產後出血的診治及機理
【概述】
胎兒娩出后24小時內XX流血量超過500ml者，稱為產後出血(postpartum hemorrhage)。
產後出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產後2小時以及產後2小時至24小時3個時期，多發生在前兩期。產後出血為產婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。產婦一旦發生產後出血，預后嚴重，休克較重持續時間較長者，即使獲救，仍有可能發生嚴重的結髮性垂體前葉功能減退(席漢綜合征(Sheehan syndrome))後遺症，故應特別重視做好防治工作。
【診斷】
產後出血除從面血量進行診斷外，還應對病因作出明確的診斷，始能作出及時和正確的處理。 1.宮縮乏力 應警惕有時胎盤雖已排出，XX鬆弛，較多量血液積聚于宮腔中，而XX出血僅少量，產婦出現失血過多癥狀，故產後除密切注意XX流血量外，還應注意XX收縮情況。
XX流血量目測估計遠少於實際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現，胎盤娩出過程和娩出后出血過多，診斷當無困難，但要警惕前述隱性產後出血及可能與產道裂傷或胎盤因素同時存在。
2.軟產道裂傷 XX裂傷多在兩側，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及XX血管時，則會產生多量出血。XX裂傷個別可裂至XX下段。
XX裂傷多在XX側壁、後壁和XX部，多呈不規則裂傷。若XX裂傷波及深層組織，由於血運豐富，可引起嚴重出血。此時宮縮良好。XX檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。
按XX裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指XX皮膚及XX入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達XX體肌層，累及XX後壁粘膜，甚至XX後壁兩側溝向上撕裂，裂傷可不規則，使原解剖組織不易辯認，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，甚至XX直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。
XX裂傷
3.胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，臨床上可見於XX收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發現XX下段出現狹窄環。胎盤部分與宮壁粘連易發生剝離不全，且滯留的胎盤影響XX收縮，剝離胎盤部位血竇開放出血，全部粘連者胎盤未能按時剝離排出，直至徒手剝離胎盤時，發現胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發生未植入的部分剝離而出血不止，往往與胎盤粘連相混淆，當徒手剝離胎盤時，發現胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細檢查胎盤、胎膜是否完整時，發現胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留，可作出診斷。
4.凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有易於出血傾向，胎盤剝離或產道有損傷時，出血凝血功能障礙。
【治療措施】
原則是迅速止血、糾正失血性休克及控制感染。 1.宮縮乏力 加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法。助產者迅速用一手置於宮底部，拇指在前壁，其餘4指在後壁，作均勻有按摩宮底，經按摩后XX開始收縮，亦可一手握拳置於XX前穹窿，頂住XX前壁，另一手自腹壁按壓XX後壁，使XX體前屈，兩手相對緊壓XX並作按摩。必要時可用另手置於恥骨聯合上緣，按壓下腹正中部位，將XX上推，按摩XX必須強調用手握宮體，使之高出盆腔，有節律輕柔按摩。按壓時間以XX恢復正常收縮，並能保持收縮狀態炎止，使之高出盆腔，有節律輕柔按摩。按壓時間以XX恢復正常收縮，並能保護收縮狀態為止。在按摩的同時，可肌注或靜脈緩慢推注催產素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液內)，繼以肌注或靜脈推注麥角新鹼0.2mg(有心臟病者填用)。然後將催產素10～30U加入10%葡萄糖液500ml內靜脈滴注，以維持XX處於良好的收縮狀態。
腹壁按摩宮底
腹部-XX雙手按摩XX法
通過如上處理，多能使XX收縮而迅速止血。若仍不能奏效可採取以下措施：
(1)填塞宮腔：近代產科學中鮮有應用紗布條填塞宮腔治療XX出血者，若需行此術則宜及早進行，患者情況已差則往往效果不好，蓋因XX肌可能其收縮力甚差之故。方法為經消毒后，術者用一手在腹部固定宮底，用另手或持卵圓鉗將2cm寬的紗布條送入宮腔內，紗布條必須自宮底開始自內而外填塞，應塞緊。填塞后一般不再出血，產婦經抗休克處理后，情況可逐漸改善。若能用紗布包裹不脫脂棉縫製成腸形代替紗布條，效果更好。24小時后緩慢抽出紗布條，抽出前應先肌肉注XX催產素、麥角新鹼等宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應密切觀察一般情況及血壓、脈搏等生命指征，注意宮底高度、XX大小的變化，警惕因填塞不緊，紗布條僅填塞于XX下段，宮腔內繼續出血，但XX則未見出血的止血假象。
宮腔內填塞紗布條法
(2)結紮XX動脈：按摩失敗或按摩半小時仍不能使XX收縮恢復時，可實行經XX雙側XX動脈上行支結紮法。消毒後用兩把長鼠齒鉗鉗夾XX前後唇，輕輕向下牽引，在XX部XX兩側上端用2號腸線縫扎雙側壁，深入組織約0.5cm處，若無效，則應迅速開腹，結紮XX動脈上行支，即在XX內口平面，距XX側壁1cm處，觸診無輸尿管始進針，縫扎XX側壁，XXXX組織約1cm，兩側同樣處理，若見XX收縮即有效。
(3)結紮髂內動脈：若上述處理仍無效，可分離出兩側髂內動脈起始點，以7號絲線結紮，結紮后一般可見XX收縮良好。此措施可以保留XX，保留生育能力，在剖宮產時易於施行。
(4)XX切除：結紮血管或填塞宮腔仍無效時，應立即行XX次全切除術，不可猶豫不決而貽誤搶救時機。
一般情況下，嚴重的XX裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，疑為XX裂傷者應在消毒下暴露XX，用兩把卵圓鉗並排鉗夾XX前唇並向XX口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察XX情況，若發現裂傷即用腸線縫合，縫時第一針應從裂口頂端稍上方開始，最後一針應距XX外側端0.5cm處止，若縫合至外緣，則可能日後發生XX口狹窄。
XX裂傷縫合
XX裂傷的縫合需注意縫合至底部，避免留下死腔，注意縫合后要達到組織對合好及止血的效果。XX縫合過程要避免縫線穿過直腸。縫合採取與血管走向垂直則能更有效止血。
XX部裂傷可按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最後縫合XX粘膜及XX皮膚。
3.胎盤因素 治療的關鍵是及早診斷和儘快去除此因素的存在。
胎盤剝離不全、滯留及粘連均可徒手剝離取出。部分殘留用手不能取出者，可用大號刮匙刮取殘留物。若徒手剝離胎盤時，手感分不清附著界限則切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，此情況應剖腹切開XX檢查，若確診則以施行XX次全切除為宜。胎盤嵌頓在XX狹窄環以上者，應使用乙醚麻醉，待XX狹窄環松解后，用手取出胎盤當無困難。
4.凝血功能障礙 若於妊娠早期，則應在內科醫師協同處理下，儘早施行人工流產終止妊娠。于妊娠中、晚期始發現者，應協同內科醫師積極治療，爭取去除病因或使病情明顯好轉。分娩期則應在病因治療的同時，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血液，積極準備做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。處理見有關章節。
對產後出血的處理，在止血的同時，應積極進行對失血性休克的處理，爭取儘速改善患者的情況。應用抗生素控制感染。
【病因學】
可分為宮縮乏力。較產道裂傷，胎盤因素及凝血功能障礙4類。 1.宮縮乏力 胎兒娩出后，胎盤自宮壁剝離及排出，母體宮壁血竇開放致出血。在正常情況下由於產後宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強，使交織于肌纖維間的XX壁內血管被壓迫止血，與此同時血竇關閉，出血停止。同時由於孕產婦的血液呈高凝狀態，粘在胎盤剝離后損傷血管的內皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓，纖維蛋白沉積在血小板栓上，形成更大的血凝塊，有效地堵塞XX血管，使肌纖維收縮後放松時也不再出血。若胎兒娩出後宮縮乏力使XX不能正常收縮和縮復，胎盤若未剝離、血竇未開放時尚不致發生出血，若胎盤有部分剝離或剝離排出后，宮縮乏力不能有效關閉胎盤附著部XX壁血竇而致流血過多，是產後出血的主要原因。
宮縮乏力可由於產婦精神過度緊張，分娩過程過多使用鎮靜劑、麻醉劑；異常頭先露或其他阻塞性難產，致使產程過長，產婦衰竭；產婦XX肌纖維發育不良；XX過度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過多，使XX肌纖維過度伸展；產婦貧血、妊高征或妊娠合併XX肌瘤等，均可影響宮縮。
2.軟產道裂傷 為產後出血的另一重要原因。XX收縮力過強，產程進展過快，胎兒過大，往往可致胎兒尚未娩出時XX和(或)XX已有裂傷。保護XX不當、助產手術操作不當也可致XXXX裂傷。而XX切開過小胎兒娩出時易形成XX嚴重裂傷，過早XX側切也可致切口流血過多。
XXXX嚴重裂傷可上延達穹窿、XX旁間隙，甚至深達盆壁，XX深部近穹窿處嚴重撕裂，其血腫可向上擴展至闊韌帶內。
分娩過程中，XX發生輕微裂傷幾乎不可避免，通常裂傷淺且無明顯出血，不作XX裂傷診斷。出血較多的XX裂傷發生在胎兒過快通過尚未開全的XX時，嚴重時可向下累及XX穹窿，上延可達XX下段而致大量出血。
3.胎盤因素 胎盤因素引起的產後出血，包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留。
胎盤部分剝離及剝離后滯留可因宮縮乏力所致。胎盤嵌頓偶發生於使用催產素或麥角新鹼后引起XX內口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環，把已完成剝離的胎盤嵌頓于宮腔內，防礙事宮縮而出血，這種狹窄環也可發生在粗暴按摩XX時。膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而致出血增多。
胎盤全部或部分粘連於XX壁上，不能自行剝離，稱為胎盤粘連。部分粘連易引起出血。多次人工流產易致XX內膜受損及發生XX內膜炎。XX內膜炎也可由於其他原因感染所致，XX內膜炎可引起胎盤粘連。
胎盤植入是指胎盤絨毛因XX蛻膜發育不良等原因而植XX肌層，臨床上較少見。根據胎盤植入面積又可分為完全性與部分性兩類。
胎盤殘留較多見，可因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠XX所致。胎盤殘留可為部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附於宮壁上，影響宮縮而出血，胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。
4.凝血功能障礙 為產後出血較少見的原因。如血液病(血小板減少症，白血症，凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少，再生障礙性貧血等)多在孕前業已存在，為妊娠禁忌證。重症肝炎、宮內死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致瀰漫性血管內凝血，引起血凝障礙、產後流血血不凝，不易止血。
【臨床表現】
產後出血的主要臨床表現為XX流血過多，產後24小時內流血量超過500ml，繼發出血性休克及易於發生感染。隨病因的不同，其臨床表現亦有差異。 1.宮縮乏力 多在分娩過程中已有宮縮乏力，延續至胎兒娩出后，但也有例外。出血特點是胎盤剝離延緩，在未剝離前XX不流血或僅有少許流血，胎盤剝離后因XX收縮乏力使XX出血不止。流出的血液能凝固。未能及時減少出血者，產婦可出血失血性休克表現；面色蒼白、心慌、出冷汗、頭暈、脈細弱及血壓下降。檢查腹部時往往感到XX輪廊不清，摸不到宮底，系因XX鬆軟無收縮緣故。有時胎盤已剝離，但XX無力將其排出，血液積聚于宮腔內，按摩推壓宮底部，可將胎盤及積血壓出。
2.軟產道裂傷 出血特點是出血發生在胎兒娩出后，此點與XX乏力所致產後出血有所不同。軟產道裂傷流出的血液能自凝，若裂傷損及小動脈，血色較鮮紅。
3.凝血功能障礙 表現為血不凝，不易止血。
【預防】
做好產後出血的預防工作，可以大大降低其發病率。預防工作應貫穿在以下各個環節。
1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產前檢查監護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。
2.對具有較高產後出血危險的產婦做好及早處理的準備工作，這類產婦包括：①多孕、多產及曾有多次宮腔手術者；②高齡初產婦或低齡孕婦；③有XX肌瘤剔除史；④XX器發育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合併糖尿病、血液病等；⑦宮縮乏力產程延長；⑧行胎頭吸引、產鉗等助產手術助產，特別是並用宮縮劑更需注意；⑨死胎等。
3.第一產程密切觀察產婦情況，注意水分及營養的補充，避免產婦過度疲勞，必要時可酌情肌注度冷丁，使產婦有休息機會。
4.重視第二產程處理，指導產婦適時及正確使用腹壓。對有可能發生產後出血者，應安排有較高業務水平的醫師在場守候。有指征者適時適度作XX側切或XX正中切開。接產技術操作要規範，正確引導胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，即肌注催產素10U，並繼以靜脈滴注催產素，以增強XX收縮，減少出血。
5.正確處理第三產程，準確收集並測量產後出血量。待胎盤自然剝離徵象出現后，輕壓XX下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，並仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產道有無撕裂或血腫。檢查XX收縮情況，按摩XX以促進XX收縮。
6.胎盤娩出后，產婦應繼續留在產房觀察2小時，因產後出血約80%發生在產後2小時內，故應重點監護，密切觀察一般情況、生命指征、XX流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以後的出血情況，應向產婦交代注意事項，醫護人員定期巡視，發現問題及早處理。
7.失血較多尚未有休克徵象者，應及早補充血容量，其效果遠較發生休克后再補同等血量為好。
8.早期哺乳可刺激XX收縮，減少XX流血量。