不失為有利武器。


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