出血傾向

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[介紹]

    出血傾向是指皮膚、,或當微小血管遭受輕微創傷后,出血不易自行停止的一種臨床表現,是由於止血凝血功能障礙而引起。

[預防]

出血傾嚮應該如何預防?

  1、皮膚出血的預防與護理

  重點在於避免人為的損傷而導致或加重出血。保持皮膚清潔,床單平整被褥衣褲輕軟;避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷;沐浴或清洗時避免水溫過高和過於用力擦洗;勤減指甲,不用剃鬚刀片鬍鬚;各項護理操作動作輕柔;盡可能減少注XX或穿刺次數;靜脈穿刺時,避免用力拍打及揉擦病人的肢體,止血帶不宜過緊和時間過長;拔針后要適當延長按壓時間,必要時局部要加壓包紮;注XX或穿刺部位應交替使用

  2、口腔牙齦出血的預防與護理:

  指導病人用軟毛刷刷牙忌用牙籤剔牙;進食過程中要細嚼慢咽注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷;牙齦滲血時,可用冷開水漱口或局部塗止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血;用生理鹽水或1%過氧化氫清楚口腔內陳舊血塊

  3、鼻出血的預防與護理:

  防止鼻粘膜乾燥而出血:保持室內相對濕度在50%-60%左右,秋冬季節可局部使用液體石蠟抗生素軟膏;

  避免人為誘發出血:指導病人勿用力擤鼻;避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部;少量出血時,可用棉球或明膠海綿填塞,無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞,並拘捕冷敷;

  出現嚴重時,可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞,術后定時用無菌液體石蠟滴入。

  4、關節腔出血或深部組織血腫預防與護理:

  減少活動量,避免過度負重和易致創傷的運動;一旦發生出血,立即停止活動,卧床休息;

  關節腔出血者宜抬高患肢並固定於功能位,深部組織出血者要注意測量血腫範圍,局部冰袋冷敷,同時可採取局部壓迫止血;出血停止后,改為熱敷

  5、眼底顱內出血的預防與護理:

  避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等;若突發視野缺損視力下降,常提示眼底出血。應儘快讓病人卧床休息,減少活動,避免揉擦眼睛;若突然出現頭痛視力模糊、噴XX性嘔吐甚至昏迷,雙側瞳孔大小不等顱內出血徵象時,及時通知醫生,做好急救配合工作;

[檢查]

出血傾嚮應該做哪些檢查?

  一、病史

  1.出血的特徵 通過了解出血部位、臨床特徵、及止血方法等內容,臨床上可區分為血管和血小板異常所致出血及凝血功能異常出血兩大類(表2)。

  2.年齡性別 出生后或幼年時即有出血傾向者,多提示為先天出血性疾病。在兒童和青年發病多考慮為原發性血小板減少紫癜過敏性紫癜、或遺傳性出血性毛細血管擴張症。成人發病者應多考慮為獲得性出血性紫癜。老年人出現紫癜和淤斑,大多屬老年人紫癜;青年女性反覆出現下膠淤斑,常為單純性紫癜。男性患者有關節腔出血和畸形多考慮為血友病甲。

  3.家族史 遺傳性出血性疾病大多有陽性家族史。如血友病甲性聯遺傳,在家族中呈現男性家族成員發病、女性為攜帶者常染色體顯性遺傳,在家族中男女成員都可有出血表現,如遺傳性出血性毛細血管擴張症血管性假血友病

  4.誘發因素服藥史[特別是阿司匹林保泰松吲哚美辛(消炎痛)等葯]、抗凝血治療史、放XX線或化學品接觸史則應考慮出血與上述因素有關。

  5.伴發疾病 有伴發疾病者,大多屬獲得性出血性疾病。如伴有嚴重貧血者應考慮為再障、白血病腎功能衰竭;伴有黃疸肝功能減損者則提示為肝臟疾病;有嚴重感染、休克產科意外、惡性腫瘤等伴有廣泛嚴重出血,提示彌散性血管內凝血

  二、體格檢查

  首先應觀察出血的特徵,包括出血的部位、分佈形態;貧血程度是否與出血量一致。重點檢查淋巴結、肝、脾及皮膚等部位。有齒齦腫脹、出血和毛囊周圍出血提示維生素C缺乏。唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有點狀或斑點狀毛細血管擴張為遺傳性毛細血管擴張症的特徵。雙下肢對稱性紫癜伴有蕁麻疹者,應首先考慮為過敏性紫癜。有嚴重貧血而出血又不明顯者,應疑有急性白血病、再障。深部組織出血、血腫或關節腔出血提示為血友病。脾腫大伴有皮膚紫癜、淤斑者應考慮脾功能亢進。全身淋巴結腫大伴出血應考慮惡性淋巴瘤。出血伴有先天畸形者提示為先天性疾病。其他如嚴重肝病慢性腎病、SLE等都可有相應的異常體征發現,以資鑒別。

  三、實驗室檢查

  1.血常規檢查 對獲得性出血性疾病的診斷有一定的幫助。如全血細胞減少應考慮再障、白血病、PNH、脾功能亢進等。紅細胞和血小板同時減少而白細胞數正常提示為Evans綜合征嗜酸粒細胞增多提示過敏性紫癜。血常規正常則可能屬血小板功能異常血管壁異常出血性疾病。

  2.尿常規檢查 尿蛋白陽性多提示腎臟病。尿凝溶蛋白陽性應考慮為多發性骨髓或輕鏈病。

  3.出凝血檢查 是診斷出血病因的重要依據,其檢查項目繁多,應根據臨床特點有目的地選擇有關項目檢查。一般可按下列步驟進行。

  (1)簡易過篩試驗:檢查項目與結果判斷見表2。

  (2)歸類試驗:根據過篩試驗,提供出血傾向的可能原因,再作歸類特異性試驗(表2)

  如血小板計數減少,應進一步作骨髓檢查,觀察巨核細胞數目和血小板形成功能。有無異常細胞以幫助鑒別血小板減少的可能原因。疑有血小板功能異常疾病應作血小板功能試驗。疑有血友病者,可進一步作簡易凝血活酶生成試驗(STGT)、Biggs凝血活酶生成試驗及其糾正試驗,以明確血友病的類型;也可進行因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ凝血活性(Ⅷ:C、Ⅸ:C、Ⅺ:C)測定。如遇有凝血酶原時間延長,應作凝血酶原糾正試驗及有關因子的凝血活性測定,以鑒別因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ或抗凝物質。如檢查發現凝血酶時間延長,再作纖維蛋白原測定,以鑒別纖維蛋白原量減少還是質的異常。彌散性血管內凝血診斷試驗包括血小板計數、凝血酶原時間血漿纖維蛋白原測定、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)、乙醇膠試驗及FDP測定,后三種試驗並可作為與原發性纖溶症的鑒別。

  出血性疾病的實驗室檢查項目多,而檢驗方法又易受環境溫度、試劑質量、操作技術熟練與否等因素影響,容易造成誤差。因此,對實驗結果的分析,應結合臨床表現,予以正確地判斷。

  四、其他檢查 如骨髓檢查、肝腎功能檢查免疫學檢驗、遺傳學檢驗及組織病理學檢查等可結合具體病人的需要而作相應選擇。

[混淆]

出血傾向容易與哪些癥狀混淆?

  這類出血與中小血管因外傷手術潰瘍、腫瘤壞死等損傷及曲張靜脈和血管瘤破壞而發生局部嚴重出血有根本的區別。出血傾向是一種自身免疫性疾病,60%以上患者的血液存在抗血小板抗體,多屬IgG,少數為C3。本病大多在兒童和青年人發病,四肢皮膚和粘膜出現散在或密集的紫癜、淤斑、齒齦出血鼻衄,在女XX人月經異常增多,脾臟一般不腫大。骨髓巨核細胞數增多或正常,而形成血小板功能差,血小板相關抗體(PAIgG)增高為本病診斷的主要依據。本病需與繼發性免疫性血小板減少性紫癜鑒別,後者有服藥、輸血、惡性淋巴瘤、結締組織病等病史。ITP分為急性型和慢性型,兩者的鑒別見表1。急性型尚需與病毒感染所致非免疫性血小板減少鑒別,後者多在感染急性期發病,血小板減少約持續2周自行恢復,骨髓巨核細胞核有退行性改變,胞質出現空泡、巨核細胞數減少可與ITP鑒別。少數慢性型病人骨髓巨核細胞數減少甚或缺如,要注意與巨核細胞再障鑒別。

  一、病史

  1.出血的特徵 通過了解出血部位、臨床特徵、及止血方法等內容,臨床上可區分為血管和血小板異常所致出血及凝血功能異常出血兩大類(表2)。

  2.年齡與性別 出生后或幼年時即有出血傾向者,多提示為先天性出血性疾病。在兒童和青年發病多考慮為原發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、或遺傳性出血性毛細血管擴張症。成人發病者應多考慮為獲得性出血性紫癜。老年人出現紫癜和淤斑,大多屬老年人紫癜;青年女性反覆出現下膠淤斑,常為單純性紫癜。男性患者有關節腔出血和畸形多考慮為血友病甲。

  3.家族史 遺傳性出血性疾病大多有陽性家族史。如血友病甲為性聯遺傳,在家族中呈現男性家族成員發病、女性為攜帶者。常染色體顯性遺傳,在家族中男女成員都可有出血表現,如遺傳性出血性毛細血管擴張症、血管性假血友病。

  4.誘發因素 有服藥史[特別是阿司匹林、保泰松、吲哚美辛(消炎痛)等葯]、抗凝血治療史、放XX線或化學品接觸史則應考慮出血與上述因素有關。

  5.伴發疾病 有伴發疾病者,大多屬獲得性出血性疾病。如伴有嚴重貧血者應考慮為再障、白血病、腎功能衰竭;伴有黃疸和肝功能減損者則提示為肝臟疾病;有嚴重感染、休克、產科意外、惡性腫瘤等伴有廣泛嚴重出血,提示彌散性血管內凝血。

  二、體格檢查

  首先應觀察出血的特徵,包括出血的部位、分佈及形態;貧血程度是否與出血量一致。重點檢查淋巴結、肝、脾及皮膚等部位。有齒齦腫脹、出血和毛囊周圍出血提示維生素C缺乏。唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有點狀或斑點狀毛細血管擴張為遺傳性毛細血管擴張症的特徵。雙下肢對稱性紫癜伴有蕁麻疹者,應首先考慮為過敏性紫癜。有嚴重貧血而出血又不明顯者,應疑有急性白血病、再障。深部組織出血、血腫或關節腔出血提示為血友病。脾腫大伴有皮膚紫癜、淤斑者應考慮脾功能亢進。全身淋巴結腫大伴出血應考慮惡性淋巴瘤。出血伴有先天畸形者提示為先天性疾病。其他如嚴重肝病、慢性腎病、SLE等都可有相應的異常體征發現,以資鑒別。

  三、實驗室檢查

  1.血常規檢查 對獲得性出血性疾病的診斷有一定的幫助。如全血細胞減少應考慮再障、白血病、PNH、脾功能亢進等。紅細胞和血小板同時減少而白細胞數正常提示為Evans綜合征。嗜酸粒細胞增多提示過敏性紫癜。血常規正常則可能屬血小板功能異常或血管壁異常出血性疾病。

  2.尿常規檢查 尿蛋白陽性多提示腎臟病。尿凝溶蛋白陽性應考慮為多發性骨髓瘤或輕鏈病。

  3.出凝血檢查 是診斷出血病因的重要依據,其檢查項目繁多,應根據臨床特點有目的地選擇有關項目檢查。一般可按下列步驟進行。

  (1)簡易過篩試驗:檢查項目與結果判斷見表2。

  (2)歸類試驗:根據過篩試驗,提供出血傾向的可能原因,再作歸類特異性試驗(表2)

  如血小板計數減少,應進一步作骨髓檢查,觀察巨核細胞數目和血小板形成功能。有無異常細胞以幫助鑒別血小板減少的可能原因。疑有血小板功能異常疾病應作血小板功能試驗。疑有血友病者,可進一步作簡易凝血活酶生成試驗(STGT)、Biggs凝血活酶生成試驗及其糾正試驗,以明確血友病的類型;也可進行因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ凝血活性(Ⅷ:C、Ⅸ:C、Ⅺ:C)測定。如遇有凝血酶原時間延長,應作凝血酶原糾正試驗及有關因子的凝血活性測定,以鑒別因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ或抗凝物質。如檢查發現凝血酶時間延長,再作纖維蛋白原測定,以鑒別纖維蛋白原量減少還是質的異常。彌散性血管內凝血診斷試驗包括血小板計數、凝血酶原時間和血漿纖維蛋白原測定、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)、乙醇膠試驗及FDP測定,后三種試驗並可作為與原發性纖溶症的鑒別。

  出血性疾病的實驗室檢查項目多,而檢驗方法又易受環境溫度、試劑質量、操作技術熟練與否等因素影響,容易造成誤差。因此,對實驗結果的分析,應結合臨床表現,予以正確地判斷。

  四、其他檢查 如骨髓檢查、肝腎功能檢查、免疫學檢驗、遺傳學檢驗及組織病理學檢查等可結合具體病人的需要而作相應選擇。

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