產後出血

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[介紹]

概述:  胎兒娩出后24小時內XX流血量超過500ml者,稱為產後出血(postpartum hemorrhage)。產後出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前,胎盤娩出至產後2小時以及產後2小時至24小時3個時期,多發生在前兩期。產後出血為產婦重要死亡原因之一,在我國目前居首位。產婦一旦發生產後出血,預后嚴重,休克較重持續時間較長者,即使獲救,仍有可能發生嚴重的結髮性垂體前葉功能減退(席漢綜合征(Sheehan syndrome))後遺症,故應特別重視做好防治工作。

[病因]

產後出血是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  產後出血有4大原因,XX收縮乏力約占產後出血的50%;軟產道撕裂約占20%;胎盤殘留或滯留占5%~10%;凝血功能障礙引起產後出血者極少。(圖1)

  1.宮縮乏力 胎兒娩出后,胎盤自宮壁剝離及排出,母體宮壁血竇開放致出血。在正常情況下由於產後宮腔容積縮小,肌纖維收縮加強,使交織于肌纖維間的XX壁內血管被壓迫止血,與此同時血竇關閉,出血停止。同時由於孕產婦的血液高凝狀態,粘在胎盤剝離后損傷血管的內皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓,纖維蛋白沉積在血小板栓上,形成更大的血凝塊,有效地堵塞XX血管,使肌纖維收縮後放松時也不再出血。若胎兒娩出後宮縮乏力使XX不能正常收縮和縮復,胎盤若未剝離、血竇未開放時尚不致發生出血,若胎盤有部分剝離或剝離排出后,宮縮乏力不能有效關閉胎盤附著部XX壁血竇而致流血過多,是產後出血的主要原因。

  (1)全身性因素:如產婦平素體質虛弱、有急慢XX史、產程過長、滯產精神緊張使用鎮靜劑過多或深度麻醉等。

  (2)局部因素:①XX肌壁過度膨脹,肌纖維過度伸張,影響肌纖維縮復。如羊水過多多胎妊娠巨大兒、巨大胎盤、α-地中海貧血胎兒水腫綜合征等。②多產婦,反覆妊娠分娩,XX肌纖維受損,結締組織相對增多,有退行性變。③XX發育不良或有手術瘢痕。④胎盤因素影響XX縮復。如前置胎盤胎盤早期剝離、蛻膜壞死出血、XX肌層滲血、胎盤后血腫等。⑤膀胱直腸過度充盈可影響XX收縮。

  2.軟產道撕裂 妊娠時軟產道血管豐富而充血,分娩時若發生軟產道撕裂傷失血量可以很大,特別是當裂傷涉及XX上部、XX及XX時,止血往往較困難。發生軟產道撕裂的原因有以下幾個方面:

  (1)急產:急產時因產力過強或產婦用力過猛,XX尚未充分擴張,胎兒娩出可以造成較重的軟產道裂傷

  (2)巨大胎兒:產前對胎兒大小估計不足,未作XX切開或切口不夠大,可造成軟產道裂傷

  (3)產科手術:如產鉗、手轉胎頭、毀胎、內倒轉術肩難產時均可造成XX、XX、XX甚或XX下段裂傷而導致產後出血。上海市某區曾統計產後出血發生原因,其中因產科XX手術操作不當而發生產後出血的高達37.9%,此與年輕產科醫師操作技術不熟練有關。

  (4)XX本身的彈性及伸展性差:如XX先天性發育不良、XXXX炎症、白色病變等。

  (5)血腫形成:若損傷累及血管,而產道的黏膜皮膚保持完整,或在縫合傷口時未能完全縫扎止血,或XX、XX穹隆裂傷向上延伸使闊韌帶內血管撕裂而形成血腫,此時外出血可能不多,但血腫內出血可以很多而導致休克。

  3.胎盤因素 胎盤因素引起的產後出血,包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留。

  胎盤部分剝離及剝離后滯留可因宮縮乏力所致。胎盤嵌頓偶發生於使用催產素麥角新鹼后引起XX內口附近呈痙攣性收縮,形成狹窄環,把已完成剝離的胎盤嵌頓于宮腔內,防礙事宮縮而出血,這種狹窄環也可發生在粗暴按摩XX時。膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而致出血增多。

  胎盤全部或部分粘連於XX壁上,不能自行剝離,稱為胎盤粘連。部分粘連易引起出血。多次人工流產易致XX內膜受損及發生XX內膜炎。XX內膜炎也可由於其他原因感染所致,XX內膜炎可引起胎盤粘連。

  胎盤植入是指胎盤絨毛因XX蛻膜發育不良等原因而植XX肌層,臨床上較少見。根據胎盤植入面積又可分為完全性與部分性兩類。

  胎盤殘留較多見,可因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠XX所致。胎盤殘留可為部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附於宮壁上,影響宮縮而出血,胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。

  4、凝血功能障礙 為產後出血較少見的原因。如血液病(血小板減少症,白血症,凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少,再生障礙性貧血等)多在孕前已存在,為妊娠禁忌證。重症肝炎、宮內死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等,皆可影響凝血或致瀰漫性血管內凝血,引起血凝障礙、產後流血血不凝,不易止血。

  

  (二)發病機制

  短期內急劇的大量失血,主要的病理生理改變是血容量的急劇減少,引起心血管的充盈不足而發生虛脫、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代償機制是通過心血管動力學調整腎上腺素能的刺激作用,心率加快,心輸出量增加,循環血量重新分配,皮膚、肌肉和脾髒的血管收縮,對缺氧耐受性高的臟器如腎臟和胃腸道等的血管也發生收縮,從而保證重要臟器組織以及對缺氧敏感器官如心、肺、肝、腦組織的血液供應。此時期由於細胞血漿是按比例丟失,因此該時測定血紅蛋白血細胞比容可仍在正常範圍,不出現貧血,臨床上主要表現是血容量不足。這是急性失血的第1期,一般持續2~3天。

  此後,血容量的恢復主要依靠血漿容量的擴增,即主要依靠水、電解質和清蛋白從血管外被動員XX血漿,血液被稀釋,黏度降低,血流加快,因而有利於臟器組織攝取更多氧,但另一方面由於血液稀釋,血紅蛋白濃度和血細胞比容不斷下降,出現貧血。在大量出血達到全身血液總量的20%左右時,需20~60h方能使血液總量恢復正常,在出血2~3天後,待血容量恢復正常或接近正常時,其主要問題就是紅細胞丟失過多,出現急性失血性貧血。這是急性失血的第2期。如果患者失血總量仍比較大,但速度不快,血漿容量擴增的代償機制充分,則失血性休克表現可不明顯,而以急性失血性貧血作為主要表現。健康成年青年患者可耐受50%~60%的紅細胞容量丟失,而有冠心病的患者當紅細胞容量丟失不到30%,就可引起器官缺氧的表現。

  急性失血引起組織缺氧可刺激腎臟產生紅細胞生成素,急性失血6h以後,血漿紅細胞生成素濃度就升高,並且和血紅蛋白濃度呈負相關。紅細胞生成素不僅能促進骨髓內紅系祖細胞增生和幼紅細胞成熟,也能促使骨髓內未成熟的網織紅細胞釋放XX循環血液,由於是未成熟的紅細胞,其中所含的核糖核酸核糖體微粒較多,因此在瑞特染色抹片上呈嗜多染性大紅細胞。在急性失血后6~12h就能見到這種細胞,經數天後骨髓生成增加,多染性紅細胞可顯著增多。急性出血后第2天骨髓幼紅細胞就開始增生,但幼紅細胞成熟需2~5天,急性失血5天後,幼紅細胞增生達高峰,使粒紅比例倒置,急性失血后第10天紅細胞生成達最大速率。紅細胞容量損失達10%~20%時骨髓增生可超過正常健康人的2~3倍。血細胞比容如低於30%,提示紅細胞量損失約達25%,血漿內紅細胞生成素的水平更為增高,此時如果鐵的供應充足,則骨髓增生較正常健康人大5倍,如鐵儲存不足就不可能達此水平。因此,急性失血性貧血骨髓代償性增生的能力,取決於骨髓造血功能是否健全、紅細胞生成素反應以及鐵供應是否充足等因素。如原有骨髓病變、腎臟疾病使紅細胞生成素產生減少,或伴有炎症或腫瘤等疾病,干擾紅細胞生成素的作用;或原先儲鐵就不充足,就會影響骨髓代償性增生的能力。在新生的紅細胞中2,3-二磷酸油酸(2,3-DPG)含量增高,可使血紅蛋白與氧的親和力減低,因而在組織中氧的釋放增多,減輕了缺氧狀態。

[癥狀]

產後出血早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  產後出血的主要臨床表現為XX流血過多,產後24小時內流血量超過500ml,繼發出血性休克及易於發生感染。隨病因的不同,其臨床表現亦有差異。可表現為突然大量的出血,產婦迅速陷於休克狀態,產婦感寒戰頭暈噁心嘔吐打哈欠呼吸短促、煩躁不安,檢查可發現產婦面色蒼白出冷汗四肢發冷血壓下降、脈搏細速;亦可表現為持續少量或中量流血;產後有時XX鬆弛,XX出血滯留于XX腔及XX內,XX底軟,觸摸不清,如按摩XX並向下推壓,可見大量血液、血塊流出(圖2)。

  

  診斷

  1.準確檢測出血量 測量產後出血量有多種方法,如目測估計法、盆接法、面積法、稱重法及比色法。一般認為目視估計失血量常與實際出血量不相符,往往少50%。酸性正鐵血紅蛋白比色法較為準確,但操作比較繁複,且試劑昂貴,不適合臨床普遍推廣應用。目前臨床常用的方法有:

  (1)稱重法:在分娩前將產婦所用的敷料消毒單、巾稱重,產後將被血浸濕的敷料、單、巾稱重,減出初稱重量即為失血量,按血液比重1.05g換算為1ml。

  (2)容積法:用量杯測量彎盤或專用的產後接血容器,然後將收集的血用量杯測量。

  (3)面積法:按事先測算過的血液浸濕的面積lOcm×10cm為10ml,15cm×15ml為15ml計算。

  以上3種方法經與比色方法對照,屬比較準確的測量方法。

  2.尋找產後出血的原因 明顯的外出血,診斷並不困難,但出血為共有現象,而造成出血的原因有不同,故除嚴密觀察出血情況並準確測量出血量外,關鍵在於找出產後出血的原因,及早明確診斷。

  (1)宮縮乏力 應警惕有時胎盤雖已排出,XX鬆弛,較多量血液積聚于宮腔中,而XX出血僅少量,產婦出現失血過多癥狀,故產後除密切注意XX流血量外,還應注意XX收縮情況。

  XX流血量目測估計遠少於實際失血量,故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現,胎盤娩出過程和娩出后出血過多,診斷當無困難,但要警惕前述隱性產後出血及可能與產道裂傷或胎盤因素同時存在。

  (2)軟產道裂傷 XX裂傷多在兩側,也可能呈花瓣樣。若裂傷較重,波及XX血管時,則會產生多量出血。XX裂傷個別可裂至XX下段。

  XX裂傷多在XX側壁、後壁和XX部,多呈不規則裂傷。若XX裂傷波及深層組織,由於血運豐富,可引起嚴重出血。此時宮縮良好。XX檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。

  按XX裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指XX皮膚及XX入口粘膜撕裂,未達肌層,一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達XX體肌層,累及XX後壁粘膜,甚至XX後壁兩側溝向上撕裂,裂傷可不規則,使原解剖組織不易辯認,出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌斷裂,甚至XX直腸隔及部分直腸前壁有裂傷,此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。(圖1)

  

  圖1 XX裂傷

  (3)胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔,臨床上可見於XX收縮乏力,胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發現XX下段出現狹窄環。胎盤部分與宮壁粘連易發生剝離不全,且滯留的胎盤影響XX收縮,剝離胎盤部位血竇開放出血,全部粘連者胎盤未能按時剝離排出,直至徒手剝離胎盤時,發現胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發生未植入的部分剝離而出血不止,往往與胎盤粘連相混淆,當徒手剝離胎盤時,發現胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細檢查胎盤、胎膜是否完整時,發現胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管,則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留,可作出診斷。

  (4)凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有易於出血傾向,胎盤剝離或產道有損傷時,出血凝血功能障礙。

  首先要判斷出產後出血,並做出產後出血原因的診斷,只有做出產後出血原因的診斷,才能做出相應處理,根據臨床表現、癥狀、體征及必要的化驗檢查即可診斷(圖3)。

  

[食療]

產後出血吃什麼好?

  產後出血食療方

  參芪燉雞

  党參黃芪各30g,山藥25g,紅棗20枚,母雞1只。母雞去臟與上藥同放燉鍋內,加黃酒、水燉熟后,分數次食用,連服3~5劑。

  阿膠五味子

  阿膠、五味子各10g,大米粉30g,先將五味子水磨,加入阿膠、大米粉煮成糊狀,食用,每天1次,連服數天。

  薺菜炒鮮藕片

  鮮薺菜50克,鮮蓮藕90克,豬油20克,精鹽、味精各適量。將薺菜去雜后,用清水洗凈,待用。把鮮藕颳去皮,洗凈,切成薄片,待用。將炒鍋洗凈,置於爐火上,起油鍋,倒入薺菜,鮮藕片,翻炒至熟,點入精鹽、味精調味,即可服食。一般服食5-7天有效。

  功效:和脾,利水,止血。適用於血淤引起的婦女產後腹痛、出血等症。

  田七紅棗燉雞

  鮮雞肉200克,田七5克,紅棗8枚,生薑3片,精鹽少許。將紅棗用清水浸軟后,去核,洗凈,待用。把田七切成薄片,用清水略沖洗,待用。將雞肉去皮,洗凈,濾干水分,待用。把所有原料放入一個洗凈的燉鍋內,加入清水適量,置於爐火上,以旺火隔水燉2小時,點入精鹽、味精調味,即可趁熱飲用。

  功效:止血,鎮痛,強身。對於婦女產後流血不止有輔助治療作用。

  大棗花生桂圓泥

  大棗100克,花生米100克,桂圓肉15克,紅糖少許。將大棗去核,清水洗凈,待用。把花生、桂圓肉也洗一洗,待用。將大棗、花生米、桂圓肉放入大碗內,共搗為泥,加入紅糖攪勻后,上籠蒸熟即成。

  功效:清氣醒脾,調中開胃補血止血。適用於婦女產後XX出血和缺鐵性貧血等症。

  紅糖桃仁粳米

  桃仁35克,粳米100克,紅糖50克。將粳米淘洗乾淨,待用。把桃仁去皮尖,清水洗凈,待用。將粳米與桃仁齊放入洗凈的煮鍋中,加清水適量,置於爐火上煮,待米爛汁粘時離火,加入紅糖攪化調味即可食用。

  功效:化淤止血,養血益胃。對婦女淤血內停所致的產後出血較為有效。

  三七燉雞蛋

  雞蛋3個,三七粉3克,紅糖20克。將雞蛋打入碗內,用筷子攪勻,待用。在鍋中加清水適量,放入爐火上燒開,將雞蛋倒入鍋內,再把三七粉放入,煮至雞蛋凝固時,即可離火,盛入大碗中,再加入紅糖攪化即可食用。

  功效:化淤止血,養血活血,能絡止痛。此方重在化淤而止血,故對淤血內停所致的婦女產後出血甚為適宜。

  歸桂紅糖粥

  當歸20克,肉桂10克,粳米100克,紅糖50克。將當歸、肉桂清洗凈,放入沙鍋內,加清水適量,置於火上,煮1小時后,取汁去渣,待用。把粳米淘洗乾淨,直接放入鍋中,加入葯汁,再兌適量清水,煮至米爛汁粘時,放入紅糖攪化,即可食用。

  功效:溫經散寒,化淤止血,益氣養血。適用於產後寒凝、淤血內阻所致的產後出血。

  豆豉豬心

  豬心1000克,豆豉30克,薑片醬油、面醬、黃酒各適量。將豬心對切成兩半,清水洗凈,瀝干后,與豆豉一併放入鍋內,酌加適量薑絲、醬油、黃酒,加入清水適量,置於火上,煮沸后,轉為文火燉半小時,以豬心熟爛為度。把豬心取出,晾涼后切成薄片,當冷食用。

  功效:補血養心安神止痙。適用於心血與虧虛所致的心悸、煩躁,特別是婦女產後血虛所致的驚悸抽風等症。

  產後出血吃什麼好?

  (1)XX收縮不良宜多食百合羊血、雞蛋、魚鰾韭菜荷葉蒂、醋、鯉魚海馬芥菜

  (2)胎盤滯留或有淤血者宜多吃芸苔、羊血、赤砂糖、慈姑、兔肉等。

  (3)產道損傷或有血熱表現者宜多吃泥鰍、黑大豆干冬菜、楊梅、薺菜、金針菜、甜菜、鯽魚等。

  (4)各類型出血均宜多吃富含維生素E食物,如小麥芽油、棉籽油花生油豆油植物油小米、玉米等全粒糧谷,菠菜萵苣、甘藍等綠色蔬菜牛奶、雞蛋、動物肝、心、腎、肉類、魚類胡蘿蔔、甘薯、土豆奶油青豆、西紅柿、香蕉蘋果

  產後出血不適宜吃什麼?

  (1)忌辛辣刺激性食物。

  (2)忌生冷、寒涼食物。

  (3)忌煙、酒。

  以上資料僅供參考,具體請詢問醫生

[預防]

產後出血應該如何預防?

  保健

  (1)早期指導,協助產婦進行母乳餵養,可刺激XX收縮,以利惡露排出。

  (2)病情穩定后鼓勵下床活動,活動量應逐漸增加。

[治療]

產後出血治療前的注意事項?

  做好產後出血的預防工作,可以大大降低其發病率。預防工作應貫穿在以下各個環節。

  1、做好孕前及孕期的保健工作,孕早期開始產前檢查監護,不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。

  2、對具有較高產後出血危險的產婦做好及早處理的準備工作,這類產婦包括:①多孕、多產及曾有多次宮腔手術者;②高齡初產婦或低齡孕婦;③有XX肌瘤剔除史;④XX器發育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合併糖尿病、血液病等;⑦宮縮乏力產程延長;⑧行胎頭吸引、產鉗等助產手術助產,特別是並用宮縮劑更需注意;⑨死胎等。

  3、第一產程密切觀察產婦情況,注意水分及營養的補充,避免產婦過度疲勞,必要時可酌情肌注度冷丁,使產婦有休息機會。

  4、重視第二產程處理,指導產婦適時及正確使用腹壓。對有可能發生產後出血者,應安排有較高業務水平的醫師在場守候。有指征者適時適度作XX側切或XX正中切開。接產技術操作要規範,正確引導胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者,當胎肩娩出后,即肌注催產素10U,並繼以靜脈滴注催產素,以增強XX收縮,減少出血。

  5、正確處理第三產程,準確收集並測量產後出血量。待胎盤自然剝離徵象出現后,輕壓XX下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出,並仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產道有無撕裂或血腫。檢查XX收縮情況,按摩XX以促進XX收縮。

  6、胎盤娩出后,產婦應繼續留在產房觀察2小時,因產後出血約80%發生在產後2小時內,故應重點監護,密切觀察一般情況、生命指征、XX流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以後的出血情況,應向產婦交代注意事項,醫護人員定期巡視,發現問題及早處理。

  7、失血較多尚未有休克徵象者,應及早補充血容量,其效果遠較發生休克后再補同等血量為好。

  8、早期哺乳可刺激XX收縮,減少XX流血量。

  產後出血評分表的應用:按照有無妊高征、人流刮宮史次數、胎兒大小、血小板計數產前出血史等易引起產後出血的因素制定產後出血評分表,根據評分高低採取相應預防措施,可以明顯降低產後出血發生率,見表1。

  

  評分表總分為29分,≥5分的產婦易傾向於產後出血,應警惕並及時採取預防措施以減少出血量。對於醫療條件、輸血條件差的醫院,對產後出血評分高的孕婦,應及時轉院。

產後出血中醫治療方法

  本病的治療,當以急則治其標、緩則治其本為其原則。暴崩下血之時,急當止血以固脫,同時迅速查明病因;在血勢稍緩之後,根據不同的病因,辨證治療。如確屬胎物不下、殘留胞宮之內,或XX切口久不愈合或裂開者應及時手術治療。本病的治療,應以急救為先,出血量多勢急時,應立即益氣固沖,或回陽救逆。待血勢稍緩后,可根據不同的病因,分別採取益氣養血、調補沖任、活血逐瘀、平肝清熱等法,對於有胎物殘留者,必要時應行清宮術;XX切口裂開者,當以西醫手術搶救治療。

  一、辨證選方

  1.氣血虛弱治法;補氣養血,固沖止血。方葯:升舉大補湯加減。黃芪、人蔘各30g,白朮熟地麥冬各20g,陳皮15g,當歸、川芎升麻白芷荊芥、炙草各10g。面色蒼白、冷汗淋漓者,可加熟附子10g。

  2.瘀血內阻治法:活血逐瘀,益氣養血。方葯:生化湯加味。當歸25g,川芎10g,桃仁、炮姜各15g,甘草10g,靈脂、蒲黃各15g,益母草25g。兼氣血虛者,可加黃芪、党參各25g;腹痛較重者,可加元胡乳香沒藥各15g。

  3.暴怒傷肝治法:平肝清熱,固沖止血方葯:丹梔逍遙散加味。丹皮梔子各15g,柴胡薄荷、甘草各10g,白芍、白朮、茯苓旱蓮草生地炭各20g。口渴心煩者,加麥冬15g;頭暈而脹者,加菊花10g。

  三、專方驗方

  1. 骨碎補9g,搗爛后加糖和酒同服,主治產後氣血暴虛之證。

  2.荊穗童便飲:取干荊芥穗,炒至焦黑,研細過篩。每次用6g,加童子便30g,調勻乘熱頻服至血崩止。

  3.百草霜9g,用酒浸后服用,主治產後流血不止昏厥

  中藥

  1.雲南白藥:具有止血愈傷,活血化瘀之功效。主治各種出血證,可用於產後血崩。每次0.5克,每日4次,溫開水調服。

  2.三七片:具有活血祛瘀止血的作用,主治各種外傷及出血證,可用於治療瘀血內阻型產後血崩,每次3片,每日次,口服

  3.生脈飲:具有益氣復脈,養陰生津之功效,主治氣陰兩虧證。可用於治療產後血崩所致的貧血、休克,每次10ml,每日3次,口服。

  針灸 1.取穴:三陰交合谷隱白針法:中強刺激,每次刺激1分鐘,留針20~30分鐘,每隔10分鐘刺激1次。

  2.取穴:人中、合谷、百會(灸)、關元(先針后灸)。針法:中強刺激1~2分鐘后留針20~30分鐘。

產後出血西醫治療方法

  藥物治療:

  宮縮劑止血:麥角新鹼0.2mg肌注(高血壓心臟病慎用),縮宮素10~20mg靜注,或加入5%葡萄糖液250~500ml內靜脈滴注,也可經腹壁直接注XX壁。縮宮素(催產素)無效時可採用攝護腺素F2α劑量為0.25mg肌內注XX,也可直接注XX于XX壁,需要時每15~90分鐘可重複用藥,總量不超過2mg。用藥後幾分鐘起效。Kupfermine等報道用Foley導尿管置入宮腔,用500ml生理鹽水加F2α20mg的溶液灌洗宮腔,開始10min,灌洗速度3~4ml/min,以後改為1ml/min的速度灌洗宮腔12~24h,治療17例嚴重產後出血,成功率達94.4%,因其用量小,副作用低。根據報道攝護腺素引產成功率88%,合併其他宮縮劑成功率95%。副作用噁心、嘔吐、腹瀉、寒戰,偶見出汗或呼吸窘迫。避免注入血管內。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列醇為攝護腺素E1衍生物,此葯的優點是可以口服、肌注、XX、直腸多途徑應用。當用上述藥物無效可選用此葯止血。文獻報道胎兒娩出斷臍后,給產婦服600μg米索前列醇第3產程時間平均為5min,口服后2.5min即可引起XX收縮,最慢20min有效,平均為6.7min。劑量用至800μg也不會引起血壓升高,藥性穩定,易於保存。對於因XX出血,不能經XX用藥者可直腸栓塞用藥。亦可直接注XX于XX肌壁預防產後出血。

  葡萄糖酸鈣靜脈注XX促宮縮:XX平滑肌分3層(外層縱行、內層環形、中層多為各方交織)。肌層間分佈有血管和開放血竇,XX收縮將血管和血竇如繩索樣結紮止血,有人稱之為「生物學結紮」。宮縮劑促XX平滑肌收縮,平滑肌收縮的效應依賴三磷腺苷(ATP)分解產生能量,而三磷腺苷(ATP)分解需鈣離子(Ca2 )參與始能活化產生能量,故注XX葡萄糖酸鈣有助維持肌肉神經XX性,加強XX收縮。

  手術治療:

  1宮腔填紗止血:特別的紗布條長1.5~2m,寬7~8cm,消毒好備用。填紗時助手將手置於XX底上,以對照觸知。術者左手置XXXX后唇,右手握持填紗長彎鑷,夾持紗布條,順左手引導將紗布條順序填塞于XX腔,全部塞滿不留空隙。其作用刺激XX體感受器,通過大腦皮質激發XX收縮。同時紗布也可壓迫胎盤剝離面止血。但也有持不同意見者,認為填紗僅是掩蓋出血的真相,大量出血浸濕積聚于紗布。但至今中外婦產科醫師的經驗仍認為是一種可行的急救措施,特別是在無血源的情況下。但紗布24h后一定要取出,取紗布條時有時因與宮腔粗糙面粘連,會發生再次出血,為了防止取紗出血,Wax等分別提出在填紗之前,放置塑料式樣的袋子于XX下段和XX,將血漿增溶劑碘浸濕紗條,紗條將很容易取出。或放置大球的雙腔導尿管于宮腔,注XX生理鹽水300ml使球張開,XX外加壓,維持10min止血,球留置24h后,緩慢放水,每小時放水20ml,使球縮小取出。

  2盆腔血管結紮術:AbdRabbo提出5步結紮血管止血法:A.單側XX動脈結紮;B.雙側XX動脈結紮;C.XX動脈下行支結紮;D.單側卵巢動脈結紮;E.雙側卵巢動脈結紮。治療103例單側或雙側XX動脈結紮成功率83%,完成5步結紮成功率為100%。

  3B-LynchXX縫線術:英國Milfon Keynes醫院報道一種新的外科手術控制產後出血的縫線方法,較上述動脈縫扎技術簡單易行。在XX前後縫線加壓XX。B-Lynch等報道5例,術后無合併症,其中2例已再次分娩;1例術后3年自然分娩,1例術后2年選擇性剖宮產,嬰兒體重3890g,3820g。

  手術步驟(圖4):A.全麻(lloyd davies)卧位,暴露XX易觀察XX出血和XX刮出物。B.腹部做恥上橫切口,若剖宮產後出血,切開原切口。C.推高XX下段膀胱,探查宮腔並清宮。D.將XX由腹腔提起再次檢查辨認出血點,若為XX收縮乏力有凝血病樣滲血或胎盤床大量出血,若胎盤部分和全部胎盤植入則無明顯出血點,可先試用兩手加壓估計B-Lynch縫線技術潛在的成功機會。E.如出血可控制,術者站在病人的左側,用70mm的圓針,2號鉻腸線。在切口下緣距右側邊緣3cm處進針入宮腔至切口上緣距側方4cm出針;將縫線拉出宮腔,直拉至距宮角3~4cm處;腸線由宮底垂直繞向XX後壁,與前壁相應部位進針入宮腔,水平出針至左側XX後壁,將腸線拉出垂直至宮底繞至XX前壁進針切口左側上下緣;在XX體的兩側後壁可見2條腸線。F.2條鉻腸線,在助手壓XX體的協助下牽拉,達到止血的目的,檢查XX無出血。G.鑒於止血完好,助手加壓XX體,術者結紮切口上下緣縫合線,並縫合關閉XX切口。

  

  4導管動脈栓塞術:股動脈置管:行單側股動脈穿刺,在腹股溝韌帶中點下0.5cm處股動脈搏動最強點,以穿刺針斜面向上刺入股動脈前壁,動脈血噴出后沿穿刺針,沿短導絲置入血管擴張器和導管鞘,拔出短導絲及血管擴張器,完成置管。同步行盆腔動脈數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)以明確出血部位,迅速將導管XX出血側髂內動脈前干,根據患者的具體情況分別採用髂內動脈栓塞或XX動脈栓塞術,注入抗生素頭孢噻甲肟2.0g后,用直徑1~3mm的吸收性明膠海綿(明膠海綿)顆粒栓塞出血動脈,經DSA造影證實栓塞成功,如不能止血可同法栓塞另一側。陳春林等報道DSA影像學表現XX收縮乏力8例,宮腔瀰漫性造影劑外溢,2例胎盤部分植入,宮腔局灶造影劑外溢,3例XX動脈上行支和XX動脈XX,顯示血管XX征,均見於剖宮產術後晚期出血。此止血法出血部位,原因診斷準確,成效快,但需有純熟的插管技術和特殊的設備。

  胎盤滯留性出血的治療:第3產程胎盤自然剝離時間延長,雖未達30min但XX有活躍出血,亦應即刻做XX檢查或在麻醉下進行宮腔檢查,將已剝離和部分剝離的胎盤取出,若胎盤部分粘連則順已剝離的邊緣,將手指併攏向上延伸緩慢剝開粘連,另手扶壓XX底,輕巧的將胎盤與XX內壁分離。若感到分離困難切不可強行用力剝,警惕胎盤植入,遇此情況可將不易剝離的部分保留XX內,剝離部分取出即可止血。胎盤完全粘連或植入無出血粘連可手剝胎盤,植入性胎盤一般主張XX次全切除。但也有主張保留在宮腔待產後組織自溶脫落自愈