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支氣管擴張病人標準護理計劃

来源:www.uuuwell.com  2011-6-4 12:00

   

氣管擴張(簡稱支擴)是由於支

氣壁受損壞而形成不可逆性的管腔擴張和變形,大多繼發於呼吸道感染和支氣管阻塞,是常見的慢性支氣管化膿疾病臨床主要表現為慢性咳嗽,伴大量膿痰和反覆間斷咯血。其痰液靜止后常分三層,即上層為泡沫,中層為漿液或粘液,下層為膿液及壞死性物質等。其治療原則主要是控制呼吸道反覆感染,促進痰液引流以及有效有的抗菌藥物使用。常見護理問題有:①清理呼吸道無效;②氣體交換受損;③睡眠型態紊亂;④恐懼;⑤有室息的危險;⑥潛在的併發症--咯血或再咯血。

1、清理呼吸道無效

[相關因素]

支氣管感染、阻塞或分泌物增多。

疲乏或咳嗽無力等。

[主要表現]

乾咳咳痰不出。

咳半聲嗽,中途停止,喉頭痰鳴音

呼吸音異常,出現羅音、鼾音(笛音)、濕羅音等,呼吸的頻率節律和深度不正常,呼吸增快,有時出現紫紺氣促等。

[護理目標]

痰液變稀容易咳出。

呼吸道維持通暢,分泌物瀦留量減少或無分泌物瀦留。

能正確地進行有效咳嗽和體位引流。

[護理措施]

對相關因素進行正確評估。

不能維持合適的體位。

無效的咳嗽。

痰液粘稠(感染、脫水)。

疲乏、無力,嗜睡

慢性的、難以緩解的咳嗽。

2、除或減少相關因素:

(1)指導病人保持合適體位,使其有利於痰的排出。

(2)對於無效咳嗽者,指導病人用合適的方法進行咳嗽,如讓病人進行深而慢的呼吸;用隔肌進行呼吸;屏住呼吸3-5s,然後通過口,慢慢地呼氣且盡可能呼盡,第二次吸氣時,屏住呼吸然後用力從胸部咳出,進行兩次短促而有力的咳嗽。

(3)痰液粘稠者讓病人保持充分水的攝入(如果病人沒有心衰腎臟疾病液體入量每日可達2000-3000ml);保持病室空氣新鮮和有足夠的濕度

(4)對於疲勞虛弱或嗜睡者,有計劃地安排其休息和治療,必要時刺激病人,促進呼吸和痰液排出。

(5)對於慢性難以緩解的咳嗽者將空氣中的刺激物減少到最低程度(如灰塵,過敏源);讓病人的休息不受中斷;按醫囑給予鎮咳葯祛痰葯;通過濕潤緩解粘膜刺激。

使用一次性痰杯,並及時傾倒痰液。

指導病人採取不同的體位引流,讓病變部位處於高位,使痰液順流至氣管,間歇做深呼吸後用力咳嗽;同時由外向內,由下向上輕拍背部,以利引流,每日2-4次,每次15-30min。如果引流過程中出現咯血、頭暈、紫紺、疲勞等,應及時停止。

鼓勵病人下床活動,以利痰液排出。

遵醫囑使用抗生素酶製劑霧化吸入稀釋痰液,控制炎症,促進痰液排出。

[重點評價]

呼吸道是否保持通暢。病人自述痰易咳出,痰量減少或消失。

咳嗽不適是否減輕

栓查肺部羅音是否減輕或消失 。

病人能否正確進行體位引流。

氣體交換受損

[相關因素]

肺部及支氣管感染、阻塞致通氣灌住不平衡。

支氣管管腔擴張變形致分泌物瀦留,引流不暢,引起通氣障礙。

[主要表現]

輕微活動即感呼吸困難或呼吸爭促。

煩燥不安、活動無耐力、出現紫紺。

血氣分析:動脈血氧分壓下降,二氧化碳分壓上升,氧飽和度下降。

[護理目標]

呼吸困難程度減輕或呼吸平穩

[護理措施]

給病人有利於呼吸的體位,如半坐卧位或高枕卧位,因合適的體位有利於呼吸和咳痰,從而減輕呼吸困難。

遵醫囑給予吸氧,一般2-3l/min,濃度為30%-35%,同時保持輸氧裝置通暢。

監測動脈血氣分析。

保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物:

教會合適的咳嗽方法。

指導病人練習咳嗽方法,每日4次。飯前半小時及睡覺前進行,每次約15min。

使用蒸氣吸入或體位引流,並協助病人翻身拍背,促進痰液排出,以利呼吸。

鼓勵病人有意識地使用呼吸技術(包括縮攏嘴唇呼吸和用膈肌呼吸),以增加肺活量

根據病人耐受程度逐漸增加肺活量,以保持肺功能

勸病人戒煙、酒,減少其對肺部的刺激。

[重點評價]

病人呼吸型態的改變。

動脈血氣分析值的變化情況。

眠型態紊亂

夜間咳嗽頻繁,呼吸急促

煩躁焦慮

由於分泌物瀦留,平卧時肺活量減少以及入睡時氣管阻力增加。

[主要表現]

夜間咳嗽頻繁難以入睡,輾轉反側或難以維持睡眠狀態,輕微響聲就被吵醒。

白天疲乏無力,昏昏欲睡,打哈欠

[護理目標]

觀察病人日常的睡眠型態。

提供有助於病人入睡的環境

盡量安置在病人少或病種相同的病人房間。

保持周圍環境的安靜,做到四輕(走路輕、操作輕、說話輕、移物輕)。

睡眠前,護士協助關閉門窗,放下窗帘。

保持室內溫度適宜,被子厚薄適中。

指導病人採取促進自己入睡的方式,如睡前泡腳、看書報、聽輕音樂等。

有計劃地安排護理活動和治療,盡量減少對病人睡眠的干擾。

緩解咳嗽、咳痰,給予舒適的體位,有利於呼吸和排痰,防止呼吸道因分泌物受阻。

限制午飯後的飲水量,減少夜尿次數。

必要時睡前遵醫囑使用消炎、止咳、祛痰葯,減少咳嗽對睡眠的影響。

[重點評價]

記錄病人的睡眠狀況是否有改變。

病人是否需要輔助睡眠。

病人白天精神是否飽滿。

恐懼

[相關因素]

咯血或擔心再次咯血。

進一步檢查及其結果感到不安和害怕

[主要表現]

病人一旦咯XX神特別緊張

不願繼續進行檢查。

[護理目標]

病人無緊張、恐懼情緒,或恐懼程度減輕。

[護理措施]

安慰病人,進行必要的解釋和心理護理,消除其擔心、害怕等不良緒,使之配合治療。

咯血污染的衣物應及時更換,咯出的血液、痰液及時傾倒,避免產生不良刺激。

做好各項檢查,治療前的宣教工作,取得病人配合。

介紹有關疾病和自我護理方面的知識,並幫助病人結識性格開朗的病友,鼓勵同種疾病病人之間進行交流,特別是請治療效果好的病友進行現身說教。

大咯血時絕對卧床休息,且頭偏向一側,以免發生窒息

大咯血時積極配合醫生進行搶救和治療,並以良好的服務態度和熟練的操作技術取得病人的信任,增加其對疾病治療的信心

介紹及指導開門見山人使用放鬆的技巧,如緩慢深呼吸、聽輕音樂、練氣功等。

[重點評價]

病人的心理感受和表現。

病人的精神狀況和心情

有窒息的危險

[相關因素]

身體虛弱,無力,呼吸道分泌物排出來困難。

急性大咯血。

[主要表現]

病人表情緊張,驚恐,大汗淋漓。

紫紺、抽搐

呼吸音減弱或消失。

痰稠且多咳不出。

[護理目標]

病人未發生窒息。

[護理措施]

密切觀察病情變化,及時預見,及時處理

加強巡視,警惕窒息的各種癥狀,如胸悶氣急、呼吸困難、咯血不暢、喉頭有痰鳴音、出現紫紺、出冷汗、突然坐起、瞠口結舌、血從口中噴出、噴XX性大咯血突然停止等。

密切觀察呼吸運動、呼吸音、意識狀態、紫紺等的變化,並測血壓、膊搏、呼吸、神志瞳孔,每1-4hl次。

指導病人預防窒息的發生:

讓病人採取患側卧位,若出血部位不明確,則取平卧位,頭偏向一側,大咯血時專人護理。

囑病人當感知喉頭有血或發癢時,輕輕地將血咳出,既不能太用力也不要屏住呼吸。

準備好搶救物品,如吸引器氧氣、氣管插管包、氣管切開包、呼吸機、吸痰管、止血藥、呼吸XX劑等。

如果發現病人有咯血、窒息現象,如胸悶、氣急、紫紺、煩躁、神色緊張、面色蒼白、出冷汗、突然坐起等,應立即通知醫生,並讓病人側卧採取頭低腳高位,必要時迅速抱起其雙腳呈倒立位。使上半身向下與地面呈45℃-90℃的角度,托起頭部向背屈,撬開牙關。清除口腔內血液血塊和談液,輕拍背部,以利血塊、稠痰咯出。無效時,可直接用吸痰管抽吸或行氣管插管和氣管切開,保持呼吸道能暢。

迅速遵醫囑給予垂體後葉素收縮血管,必要時予以鎮咳、鎮靜劑,並仔細觀察用藥后反應及副作用

[重點評價]

有無窒息的表現,如胸悶、氣急、紫紺、呼吸困難。

潛在併發症--咯血或再咯血

[相關因素]

原發疾病導致支氣管擴張變形、肺部感染

慢性肺病致肺靜脈壓升高,支氣管粘膜下靜脈曲張、XX。

支氣管及肺血管受損。

[主要表現]

胸悶,喉癢,咳嗽,咳血痰或咯鮮血並伴血塊。

咯血少,每日1-2次,血絲痰,多是在短期內咯血不止(咯血量24h內少於100ml為小量咯血,血量在100-500ml為中量咯血,小於500ml或一次咯血大於300ml,為大量咯血)。

大咯血時病人緊張不安,血壓下降貧血,肺呼吸音減低或出現濕羅音。

有時伴有窒息、休克、肺部感染、肺不張

[護理目標]

無咯血或再咯血發生。血壓、脈搏、呼吸正常。

[護理目標]

按醫囑應用收縮血管葯,如腦垂體後葉素

備齊搶救用物及搶救藥品

密切觀察並準確記錄咯血量和尿量的顏色、性狀等。

呼吸道通暢后加壓給氧,並按醫囑使用呼吸XX劑。

咯血停止后可給予口腔護理,清除周圍血跡,無異常可給予溫或涼的流質飲食,保持大便通暢。

根據需要做好輸血準備。

忌飲濃茶咖啡、刺激性飲料

大量咯血時暫禁食,咯血停止后或少時咯血時可進食流質或半流質飲食。

[重點評價]

有無咯血徵象。

監測血壓、脈搏、呼吸、神態及全身狀況。

止血效果及藥物反應