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胸腰椎爆裂性骨折術后椎弓根螺釘鬆動及斷裂的原因及預防

来源:www.uuuwell.com  2011-6-19 09:00

   

腰椎爆裂性骨折術后椎弓根螺釘鬆動及斷裂的原因及預防

李鵬  勘武生 李文武  鄭瓊  謝鳴  李運林

摘要  目的:探討胸腰椎爆裂性骨折術后椎弓根螺釘鬆動及斷裂的原因及預防措施。方法:通過回顧性分析術后椎弓根螺釘鬆動及斷裂的可能原因,提出預防措施。結果:本組63例,術后鬆動2例,螺釘斷裂3例。其中未植骨患者出現螺釘鬆動,斷裂各1例,未佩帶支具患者出現螺釘鬆動的1例,過早拆除支具導致螺釘斷裂2例。結論:良好的植骨融合,術后嚴格的卧床治療及至少佩帶支具兩個月,對嚴重的爆裂性骨折經椎弓根向傷椎內植骨,可減少椎弓根螺釘鬆動及斷裂。

脊柱胸腰椎爆裂性骨折採用椎弓根螺釘內固定是一項十分成熟的技術。雖療效好,但也出現了一些問題,現就5例術后出現椎弓根螺釘鬆動、斷裂的病例,進行分析、探討椎弓根螺釘鬆動、斷裂的原因及其預防措施。

臨床資料

1998―2003年,我科共收治胸腰椎爆裂性骨折手術治療患者63例。其中男41例,女22例,年齡21~57歲,平均38歲。受傷原因:高處墜落傷19例,重物砸傷15例,交通事故傷27例,其他傷2例。T11骨折2例,T12骨折6例,L1骨折26例,L2骨折17全,L3骨折9例。L4骨折3例,31例合併脊髓損傷,均選擇後路切開複位椎弓根螺釘系統內固定術,內固定物為Dick釘7例,SF釘13例,AF釘31例,RF釘5例,中華長城7例。術中椎板減壓31例,未做減壓的32例,未做任何植骨的21例,植骨的42例,術后隨訪,58例骨折椎體複位良好,椎體高度恢復80%以上,生理曲線恢復良好,椎弓根螺釘鬆動2例,斷釘3例,占8%。后凸角由術前平均280矯正到術后平均100。

討論

胸腰椎爆裂性骨折採用椎弓根螺釘系統內固定術后螺釘鬆動或斷裂,和下面幾種因素有關。

一、脊椎骨折節段植骨融合及其質量

胸腰椎爆裂性骨折多因垂直暴力所致,主要損傷在前柱和中柱,受屈曲和軸嚮應力的共同作用,導致椎體呈爆炸樣裂開,椎體前後緣骨折,椎體后緣破碎的骨塊以及椎間盤組織侵入椎管,椎管的矢狀徑減小,造成椎管狹窄;同時由於胸腰段脊柱生理曲線因素常發生后凸畸形,進一步加重椎管狹窄的程度。Denis[1]認為,椎體後壁的中柱骨折對脊柱穩定性及脊髓損傷有較大的意義,三柱結構中的兩柱受累一般被視為不穩定。胸腰椎骨折手術治療目的主要是徹底減壓,解除對脊髓的直接壓迫,為神經功能的恢復創造必要條件,使骨折複位內固定,椎間植骨融合,重建脊柱的穩定性。許多學者強調對嚴重不穩定骨折在固定節段植骨融合是減少椎弓根螺釘系統內固定術后螺釘鬆動或斷裂的有效措施。[2],[3]

胸腰椎爆裂性骨折術后脊柱的穩定包括兩個階段,早期穩定和長期穩定,早期穩定來自內固定,長期穩定來自骨性融合.當對一個不穩定的脊柱進行手術時,如行椎板減壓,脊柱后柱結構進一步破壞。因此,後路固定時應行關節突、橫突間、椎板間植骨,使之骨性融合,來保持脊柱的穩定性,這是防止椎弓螺釘斷裂及鬆動的有效措施。本組31例椎板減壓及11例未作椎板減壓的患者行棘突、椎板、小關節突、及橫突間植骨融合后,有2例下位螺釘斷裂,1例下位螺釘鬆動,占7.14%;21例未行任何植骨融合的患者1例下位螺釘鬆動,1例下位螺釘斷裂,占9.52%。Macormack[4]曾報告28例通過椎弓根固定且行橫突間植骨的患者,術后仍有10例出現椎弓根螺釘斷裂,占35.7%,其原因可能是植骨融合的質量問題。因此,我們認為不管是否合併脊髓損傷,是否行椎板減壓,均要行椎旁植骨融合,而且要清理好植骨床面,要有足夠的植骨量,來保證傷椎和上下椎的融合,保持脊柱的穩定性。

二、術后佩帶支具及其時間長短

胸腰椎爆裂型骨折的患者術后佩帶支具十分重要。患者佩帶支具后,其上半身的載荷部分可直接通過支具傳至骨盆,減少了椎弓根螺釘的載荷,另外支具可限制患者的身體前屈,避免應力通過脊柱的前柱傳導,保持應力通過脊柱的中后柱向下傳導,這樣,在同樣負荷的作用下,因其力臂減短,椎弓根螺釘受到的力矩也相應減少,而一部分患者在骨愈合強度不足以抵抗負重后的椎間活動所帶來的應力前就負重行走,且沒有佩帶支具或者是佩帶支具時間過短,沒有達到骨性愈合,這樣力通過前柱傳導,造成椎弓根螺釘過度承重是造成部分患者術后椎弓螺釘斷裂及鬆動的原因,隨診發現患者1例沒有佩帶支具,2例過早自行拆除支具過早負重所致。因此,患者術后需要卧床1月后佩帶支具2月待骨性愈合后才能逐步負重活動。

三、骨折的嚴重程度

用椎弓根螺釘固定脊柱骨折,最大的優點就是既起到複位作用,又起到固定作用。通過脊柱過伸和器械撐開使骨折塊複位,達到椎管有效減壓。撐開后的椎體要靠椎弓根固定系統來維持,由於脊柱的前縱韌帶和椎間盤前側纖維環處於緊張狀態,椎間隙變寬,故脊柱上力的傳導不通過患椎,而直接從患椎上一椎體通過椎弓根固定系統傳至患椎的下位椎體,身體負重時向下傳導的應力全部載入到椎弓根螺釘固定系統上,而螺釘受力最大,尤以螺釘出口處應力最集中,也是螺釘斷裂的好發處。雖然,椎體的三維形態已恢復,但椎體內松質骨壓縮的部分並沒有複位,椎位呈「蛋殼」樣改變,椎體中的間隙只能由纖維組織填充,而影響傷椎的愈合,可致後期傷椎高度丟失,使起撐開複位作用的螺釘負荷過大。因此,椎弓根螺釘容易鬆動、斷裂。[5]

脊柱損傷往往伴有椎間盤損傷,髓核突入椎體,給骨折複位造成困難,影響骨折愈合,造成椎間隙變窄,椎間盤承擔載荷的能力也受到很大的影響,人體載荷完全由內固定器承擔,後期間盤退變,骨折椎體與上位椎體間隙變窄,造成脊椎后突畸形,椎弓根螺釘固定系統載荷加大,使椎弓根螺釘鬆動、斷裂。

對骨折片移位明顯,椎體壓縮嚴重的骨折,術中複位時即使恢復其三維形態,骨折的愈合仍很緩慢。有學者主張,經椎弓根向傷椎椎體內植骨,減少椎體中央的空腔,增加其骨量,可促進骨折愈合,減少內固定的應力,從而降低了內固定鬆動斷裂的發生率,但此技術難度大,臨床應用受到限制。

參考文獻:

1.Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal in juries, Spine. 1983.8;;817-831。

2.張光鉑 胸腰椎骨折的分類與治療。中國脊柱脊髓雜誌,1997,7[4];190。

3.Schwab FJ , Nazarian DG, Mahbmal F, Michelsen CB. Effects of spinal instrumentation on fusion of the lumbosacral spine, Spine,1995.15;;2023-8。

4.Mc Cormack T, Karaikovic E, Robert W, et al. The local sharing classification of spine fractures. Spine 1994, 15;1741-4。

5.肖宇龍,霍洪軍,楊學軍。胸腰椎骨折椎弓根內固定治療的療效評定。中華創傷骨科雜誌,2004,6(11):1289-90。