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新生兒肺透明膜病

来源:www.uuuwell.com  2011-7-5 19:00

   

  新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征,多發生於早產兒。是由於缺乏肺表面活性物質所引起。臨床表現為生后不久即出現進行性呼吸困難呼吸衰竭病理肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特徵。

  【病因和發病機制】

  Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌肺表面活性物質由多種脂類蛋白質碳水化合物組成;脂類為主要成分,約占85%,其中磷脂酰膽鹼卵磷脂)和磷脂酰甘油各占75%和9%,其他尚有鞘磷脂等;蛋白質約占表面活性物質的13%(有SPA、SPB、SPC等)。

  表面活性物質具有降低肺表面張力、保持呼氣時肺泡張開的作用。肺表面活性物質缺乏時,肺泡表面張力增加,肺泡半徑縮小,吸氣時必須增加壓力,因而造成呼吸困難。由於增加壓力亦不能使肺泡維持原有直徑,遂使肺泡逐漸萎陷、通氣降低、通氣與灌注血流比失調。造成低氧血症二氧化碳蓄積;嚴重的低氧血症酸中毒使肺血管收縮又致肺灌注不足;肺萎陷和肺血管收縮所致的肺動脈高壓又導致動脈導管卵圓孔的右向左分流,加重了低氧程度;而低氧血症、酸中毒和肺灌注不足等又抑製表面活性物質的合成及分泌,使病情進一步加重,導致肺組織缺氧、毛細血管通透性增高細胞外液漏出、纖維蛋白沉著于肺泡表面形成透明膜,嚴重妨礙氣體交換

  肺表面活住物質在胎齡20~24周時初現,35周后始迅速增加,故本病多見於早產兒,出生時胎時愈小,發病率愈高。在圍生期窒息,急性產科出血前置胎盤胎盤早剝雙胎第二嬰和母親低血壓時,肺透明膜病的發生率均顯著增高。糖尿病母親嬰兒由於胰島素拮抗腎上腺皮質激素對卵磷脂的合成作用,肺成熟延遲,其肺透明膜病的發生率可增加5-6倍。剖宮產嬰兒因減除了正常分娩時XX收縮使腎上腺皮質激素分泌增加而促進肺成熟的作用,故肺透明膜病的發生率亦明顯高於正常產者。

  【病理】

   可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血;肺泡上皮壞死程度隨病程而加重。透明膜形成初起為斑片狀,後轉為播散。36小時后肺泡上皮開始恢復,透明膜被巨噬細胞和纖維蛋白溶解作用清除。在恢復過程中,肺泡表面開始出現表面活性物質,並逐漸增加。

  【臨床表現】

  HMD患兒出生時或生后不久(4-6小時內)即出現呼吸急促呼吸頻率>60次/分)、呼氣XX聲、鼻扇和吸氣性三凹征等典型體征;由於低氧血症,表現為發紺,嚴重時面色青灰,並常伴有四肢鬆弛;心音由強轉弱,有時在胸骨左緣可聽到收縮期雜 音;肝可XX:肺部聽診早期多無陽性發現,以後可聞細濕?音;病情一般較重,重者可於3日內死亡;如能存活3日以上又未併發腦室內出血肺炎者,則可逐漸好轉

  【診斷

  根據生后24小時胸部XX線胸片特點即可診斷,必要時可做胃液泡沫穩定試驗。還應注意可能有肺部感染同時存在。出生后12小時候開始出現呼吸困難者一般不考慮本病;但輕症患兒也可較晚起病,有遲至24~48小時者。

  【治療

   應採取綜合急救措施使患兒度過極期,帶新生兒能產生足量的肺表面活性物質時,病情可望恢復。治療的重點是:①糾正缺氧;②表面活性物質療法;③其他對症和支持治療。

  (一)糾正缺氧 應進行血氧生命體征監測,使PaO2維持在6.7~9.8kPa(50~70mmHg)、SaO2維持在87%~95%之間,過高可導致早產兒氧中毒,引起視網膜病支氣管肺發育不良

  1、儘早使用鼻塞維持氣道正壓呼吸(CPAP),壓力以5~10cmH2O(0.49~0.98kPa)為宜,如壓力過高可影響排出,發生肺氣壓傷和心博儲量降低。

  2、機械通氣指征 當CPAP治療無效,PaO2仍<6.7kPa(50mmHg)、或PaCO2>7.9kPa、或頻發呼吸暫停時,則應進行氣管插管並採用間歇正壓通氣(IPPV)加呼氣未正壓通氣(PEEP),壓力為4-6cmHZO(0.4-0.6kPa)。

  (二)肺表面活性物質(PS)療法 每次劑量為60~200mg/kg,經氣管內給葯,可用 2-4次。①預防XX可在生后30分鐘內應用,一般在產房中進行。②已確定為HMB 時應儘早應用表面活性物質製劑,天然製劑療效優於人工合成製劑,常用PS製劑。

  (三)糾正酸中毒和電解質紊亂混合性酸中毒要先糾正呼吸性酸中毒;對嚴重的代謝性酸中毒可使用5%碳酸氫鈉,每次3~5ml/kg,以5%~10%葡萄液稀釋成等張液,于30分鐘內經靜脈滴入。

  (四)關閉動脈導管 可用消炎痛靜脈滴注,出生體重<1 250g者劑量為o.1mg/kg:12、36小時后再各用1次。本葯口服效果差,用藥無效時應考慮手術結紮

  (五)支持療法 患兒于適中環境溫度,相對濕度應維持在60%左右。每日靜脈補液

40-80ml/kg。熱量應充足,危重期應由靜脈補充熱量;病情好轉後由消化道餵養。保證呼吸道通暢。

  (六)抗生素 應用青黴素或頭炮菌等抗生素加強肺內感染的預防和治療。

  【預防】

  ①預防早產,控制母孕期糖尿病,防止出生窒息。②對需提前分娩或有早產跡象而胎兒不成熟者,分娩前2-3天應給孕母肌注地塞米松或倍他米松6mg,2次/日;或氫化可的松l00mg靜脈點滴,2次/日,共2天。胎齡不足34周者,效果顯著。


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