膽囊結石

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[介紹]

概述:  膽石症是膽道系統中最常見的病變。根據其所在部位不同,可有膽囊結石原發性繼發性膽總管結石,肝外膽管肝內膽管結石之分。但臨床實際上,單一部位的結石是可能的但並非常見,往往幾種部位的結石在同一患者中同時存在。歐美各國的膽石症患者其膽石多發生在膽囊內,僅少數病例(10%~25%)是原發於膽管中。但在東亞、東南亞國家包括我國,特別是我國廣大的沿海地區,則大多數的膽石(50%~90%)是膽管的原發性色素性結石。不同部位的膽石,其形態、大小和成分等一般都有明顯的差別,因此可以推想其形成的機制也是不同的,而其臨床癥狀病理表現也將因人而異。

[病因]

膽囊結石是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  膽囊結石的發病與年齡性別肥胖生育、種族和飲食因素有關,也受用藥史、手術史和其他疾病的影響。

  1.發病年齡 大多的流行病學研究表明,膽囊結石的發病率隨著年齡的增長而增加。本病兒童期少見,其發生可能與溶血先天性膽道疾病有關。一項調查表明,年齡在40~69歲的5年發病率是低年齡組的4倍,高發與低發的分界線為40歲,各國的報道雖有一定差異,但發病的高峰年齡都在40~50歲這一年齡段。

  2.發病性別差異 近年來超聲診斷研究結果男女發病之比約為1∶2,性別比例的差異主要體現在膽固醇結石發病方面,膽囊的膽色素結石發病率無明顯性別差異。女性膽固醇結石高發可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降低膽汁酸量和活性,以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關。

  3.發病與肥胖的關係 臨床和流行病學研究顯示,肥胖是膽囊膽固醇結石發病的一個重要危險因素,肥胖人發病率為正常體重人群的3倍。肥胖人更易患膽囊結石的原因在於其體內的膽固醇合成量絕對增加,或者比較膽汁酸和磷脂相對增加,使膽固醇過飽和。

  4.發病與生育的關係 妊娠可促進膽囊結石的形成,並且妊娠次數與膽囊結石的發病率呈正相關,這種觀點已經臨床和流行病學研究所證明。妊娠易發生結石的原因有:①孕期的雌激素增加使膽汁成分發生變化,可增加膽汁中膽固醇的飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩,B超顯示,孕婦空腹時,膽囊體積XX,收縮后殘留體積XX,膽囊收縮速率減小。③孕期和產後的體重變化也影響膽汁成分,改變了膽汁酸的腸肝循環,促進了膽固醇結晶的形成。

  5.發病的地區差異 不同國家和地區發病率存在一定差別,西歐、北美和澳大利亞人膽石病患病率高,而非洲的許多地方膽石病罕見;我國以北京上海、西北和華北地區膽囊結石發病率較高。國家和地區間的膽石類型亦不同,在瑞典、德國等國家以膽固醇結石為主,而英國則碳酸鈣結石比其他國家發病率高。

  6.發病與飲食因素 飲食習慣是影響膽石形成的主要因素,進XX製食物、高膽固醇食物者膽囊結石的發病率明顯增高。因為精製碳水化合物增加膽汁膽固醇飽和度。我國隨著生活水平提高,膽囊結石發病已占膽石病的主要地位,且以膽固醇結石為主。

  7.發病與遺傳因素 膽囊結石發病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽石病的發病機制之一。凡有印第安族基因的人群,其膽石發病率就高。以單卵雙胎為對象的研究證明,膽石症患者的親屬中發生膽石的危險性亦高,而膽石病家族內的發病率,其發病年齡亦提前,故支持膽石病可能具有遺傳傾向

  8.其他因素 膽囊結石的發病亦與肝硬化糖尿病高脂血症胃腸外營養、手術創傷和應用某些藥物有關。如肝硬化患者膽石病的發病率為無肝硬化的3倍,而糖尿病患者膽石病的發病率是無糖尿病患者的2倍。

  膽囊結石成分主要以膽固醇為主,而膽囊結石的形成原因至今尚未完全清楚,目前考慮與脂類代謝、成核時間、膽囊運動功能細菌基因片段等多種因素密切相關。

  (二)發病機制

  1.膽囊結石的發病機制

  膽囊結石的形成機制由於結石的類型不同,形成機制亦不盡相同

  在膽囊結石中,約70%~80%為膽固醇性結石,對其確切的形成機制至今尚未清楚,但目前大多數研究者認為可能與下列因素有關。

  (1)膽汁中膽固醇過飽和形成「成石性膽汁」:「成石性膽汁」是1968年Smiall和Admirand首先提出,他們應用物理化學的互相平衡理論,將膽鹽卵磷脂和膽固醇三者的關係用一等邊三角形表示,並通過模擬膽汁實驗,在這個等邊三角形內找到了膽汁膽固醇以「微膠粒」形式溶解的區域,在此區域內,膽汁中的「微膠粒」不足以使膽固醇全部溶解,膽汁呈過飽和狀態,從而析出膽固醇結晶,即所謂「成石性膽汁」的區域。但近年來研究表明:多數正常人膽囊膽汁為過飽和,而且肝膽汁的過飽和程度遠比膽囊膽汁高,但並不形成膽固醇結石,並提出膽固醇過飽和指數並不能區分正常人和膽固醇結石患者的膽汁了,近年研究也提出「成石性膽汁必須同時具備兩個條件」:①膽汁中膽固醇過飽和;②膽汁中成核因子異常。而造成膽汁膽固醇過飽和常由於膽汁酸鹽分泌正常而膽固醇分泌過多,或由於膽固醇分泌正常而膽汁酸鹽分泌過少所致。

  (2)促成核因子的存在:近年研究發現,在新鮮肝膽汁和膽囊膽汁中有50~100nm大小的顆粒結構,在不同的膽汁標本中這些顆粒大小基本相同,而這種顆粒要比混合的「微膠粒」的直徑大10~20倍,並且已證實這些顆粒是單層的脂質「泡」結構,而且測出「泡」的主要成分為膽固醇和卵磷脂,不含膽汁酸鹽,證實了膽汁中「泡」是另一種膽固醇溶解轉運的形式。

  正常人的膽囊膽汁超速離心后,2h后形成的「泡」數目較多,大小相等,散布均勻,這種狀態可以持續穩定達168h之久,以後才發生「泡」的聚集融合和形成膽固醇單水結晶,而在膽固醇結石患者的膽囊膽汁經超速離心后的第2小時就開始發生聚集和融合,第4~6小時就可見到聚集和融合的多層「泡」結構,在第8小時即可找到典型的膽固醇單水結晶。

  在膽固醇低程度的過飽和情況下由其他非脂類成分的固相物質引發溶解狀態下的膽固醇自行析出形成結晶,在其形成過程中受成核因子的影響,按成核因子對成核的影響常分為兩種,一種是抗成核因子,可延緩成核過程的發生;另一種是促成核因子,可促進成核過程的發生。

  在正常情況下,膽囊膽汁中存在促/抗成核因子,並且兩種因子力量相對平衡,在膽固醇結石的情況下,促成核的力量增加,使促/抗成核力量平衡破壞,則迅速發生成核過程,研究已證明:膽固醇結石患者中的膽囊膽汁中的蛋白組分有明顯縮短人工模擬膽汁的成核時間的作用,同時還發現膽囊黏蛋白和鈣也有明顯的促進成核作用,是膽汁中重要的促成核因子。

  (3)膽囊功能的異常:

  ①膽囊黏膜功能異常,正常情況下,膽囊黏膜可吸收水、電解質和有機物,同時分泌黏液,而在膽固醇結石最初的膽囊黏膜主要表現為:A.黏膜對水、電解質的吸收增加,從而提高了膽固醇的「微膠粒」溶解度,同時減少了磷脂膽固醇「泡」的穩定性,從而促使膽固醇成核;B.膽固醇結石的核心常含有鈣,正常膽囊黏膜能吸收50%的膽汁鈣,從而降低膽汁遊離鈣的濃度,而且膽囊黏膜還分泌氫離子以酸化膽汁,增加遊離鈣的溶解度,當黏膜吸收和分泌功能改變,可使膽汁中鈣過飽和,產生鈣鹽沉澱;C.膽囊黏膜分泌過量的黏蛋白。

  ②膽囊收縮功能異常,膽囊收縮功能減弱增加了膽汁在膽囊內滯留時間,就提供了形成膽固醇單水結晶的機會,在完全胃腸外營養的患者,膽囊、糖尿病患者,妊娠和使用生長抑素者其結石的形成均與膽囊排空減弱有關。

  ③膽汁淤積和膽泥形成,由於膽囊收縮和排空膽汁的運動減弱,其結果使膽汁淤積在膽囊內膽固醇「泡」轉化為膽固醇單水結晶,與膽紅素鈣離子黏蛋白組成膽泥。多數膽泥會消失,約15%膽泥繼續發展為膽石。

  2.膽色素結石的形成機制

  膽色素結石的特點是以「膽紅素鈣」為主要成分,其膽固醇含量低於膽紅素含量。在膽囊中的膽色素結石又按其臨床特點分為兩類,即黑色膽色素結石和棕色膽色素結石。

  (1)黑色膽色素結石的特點和形成機制:

  ①患者無反覆發作膽道感染史,膽汁培養無菌,發生在無感染的膽囊中。

  ②結石體積小,質地堅硬,結石外表和剖面呈黑色而有光澤,外形不規則

  ③其膽汁中的「膽紅素鈣」過飽和與細菌性β-G活性增強無關。

  ④溶血性貧血患者中黑色膽色素結石的發病率高於正常人。

  ⑤糖蛋白和其他蛋白質在黑色膽色素結石中的含量高於棕色膽色素結石中的含量。

  ⑥慢性酒精中毒可誘發黑色膽色素結石的形成。

  (2)棕色膽色素結石的形成機制:反覆的膽道感染是棕色膽色素結石形成的必不可少的原因,感染膽汁中的細菌包括厭氧菌需氧菌,可產生β-G和磷脂酶A1,β-G使結合的膽紅素水解為非結合性膽紅素,其與膽汁中鈣結合形成「膽紅素鈣」,從而導致「膽紅素鈣」過飽和而沉澱。磷脂酶A1使磷脂水解,釋放出溶血性磷脂和遊離脂肪酸,後者可使脂肪酸鈣過飽和而沉澱。

  另外,膽道感染還可使膽道黏膜分泌大量糖蛋白,糖蛋白可把各種沉澱凝聚在一起形成結石的基質

  「膽紅素鈣」是高分子聚合物,它幾乎不溶於各種溶劑,而且由於在膽石中與糖蛋白結合在一起,使直接灌注溶石成為治療的難題。

  3.膽囊結石的分類

  根據我國對膽石標本分析結果表明,膽囊結石中膽固醇結石占70%,23.8%為膽色素結石,其他為混合性結石。

  目前常將膽結石的類似成分和膽石剖面和表面觀察進行分類。

  按結石主要成分臨床上常分為:①純膽固醇結石;②純膽紅素結石;③混合性結石(膽固醇-膽紅素混合或膽紅素鈣-膽固醇混合);④少見的結石,主要由脂肪酸、脂肪酸膽紅素、多糖類、蛋白質等組成。

  Trotman、Soloway等分別于1974、1997年提出一個比較簡單、實用的分類法。即是簡單地將其分為膽固醇結石和色素結石。膽固醇結石為淡棕色,單個或多個,結石剖面可見放XX狀、分層狀及結晶狀的外表。色素結石為棕黑色,形狀依所在的解剖部位而定,剖面為無定形結構。本分類法比較實用,但未免過於簡單,因為絕大多數的膽結石都是混合性的。

  傅培彬等根據結石的表面及剖面觀察,將結石分為8類:①放XX狀石:灰白透明,剖面呈放XX柱狀,由結晶組成,核心多為少量色素顆粒團狀。②放XX年輪狀石:多為棕黃色,切面有放XX狀,同時又有多個同心圓的深棕色的年輪紋。③岩層狀石:淡黃或灰白,呈緻密光滑的疊層狀,各層間夾有膽紅素顆粒或黑色物質。④鑄型無定形石:深棕,結石形態根據所在解剖部位而定,切面無定形結構。⑤沙層狀石:剖面呈鬆弛的同心圓層次,為大小相仿的膽紅素顆粒組成,各層間有白色顆粒分隔。⑥泥沙狀石:棕色,易碎,小塊或泥沙狀,皆為膽紅素顆粒疏鬆集聚。⑦黑色結石:見於膽囊內,直徑約0.5cm,黑色,有光澤,硬,切面如柏油狀。⑧複合結構石:上述兩種結構合併而成,如核心部為放XX狀石,周圍為岩層狀結構(圖1)。

  

  膽囊結石有時是慢性膽囊炎的後續病變,但更多的時候則是先形成了膽囊結石,然後才繼發急、慢性膽囊炎。由於結石對膽囊黏膜之刺激,不僅可引起膽囊的慢性炎症,而當結石一旦嵌頓在膽囊頸部膽囊管中后,還可以因膽汁不能排出而引起繼發感染,導致膽囊的急性炎症,進而發生膽囊蓄膿、膽囊穿孔等併發症。偶爾由於膽石對膽囊黏膜的長期刺激,還可能導致膽囊癌

[癥狀]

膽囊結石早期癥狀有哪些?

  約60%的膽囊結石病人無明顯臨床表現,于查體或行上腹部其他手術而被發現。當結石嵌頓引起膽囊管梗阻時,常表現為右上腹脹不適,類似胃炎癥狀,但服用治療胃炎藥物無效,病人多厭油膩食物;有的病人于夜間卧床變換體位時,結石堵塞于膽囊管處暫時梗阻而發生右上腹和上腹疼痛,因此部分膽囊結石病人常有夜間腹痛

  膽囊結石病臨床癥狀常不典型。有急性發作病史的膽囊結石,一般根據臨床癥狀體征不難做出診斷;但若無急性發作史,診斷則主要依靠輔助檢查。診斷要點如下:

  1.反覆發作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛,而皮膚黏膜無黃染黃疸輕。

  2.反覆多年發作膽囊炎而無黃疸,此次發作伴有黃疸,應考慮膽囊結石伴繼發性膽總管結石

  3.超聲發現膽囊內有結石,膽囊腫大、積液,壁增厚或萎縮;口服膽囊造影證實膽囊內結石。超聲診斷正確率可達95%以上。

  4.Mirizzi綜合征 部分病人的膽囊管和肝總管並行一段后再匯入膽總管,如有膽囊頸或膽囊管的結石嵌頓,膽總管可因結石壓迫及炎症水腫造成部分梗阻或狹窄,因而導致反覆發作的膽管炎,病人有右上腹疼痛、發熱及黃疸。超聲及剖腹探查可確定診斷。

[食療]

膽囊結石吃什麼好?

  一、膽囊結石食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)

  1、玉米須燉蚌肉玉米須50克,蚌肉200克。將玉米須和蚌肉同放砂鍋內,加水適量,文火煮至爛熟。隔日服1次。

  2、雞蛋黃瓜藤飲:黃瓜藤100克,新鮮雞蛋1個。將黃瓜藤洗凈后,用水煎至100毫升,再取汁沖服雞蛋。每日1次,清熱利膽,但對虛寒者不適用。

  3、四味飲:絲瓜子、炒蘿蔔子、荔枝核橘子皮各10克水煎,取汁。每日1次,溫熱服。

  4、金錢銀花燉瘦肉金錢草80克(鮮者200克),金銀花60克(鮮品150克),豬瘦肉600克,黃酒20克。將金錢草與金銀花用紗布包好,同豬肉塊一同加水浸沒,武火燒開加黃酒,文火燉2小時,取出藥包。飲湯食肉,每次1小碗,日服2次。過夜煮沸,3日內服完。

  二、膽囊結石吃哪些食物好?

  1、選擇魚、瘦肉、奶類、豆製品等含優質蛋白質且膽固醇含量相對不太高的食物,控制動物肝、腎、腦或魚于等食品攝入。

  2、保證新鮮蔬菜水果的供給。綠葉蔬菜,可提供必要的維生素和適量纖維素,更應保證。酸奶山植、糙米等食物也對病人有利。

  3、多喝水,不憋尿。不要憋尿,多喝多尿有助於細菌、致癌物質和易結石物質快速排出體外,減輕腎臟膀胱受害的機會。

  4、吃利膽食物青菜菠菜、筍、洋蔥番茄四季豆、玉米、青椒南瓜紅皮蘿蔔蓮藕都有不同程度的溶石作用。日本研究者還發現,生薑所含的姜酚抑制攝護腺素的合成,相對減少膽汁中黏蛋白的形成,有很強的利膽作用。多吃這些食物均有益於防止膽結石形成。

  5、多吃富含纖維素的食物含纖維素較多的食物可以刺激腸蠕動,並刺激膽汁流入腸腔,防止膽汁淤積。含纖維素較多的食物有蔬菜、水果、粗雜糧等。

  6、吃含維生素A的食物含維生素A豐富的食物能防止膽囊上皮細胞脫落,形成結石,也能幫助消化吸收脂肪,應經常食用。含維生素A較多的食物有玉米、乳製品魚類、西紅柿、胡蘿蔔等。

  三、膽囊結石最好不要吃哪些食物?

  1、少喝啤酒

  有人認為啤酒能利尿,可防止尿結石的發生。其實,釀啤酒的麥芽汁中含有鈣、草酸、烏核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物質,他們相互所用,可使人體內的尿酸增加,成為腎結石的重要誘因

  2、肉類、動物內臟要少吃

  控制肉類和動物內髒的攝入量,因為肉類代謝產生尿酸,動物內臟是高嘌呤食物,分解代謝也會產生高血尿酸,而尿酸是形成結石的成份。因此,日常飲食應以素食為主,多食含纖維素豐富的食品。

  3、少吃食鹽

  太鹹的飲食會加重腎髒的工作負擔,而鹽和鈣在體內具有協同作用,並可以干擾預防和治療腎結石藥物的代謝過程。食鹽每天的攝入量應小於5克。

  4、慎食菠菜

  據統計,90%以上的結石都含鈣,而草酸鈣結石者約占87.5%。如果食物中草酸鹽攝人量過多,尿液中的草酸鈣又處於過飽和狀態,多餘的草酸鈣晶體就可能從尿中析出而形成結石。在食物中,含草酸鹽最高的是菠菜,而菠菜又是人們常吃的蔬菜之一。

  5、睡前別喝牛奶

  由於牛奶中含鈣較多,而結石中大部分都含有鈣鹽。結石形成的最危險因素是鈣在尿中濃度短時間突然增高。飲牛奶后2~3小時,正是鈣通過腎臟排除的高峰,如此時正處於睡眠狀態,尿液濃縮,鈣通過腎臟較多,故易形成結石。

  6、不宜多吃糖

  服糖后尿中的鈣離子濃度、草酸及尿的酸度均會增加,尿酸度增加,可使尿酸鈣、草酸鈣易於沉澱,促使結石形成。

  7、忌食辣椒咖喱芥菜等具有強烈刺激性的食物,忌酒及咖啡濃茶

[預防]

膽囊結石應該如何預防?

  1.膽石病預防的提出和概念 膽結石流行病學調查表明,我國膽石類型在大城市和農村富裕地區已經轉向膽固醇結石。儘管外科手術能有效治療膽囊結石病,又有新發展的腹腔鏡手術和許多非手術方法供膽石病治療作選擇,然而膽石病仍然是醫學和社會上的大問題。膽囊結石病癥狀反覆發作,有併發急性膽囊炎、膽囊積膿胰腺炎、膽囊癌的危險;手術治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫療費用(表1)。我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療,且每年還不斷有新的膽囊結石患者出現。因此解決膽囊結石病的惟一方法是預防。

  1987年,在美國召開了首次世界性預防膽石病會議,提出了膽石病三級預防概念,即初級預防,防止膽石形成;二級預防,防止無癥狀膽石轉化為癥狀膽石;三級預防,防止非手術療法后膽石複發。最近,Hofmann再次強調了膽囊結石的初級預防和二級預防。上海第二醫科大學瑞金醫院提出四級預防膽固醇膽石病,即預防膽石形成;預防出現膽石癥狀;預防治療后複發和預防膽石併發症。強調重點是初級預防,並針對初級預防進行了一系列預測膽石病高危人群的研究。

  2、預后

  手術引起的嚴重併發症和死亡很少見,手術死亡率在50歲以下的病人中約0.1%,在50歲以上者為0.5%。手術死亡常見於術前被認為是危險較大的病人。約95%的病例,手術后癥狀可得到緩解

[治療]

膽囊結石治療前的注意事項?

  預防:

  1.膽石病的初級預防

  (1)普遍預防:膽石初級預防的目的是防止膽石形成。瑞金醫院用倉鼠的飲食調節實驗證明,飲食改變和膽石形成、誘發膽石的類型(膽固醇結石或膽色素結石)以及膽石溶解有關。膽石的發生既有遺傳因素又有環境因素,前者較難改變,而後者則能夠調整。膽固醇結石病危險因素的研究也證實了這一點:熱量和脂肪攝入高,膽石病發病率增加;攝入少則膽石發病減少。根據流行病學和成石機制研究,推薦下列預防措施。

  ①預防膽固醇過飽和膽汁:肥胖者體內膽固醇過多,膽汁排出多。另一方面,肥胖患者應用種種方法減重,消耗體內脂肪組織,其中的膽固醇便排入膽汁,也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。

  ②增加攝入鈣和纖維素:DCA增加膽汁膽固醇分泌,抑制膽汁酸合成限速酶的活性,誘導成核加快。上海第二醫科大學瑞金醫院分析400多例膽石患者,發現血清DCA含量明顯大於正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA,預防膽石形成。

  ③減少攝入飽和脂肪酸動物實驗證明,食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量,還使膽汁成核活性降低。

  ④定期進餐和增加運動:最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空,預防膽汁淤滯,明顯減少了膽石發生。推薦按時進餐,避免兩餐間歇過長,減少膽汁酸腸肝循環的阻斷時間。當肝臟分泌膽汁酸時,膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之後在臨睡前增加一次小餐,縮短一夜的空腹時間。經常排空膽囊,不但促使膽汁酸的循環,還減少膽汁在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入,有導致肥胖的危險,因此要增加體力活動,促使能量消耗。

  (2)高危人群的預防:除了對一般人群進行初級預防以外,還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進行重點預防。膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學指出,年齡增加、女性、多產婦、有印第安遺傳基因人種、高脂血症等都是危險因素。上海第二醫科大學瑞金醫院經過以動物、膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究,表明除了年齡、肥胖、高脂血症的特徵以外,高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中,膽囊形態和功能改變的預測意義最明顯。對高危人群的膽石預防,不但需要上述的飲食調節和增加體力活動,還要有計劃地給予藥物,糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物,長期服用的費用昂貴,還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面,臨床應用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進膽囊收縮的藥物。

  2.膽石病的二級預防 膽石病二級預防就是防止無癥狀的膽石病轉化為有癥狀膽石病。近20年建立和完善了多種膽石非手術療法,如口服溶石、碎石,口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯合療法等,可以去除膽石達到預防目的。在選擇治療方法時,除考慮療效外,還要考慮選用安全、併發症少的方法。其次要進一步研究無癥狀膽石自然史,了解轉化為癥狀性膽石的比例和臨床特徵,以及對膽石出現癥狀的危險性和非手術治療或手術治療出現併發症的風險比,以建立更完善的治療無癥狀膽石,實現二級預防的方案。

  3.膽石病的三級預防 非手術治療膽結石在保留有功能膽囊的情況下,存在著膽石複發的問題,因此三級預防的內容是採用初級預防方案,糾正患者體內導致膽石形成的病理基礎,避免膽石複發。醫生和病人都要認識到非手術治療後有可能膽石複發,注意定期複查,同時調節飲食類型,避免肥胖,加強身體鍛煉。一旦發現膽石前期改變,即膽囊內膽泥形成,就早期予以治療,可望收到很好的效果

  4.膽石病的四級預防 膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結石,預防膽石併發症。膽石發展到癥狀性膽石階段時,逆轉到無癥狀性膽石的可能性極小,而且有發生急性膽囊炎、繼發膽管結石、急性胰腺炎和膽囊癌等併發症的危險,預防方法是膽囊切除術。

  膽囊結石四級預防的對象,從高危人群到癥狀性膽石;採用的方法是調整飲食,改變生活方式,非手術和手術治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結石患者從治療對象轉變為預防對象。隨著膽石病流行病學的發展,膽石預防的內容將會日益豐富和完善。

膽囊結石中醫治療方法

  驗方

  1.雞內金30克,海金沙30克,大黃10克,共研細末,用生薑甘草湯調下,每次10克,頓服

  2.向日葵葉30克,雞內金15克,地膚子15克。水煎服。每日l劑,分2次服。

  3.白芥子30克,雞內金30克,車前子10克。上藥共研末,每服3克,每日2次。

  4.槐樹皮30克,綠豆30克,甘草3克。水煎服。每日1劑,分2次服。

  5.金錢草100克,海金沙30克,滑石12

  6、金錢草50克,柴胡15克,大黃10克,芒硝10克(沖),元胡10克。共煎成湯劑,每日早晚各服1次。適用於膽囊結石和肝內膽管、膽總管結石病人。

  7、金銀花25克、蒲公英25克、金錢草25克、柴胡20克、青皮20克、陳皮20克、石斛20克、白芍15克、連翹15克、黃芩10克、三棱10克。水煎服,每日1劑,日服2次。適用於肝膽氣鬱、濕熱蘊結、有舒肝解毒化石之效。

  8、消石散鬱金粉0.6克,白礬末0.45克,火硝粉1克,滑石粉1.8克,甘草梢0.3克。以上為一日量,分兩次吞服。適用於氣鬱型病人。

  9、利膽丸茵陳12克,龍膽草、鬱金、木香枳殼各9克,共研細末,加豬膽液和羊膽液500克(先將膽液熬濃到半斤),拌入葯面中,加適量蜂蜜成丸,每丸重9克,早晚各服1丸。

  10、虎杖根30克,金錢草、茵陳、川牛膝、海金沙各30克,川軍15克,雞內金15克,柴胡、鬱金各9克。上藥煎成浸膏,加白糖精、砂糖適量拌勻焙乾,製成顆粒狀沖劑。每次20克,日3次,飯後開水沖服,2周為1療程

膽囊結石西醫治療方法

  一、手術治療:

  近年出現許多對膽囊結石病的非手術治療方法,有的曾風行一時,但最終未能通過實踐的檢驗。如口服藥物溶石治療、接觸性溶石治療、體外震波碎石等。一些介入XX旨在取除結石而保存膽囊,如經皮膽鏡超聲碎石、取石,小切口膽囊切開取石等,因保留了形成結石的溫床――病理膽囊,存在結石複發率高的弊端。所謂小切口膽囊切除術須建立一系列的精細的工作程序,才能收到較好的效果,而不只是單純將切口做得小一些。經過多年實踐的檢驗,外科手術治療仍是當今治療癥狀性膽囊結石的首選方法。微創手術是當前外科學發展的趨勢,腹腔鏡膽囊切除術符合當前發展的趨勢。

  1.膽囊結石開腹手術適應證

  (1)膽囊結石伴急性膽囊炎,發病72h以內,有明確手術指征(化膿性、壞疽性、梗阻性)。

  (2)慢性膽囊炎反覆發作,經非手術治療無效,超聲提示膽囊壁增厚者。

  (3)有癥狀的膽囊結石,尤其是易造成嵌頓的小結石。

  (4)膽囊萎縮已無功能。

  (5)膽囊內、外瘺,特別是膽囊造口術后的黏液性瘺管

  (6)糖尿病病人的膽囊結石。

  2.膽囊結石開腹手術禁忌證

  (1)不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛,超聲和膽囊造影未發現膽囊異常。

  (2)梗阻性黃疸病因未明確前不應盲目切除膽囊。

  (3)嚴重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴重內科疾病不能耐受膽囊切除者。

  3.對符合以下情況的急性膽囊炎病人可以先用非手術治療,待急性期過後施行擇期手術。

  (1)初次發作癥狀較輕的年輕患者。

  (2)保守治療后病情迅速緩解者。

  (3)臨床癥狀不夠典型者。

  (4)發病已3天以上,無緊急手術指征、保守治療癥狀減輕者。

  4.常用的手術方式有開腹膽囊切除手術和腹腔鏡膽囊切除術。傳統的開腹手術分順行性切除和逆行性切除兩種。如遇膽囊三角解剖異常或炎症、水腫、嚴重粘連不易分離時,亦可採用順逆結合的方法切除膽囊。

  (1)順行性膽囊切除:

  ①顯露和處理膽囊管:沿肝十二指腸韌帶外緣剪開膽囊頸部左側的腹膜,仔細分離出膽囊管,距膽總管0.5cm處鉗夾切斷膽囊管結紮

  ②處理膽囊動脈:解剖膽囊三角,找到膽囊動脈,注意其與肝右動脈的關係,證實其分佈至膽囊后,在靠近膽囊一側鉗夾、切斷並結紮,近端雙重結紮。

  如能清楚辨認局部解剖關係,可先於膽囊三角區將膽囊動脈結紮切斷後,再處理膽囊管。這樣手術野乾淨、出血少,可放心牽拉膽囊管,使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直,容易認清和膽總管的關係。如膽囊動脈沒有被切斷、結紮,在牽拉膽囊時,很可能撕破或拉斷膽囊動脈,引起大出血

  ③剝除膽囊:在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下,距離肝臟邊緣1~1.5cm處,切開膽囊漿膜,如近期有過急性炎症,即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏鬆間隙進行分離。如膽囊壁增厚、與周圍組織粘連不易剝離時,可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因,再進行分離。分離膽囊時,可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合,切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時,應予結紮、切斷,以免術后出血或形成膽瘺。

  ④處理肝臟:剝除膽囊后,膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3~5 min止血。活動性出血點應結紮或縫扎止血。止血后,將膽囊窩兩側漿膜用絲線做間斷縫合,以防滲血或粘連。但若膽囊窩較寬、漿膜較少時,也不一定做縫合。

  (2)逆行膽囊切除術:

  ①切開膽囊底部漿膜:用卵圓鉗夾住膽囊底部做牽引,在膽囊周邊距肝界1 cm處的漿膜下注入少量生理鹽水,使漿膜水腫浮起,在該處切開漿膜。

  ②分離膽囊:由膽囊底部開始,在膽囊的漿膜下間隙分離膽囊至體部。分離時的結紮、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。遇粘連緊密、分離困難,可切開膽囊底,用左手食指伸入膽囊內做引導,在膽囊壁外周進行銳性分離。

  ③顯露、結紮膽囊動脈:當分離達膽囊頸部時,在其內上方找到膽囊動脈,在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結紮,近端雙重結紮。

  ④分離、結紮膽囊管:將膽囊頸部夾住向外牽引,分離覆蓋的漿膜,找到膽囊管,分離追蹤到與膽總管的交界處。看清二者的關係,在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷後,切除膽囊。膽囊管殘端用中號絲線結紮后加縫扎。

  (3)腹腔鏡膽囊切除術:

  腹腔鏡膽囊切除術現已成為一種成熟的外科技術,並以創傷小、病人痛苦少、恢復快為特點,為廣大病人所接受。1992年中華醫學會外科學會膽道外科學組調查了全國3986例腹腔鏡膽囊切除手術,手術併發症比開腹手術略高,故應嚴格掌握手術的適應證、禁忌證,並加強技術訓練。

  ①適應證:

  A.有癥狀的膽囊結石。B.有癥狀的慢性膽囊炎。C.直徑>3cm的膽囊結石。D.充滿型膽囊結石。E.有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起XX變。F.急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指征者。G.估計病人對手術的耐受良好者。

  ②禁忌證:

  A.相對禁忌證有:a.結石性膽囊炎急性發作期。b.慢性萎縮性結石性膽囊炎。c.繼發性膽總管結石。d.有上腹部手術史。e.體態肥胖。f.腹外疝

  B.絕對禁忌證:a.伴有嚴重併發症的急性膽囊炎,如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。b.膽石性急性胰腺炎。c.伴有急性膽管炎。d.原發性膽總管結石及肝內膽管結石。e.梗阻性黃疸。f.膽囊癌。g.膽囊隆起XX變疑為癌變。h.肝硬化門靜脈高壓症。i.中、後期妊娠。j.腹腔感染腹膜炎。其他尚有慢性萎縮性膽囊炎,膽囊小於4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm(超聲測量)。伴有出血性疾病凝血功能障礙。重要臟器功能不全,難以耐受手術、麻醉,以及安放有心臟起搏器者(禁用電凝、電切)。全身情況差不宜手術或病人已高齡,無膽囊切除的強有力指征,膈疝

  腹腔鏡手術的適應證範圍隨著技術的發展不斷擴大。某些原來是手術相對禁忌證的疾病也不斷被嘗試用腹腔鏡來完成。如繼發膽總管結石已部分能用腹腔鏡手術來解決。在取得必要的經驗之後,將有更多的疾病可用腹腔鏡手術治療。

  ③手術步驟:

  A.製造氣腹:沿臍窩下緣做弧形切口,約10mm長,若下腹有過手術,可在臍上緣以避開原手術瘢痕,切開皮膚。術者與第一助手各持布巾鉗從臍窩兩側把腹壁提起。術者以右手拇指、食指挾持氣腹針(Veress針),腕部用力,垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜時有兩次突破感;判別針尖是否已XX腹腔。可接上抽有生理鹽水的注XX器,當針尖在腹腔內時呈負壓。接上氣腹機,若XX壓力顯示不超過1.73kPa,表明氣腹針在腹腔內。開始XX時不應過快,採用低流量XX,1~2L/min。同時觀察氣腹機上的腹腔內壓力,XX時壓力應不超過1.73kPa,過高說明氣腹針的位置不正確或麻醉過淺及肌肉不夠鬆弛,要做適當調整。當腹部開始隆起和肝濁音界消失時,可改為高流量自動XX,直至達到預定值(1.73~2.00kPa),此時XX3~4L,病人腹部完全隆起,可以開始手術操作。

  在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起,用10mm套管針穿刺,第1次穿刺帶有一定的「盲目性」,是腹腔鏡中較危險的一個步驟,要格外小心。將套管針緩慢地轉動,用力均勻地進針,XX腹腔時有一個突然阻力消失的感覺,打開封閉的氣閥有氣體逸出,此即穿刺成功。連接氣腹機保持腹腔內恆定壓力。然後將腹腔鏡放入,在腹腔鏡的監視下進行各點的穿刺。一般在劍突下2cm穿刺,放入10mm套管以備放電凝鉤、施夾器等器械;在右鎖