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震后警惕急腎衰的襲擊

来源:www.uuuwell.com  2011-6-12 06:00

   

擠壓傷所致急性腎衰的發病機制有缺血代謝創傷和腎毒素因素參與。擠壓傷早期,由於肢體受壓造成受壓部位肌肉損傷,肌膜通透性增加,水分、鈉等溶液快速XX肌肉並堆積在肌肉內,引起肌細胞腫張、肌體高度腫脹、肌內壓增高、血容量急驟減少。

  強烈地震或人為災害造成眾多人群被困陷於倒塌的建築物之下常發生大批擠壓綜合征。擠壓傷發生率一般估計約為3%~5%,由於強烈地震可使成千上萬災民受傷,故發生擠壓傷的絕對人數可相當驚人。據Better報告一多層建築物全部塌方可立即導致約80%災民死亡,若搶救工作能即刻進行,約20%被困陷受害者可得到解救,至少40%存活者將發生擠壓綜合征。我國1290年河北大地震死亡人數為約10萬人;1556年山西大地震死亡數為83萬人;1976年唐山大地震死亡24萬人;而第一次世界大戰死亡人數為11.65萬。上述統計資料表明一次強烈地震造成死亡人數可超過一次世界大戰一個參戰國死亡人數。1988年蘇聯亞美尼亞大地震死亡人數為25000人。1990年伊朗地震死亡5萬人,這兩次地震均有國際救援工作隊參與救災。災后總結出不少經驗和教訓。1995年日本神戶大地震死亡人數在5000以上。

  【發病機制】

  擠壓綜合征所致急腎衰的發病機理

  擠壓傷所致急性腎衰的發病機制有缺血、代謝、創傷和腎毒素等因素參與。擠壓傷早期,由於肢體受壓造成受壓部位肌肉損傷,肌膜通透性增加,水分、鈉等溶液快速XX肌肉並堆積在肌肉內,引起肌細胞腫張、肌體高度腫脹、肌內壓增高、血容量急驟減少。臨床觀察廣泛肌群擠壓幾小時即可使相當於細胞外液的量XX受損肌肉,故很快即可出現低血容量休克。因此,早期積極擴容十分重要,它可預防不可逆休克。壞死或受損傷部位肌肉釋放大量鉀、肌球蛋白、磷、尿酸XX細胞外液、加上細胞外鈣XX受損肌肉內造成低鈣血症以及休克和急腎衰引起代謝性酸中毒,加重高鉀血症所致心血管抑制嚴重心律失常、休克和急性腎衰;橫紋肌裂解、肌球蛋白沉積腎小管造成腎小管阻塞,腎小管腔內液反流入腎間質造成間質水腫,故在容量恢復血液動力學穩定后即應充分滲透性利尿、沖洗沉積小管腔內肌紅蛋白消除腎間質水腫緩解減輕受壓肢體水腫;創傷後幾分鐘內損傷的肌肉內壓可超過動脈血壓,某些肌群如前臂小腿等肌群肌纖維鞘緊,順應性差,故腔內壓可急驟升高,當肌肉壓達到或超過小動脈灌注壓,即可使受損肌肉血循環停頓,引起肌填塞及肌神經缺血性損傷,由於多數擠壓傷患者均有低血壓,此時肌肉動脈灌注壓較正常人為低,更易加重肌填塞,故降低肌肉壓亦十分必要。

  【治療說明】

  創傷性橫紋肌裂解所致休克的早期處理及急腎衰的預防

  為預防擠壓引起全身和腎臟併發症,應儘早積極治療休克以維持循環,應在災區就開始治療。若靜脈內補充液體不足或延遲到6小時以上才開始治療,極易發生急腎衰。故從現場救出的擠壓綜合征患者,其肌體一旦被解壓,即需靜脈內補充等張鹽水,每小時1.5L。一俟全身循環穩定,並有尿量,立即應用強迫性甘露醇-鹼性葯利尿治療以預防高鉀血症和急腎衰。推薦的方案為靜脈滴注低張鹽水、碳酸氫鈉、甘露醇溶液(含鈉110mmol/L,氯70mmol/L,碳酸氫根40mmol/L,20%甘露醇50ml(10g)加在5%葡萄糖液中),體重75kg的青年每日約需用上述液12L,每日強迫利尿8L,並維持尿pH在6.5以上,直至肌紅蛋白尿消失,36小時后碳酸氫鈉逐漸停用。

  嚴重高鉀血症處理應即首選血液透析,透析前藥物治療包括碳酸氫鈉、乳酸鈉氯化鈣和高滲葡萄糖加胰島素,擠壓傷高鉀血症,除非出現嚴重慢心律,一般不首選鈣劑靜脈注XX。這與處理一般高鉀血症不同。

  對擠壓肢體處理是否切開減壓有爭議。有認為必需採用直接測壓計測得肌腔內壓超過40mmHg(或舒張壓減30mmHg)並持續8小時以上才做筋膜切開術,判斷擠壓部位肌肉壞死不能單純依賴出血與否,壞死肌與活肌界限判定應借儀器對機械與電刺激反應而定。

  關於需否使用止血帶鎮靜劑鎮痛劑仍有爭議。歐洲專家經驗主張用止血帶、鎮靜劑和鎮痛劑,主要針對所謂營救死亡綜合征(rescre death syndrome),因受困者救出時死於過度XX、放鬆止血帶引起高鉀和酸中毒,而北美專家不主張使用止血帶,目的在於有可能增加保留擠壓肢體機會,避免使用鎮靜葯求得患者對治療配合及減少併發症。

  血液凈化技術在地震災區急腎衰中的應用

  地震擠壓綜合征所致急腎衰的血液凈化治療,條件允許時首推使用血液透析治療使患者渡過無尿期及控制高鉀血症,但多需每日透析,連續幾周。對肌球蛋白性急腎衰說來預后多良好,罕見造成持久腎損害,即使早期同位素腎掃描示雙腎毫無灌注,最後腎功能仍可恢復。但血液透析需要大量透析液、電子系統、大量靜脈注XX液,尤其是大規模擠壓傷患者,如1988年蘇聯亞美尼亞大地震,同時有600~1000病人需施行透析治療,如果地震后造成停電、斷水,進行血液透析就有困難,必需靠空降和空投醫療設備和用品。有時只能先做腹膜透析防治創傷后急腎衰,如果腹部沒有外傷;但大規模急腎衰所需要透析液頗巨,在混亂環境下,每日操作腹腔感染率甚高,最好暫時用腹透過渡。連續性動靜脈血液濾過操作簡便,不需要血泵和透析裝置,在無電源下亦可開始治療,使用標準股動靜脈插管,平均動脈壓7.60kPa(57mmHg)、血流量100ml/min,每小時可超濾出0.5~1.0L,12小時需補充6~12L置換液,血壓穩定,即使血壓低亦可進行此治療是很大的優點,但它對鉀、血肌酐尿素氮以及磷的清除顯著不如血液透析,與血透一樣需要肝素化以及大量補液,並須醫護人員監護,因此對大規模受傷患者採取此方法治療往往只有理論上的優點。

  國際強烈地震等突發事故急腎衰援救工作的借鑒

  自1988年蘇聯亞美尼亞大地震(7.1級)開始國際援救工作。美國、日本、以色列等國家醫療隊協助治療。在援救隊到達前受災者往往已有多臟器衰竭,故主要為ICU單位和腎透析專科醫師參加救治。但在這次救災中暴露出組織工作不善,造成混亂彙集傷員和物資,超過所能負荷數字,影響必需物品的運輸,其後果甚為悲慘,造成繼發性"災難"。但參加援救的腎科透析醫師總結教訓為以後腎臟援救組織工作和搶救工作提供不少經驗。(據稱約三分之一輸送的器材與藥品未能發揮作用。)嗣後,某些東歐國家因突發事故也呼籲國際救援,上述事件促進了1989年國際腎臟病學會突發事件急腎衰急救協會成立,目前共有43個國家192位醫師參加,中國亦有兩位代表參加,重點工作為國際突發事故急腎衰透析工作和組織工作。比利時國已聯繫好突發事故時空降和空投工作。最近世界衛生組織已提出在世界各主要點貯備急救藥品以備災害時使用。

  亞美尼亞地震共有1000以上擠壓傷患者住院,其中幾百名已肯定有急腎衰,由於缺乏有關化驗室數據,很難知道透析病例中有多少實際上是腎前性。故在搶救中必須有手提輕便檢驗器材、手提心電圖及時了解威脅生命的高鉀血症。

  近幾年救援工作的體會:預防急腎衰更為重要,強調救援隊儘早到達災區。亞美尼亞地震,救援隊第8天到達,許多受災者早已死於急腎衰,而在挖出第2天尚有32%存活,到第5天僅有2%存活。運到災區163台人工腎機器僅32台在使用。對挖出的受害者,在運送前應立即予以足夠補液,以免延長休克時間。血壓穩定即予鹼劑甘露醇強迫利尿並檢查血鉀及心電圖。

  1990年6月21日伊朗北部大地震,死亡5萬人,國際援救隊由敘利亞、蘇聯和日本等國參加,日本隊24日到達,帶6噸重醫療用品,飛行33小時,在日本野戰醫院只治療3例擠壓傷引起急腎衰,其他200人,已被送到德黑蘭由伊朗腎科醫師治療。因此,國際急腎衰協會認為有必要與國家政府及衛生部門官員接觸取得其支持以及在每一國家找一負責人與國際腎臟病學會聯繫的必要性。這一想法現已實現。


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