斷指再植

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[介紹]

概述:  斷指再植的能否成功關鍵在血管能否接通,1965年Kleinert應用放大鏡接通手指血管和Buncke等用顯微外科技術成功地進行兔耳再植與猴拇再植的動物實驗后。1966年我國醫務人員日本學者Komatsu(1968年)等相繼報告完全離斷拇指再植成功。目前小兒斷指再植術,手指未節再植術,十指離斷再植術等高難度手術的成功,標志著顯微外科已經發展到了新的高度。

[病因]

斷指再植是由什麼原因引起的?

  外傷等。

[癥狀]

斷指再植早期癥狀有哪些?

  手術禁忌症

1.患有全身性疾病體質差,或併發有嚴重的臟器損傷,不允許長時間進行手術者不宜再植。

2.斷指伴有多發性骨折或嚴重軟組織損傷者。

3.手指血管床完整性破壞程度嚴重如由擠壓傷引起的手指斷離,表現為手指兩側皮下瘀血,即使接通血管,因軟組織廣泛滲血,血栓形成,再植手指仍難存活。

4.再植時限過分超過,組織已發生變性,則不宜再植。未經冷藏,斷指缺血24小時仍可能再植存活,如傷后即予冷藏處理,再植時限可延長至30小時以上。但是缺血時間越短,則再植存活率越高,反之,缺血時間越長,再植存活率越低。

  手術指征

1.斷離拇指再植 拇指在發揮手部功能中最為重要,在再植時應優先予以考慮,儘力爭取早期修復拇指。斷離拇指條件不好時,可採用斷離的食指移位再植于拇指上,食指橈神經血管束轉移或行血管移植后給予再植或再造拇指。

2.其餘4個手指的再植 從功能角度看,食、中指較重要,對於有條件再植的斷離食、中指應設法再植。其他手指除職業或其他一些因素特殊需要外,一般情況下不必再植。理由是該手指再植存活后指關節的活動範圍的限制,將影響整個手的功能發揮。

3.末節斷離的再植 主要是指遠側指間關節以遠的手指斷離,因為喪失末節對手的功能影響不大,因而不主張再植,況且單純的原位縫合也有一定的存活率。兼于病人的某些特殊職業的功能需要,心理和美容上的要求,也可試行再植。

4.某些液體浸泡的手指再植 錯誤地將斷指浸泡于低滲、等滲、高滲或某些消毒液中,或者保存不妥,冰塊融化后冰水浸入。由於細胞半透膜的作用,低滲夜使細胞水腫而膨脹,高滲液使細胞脫水,某些消毒液,如乙醇、苯鉀溴銨、硫柳汞等則直接損傷血管內皮細胞和其他組織的細胞。根據其種類、濃度和浸泡時間的長短的不一,損傷程度不一,也對存活有不同的影響。條件允許可試行再植。

5.腕掌部毀損性損傷的處理 腕掌部或連同前臂遠段的嚴重的損傷或斷離,而遠部的幾個手指尚完好,此時可將壓爛的腕掌部剔除,徹底清創后,選擇較完整的手指分別固定尺骨橈骨,進行對掌位再植。

[食療]

斷指再植吃什麼好?

  患者飲食注意:易進高蛋白、高熱量、高維生素、高碳水化合物營養豐富、易消化食物,避免進食辛辣、刺激性強的食物。

  食療:可用當歸 10克 ,骨碎補 15克 ,續斷 10克 ,新鮮豬排或牛排骨 250克 ,燉煮 1小時以上 ,湯肉共進,連用 2周。

[預防]

斷指再植應該如何預防?

  1.患有全身性疾病體質差或併發有嚴重的臟器損傷不允許長時間進行手術者不宜再植

  2.斷指伴有多發性骨折或嚴重軟組織損傷

  3.手指血管床完整性破壞程度嚴重如由擠壓傷引起的手指斷離表現為手指兩側皮下瘀血即使接通血管因軟組織廣泛滲血血栓形成再植手指仍難存活

  4.再植時限過分超過組織已發生變性則不宜再植未經冷藏斷指缺血24小時仍可能再植存活如傷后即予冷藏處理再植時限可延長至30小時以上但是缺血時間越短則再植存活率越高反之缺血時間越長再植存活率越低

[治療]

斷指再植治療前的注意事項?

   1、如何正確止血:不能用手帕、皮帶、皮管等捆紮在手腕的上方,這樣不僅不能止血,反而加重出血,有的甚至造成手指壞死,因在腕上部起不至止血目的,只能阻止靜脈迴流使出血更多。正確的止血方法是:用乾淨的棉製品在出血部位加壓包紮即可,既有效,又可靠,也不會帶來不良後果。

  2、防止進一步污染:目的是使傷口不要再受到外界細菌的侵入。正確的方法是:用消毒的敷料包紮傷口,也可用乾淨的棉製品包紮,千萬不可在傷口上塗抹紫藥水之類的藥物,這樣會影響醫生正確判斷傷情。

  3、防止傷指加重損傷:這是指當手指發生骨折,不全離斷時,若不固定,任其隨意活動就可使原來未損傷的血管神經發生損傷。正確的方法是;用小木板、鐵皮等臨時作一固定,這樣還有止痛的作用。

  [斷指如何保存與轉運]

  為避免傷指日後造成殘廢,一是不要隨意丟棄斷指;二是妥善保存斷指。正確的方法是:用無菌敷料包裹斷指,外面再包塑料袋,再在袋外放一些冰塊或冰糕,三是轉運越快越好,爭取在6-8小時內能進行再植手術。千萬不可把斷指侵入酒精、消毒水、鹽水等中轉運,這樣就破壞了斷指組織結構,影響再植的成活率

斷指再植中醫治療方法

  為了促進骨折愈合 ,骨折病人的飲食可以根據骨折愈合的早、中、晚三個階段 ,根據病情的發展 ,配以不同的食物 ,以促進血腫吸收骨痂生成

  早期 ( 1― 2周 ) :受傷部位瘀血腫脹 ,經絡不通 ,氣血阻滯 ,此期治療以活血化瘀 ,行氣消散為主。中醫認為 ,「瘀不去則骨不能生」、「瘀去新骨生」。可見 ,消腫散瘀為骨折愈合之首要。飲食原則上以清淡為主 ,如蔬菜、蛋類、豆製品水果、魚湯、瘦肉等 ,忌食酸辣、燥熱、油膩 ,尤不可過早食用肥膩滋補之品 ,如骨頭湯、肥雞、燉水魚等 ,否則瘀血積滯 ,難以消散 ,會拖延病程 ,使骨痂生長遲緩 ,影響日後關節功能的恢復。在此階段 ,食療可用三七 10克 ,當歸10克 ,肉鴿 1只 ,共燉熟爛 ,湯肉並進 ,每日 1次 ,連續 7― 10天。

  中期 ( 2- 4周 ) :瘀腫大部分吸收 ,此期治療以和營止痛、祛瘀生新接骨續筋為主。飲食上由清淡轉為補充高營養 ,以滿足骨痂生長的需要 ,可在初期食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟之類 ,以補給更多的維生素 A、 D、鈣及蛋白質。食療可用當歸 10克 ,骨碎補 15克 ,續斷 10克 ,新鮮豬排或牛排骨 250克 ,燉煮 1小時以上 ,湯肉共進,連用 2周。

  後期 ( 5周以上 ) :受傷 5周以後 ,骨折部瘀腫基本吸收 ,已經開始有骨痂生長 ,此為骨折後期。治療宜補 ,通過補益肝腎、氣血 ,以促進更牢固的骨痂生成 ,以及舒筋活絡 ,使骨折部的鄰近關節能自由靈活運動 ,恢復往日的功能。飲食上可以解除禁忌 ,食譜可再配以老母雞湯豬骨湯、羊骨湯、燉水魚等 ,能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子 10克 ,骨碎補 15克 ,續斷 10克 ,苡米 50克。將骨碎補與續斷先煎去渣 ,再加入另 2味同煮粥進食。每日 1次 , 7天為 1療程 ,每 1療程后間隔 3― 5天 ,共用 3― 4個療程。

斷指再植西醫治療方法

  斷指再植手術程序

斷指再植手術的一般過程,在很多方面類同於斷肢再植手術。對於再植手術一般的操作方法和原則,參閱斷肢再植,在此不予贅述。此處介召斷指再植有關特點。

1.麻醉:一般用臂叢阻滯麻醉,必要時採用連續高位硬膜外麻醉,個別情況也有應用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內麻醉。

2.清創:注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經切除,強調顯微鏡下的清創。對創面整齊、斷離時間短的斷指,一般不作血管沖洗;而對創面不整齊,疑有血管損傷,斷離時間長的病例一定要進行沖洗,以了解血管床的完整性有無破壞。多個手指同時斷離時,在一次清創與沖洗后,按各個手指功能的重要程度依次縫接,暫不再植的手指,可放入0~4℃的冰箱中冷藏。

3.骨與關節的固定:整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm,不整齊的損傷根據清創的情況給予相應的骨斷端的切除。用直徑1mm的不鏽鋼針1枚作髓腔內固定,或用2枚不鏽鋼針作交叉固定骨折,也有用微型螺絲固定或骨釘髓內固定的方法。經過關節的斷指,用2根相同粗細的克氏針作早期行關節融合術或掌指關節早期關節成形術。

4.肌腱的縫合:伸肌腱常用2―0或3―0的絲線間斷縫合,近節斷離時,應同時縫合伸肌腱的中央部與側索,中節則縫合側索的延伸部。屈肌腱在較清潔斷指中,可用3―0的尼龍線,採取Kleinert等方法對指深屈肌腱吻合,外周7―0尼龍線間斷縫合。注意切除指淺屈肌腱,並應將屈肌腱腱鞘切除1cm。

5.手指血管的縫接:原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈,然後再縫指動脈。在縫接血管前應開始予以6~10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點滴,在吻合血管時局部以10~100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗。

小血管縫合前應準備:(1)持久耐心的工作精神。(2)手術顯微鏡和顯微手術器械的準備,放大以6~10倍為宜,如縫合直徑0.4mm左右血管時可放大20倍使用。(3)手術野保恃清潔,以防棉紗纖維、滑石粉血塊等雜物XX血管內,引起血栓形成。(4)剪去斷口2mm內的外膜,方法是用顯微鑷夾住外膜向斷口方向作一定的牽引,用小剪刀整齊地剪下約0.1~0.3mm的一小段血管,使外膜略有回縮,中層與內膜稍為突出。這樣血管斷口光滑平整,外膜去除適當。

指背靜脈和指動脈的縫合的針距與邊距要均勻,一般邊距為0.1~0.2mm,針距0.2~0.3mm。靜脈壓力較低,針距可較動脈寬些。指背靜脈縫合完畢,該處的軟組織或皮膚應縫合數針保護血管免於乾燥和損傷。外膜與修剪動脈斷口后,松去血管夾,其近側斷口應有良好的噴血才能縫合動脈,動脈良好縫合后,放去阻斷的血管夾,吻合口遠側的動脈可看到充盈和搏動,再植手指的遠端血供良好,皮色由蒼白轉為紅潤,皮膚溫度升高。通過勒血試驗,可證明動脈是否通暢,但是如果勒血太重,會損傷血管而造成後期的栓塞及吻合失敗。縫合的指背靜脈充盈,且可見血液迴流暢通指尖用針刺後有鮮血溢也,說明血液循環已重建成功。此時應將未縫接的動、靜脈一一結紮,防止手術滲血腫脹甚至假性動脈瘤的形成,而影響靜脈迴流動脈血供,並容易發生感染。

術中動脈供血不足主要是由於指動脈痙攣或吻合口輕度狹窄與不平整所引起。用2%利多卡因溶液溫熱的6%硫酸鎂溶液進行濕敷,以利解除痙攣。如仍未能得到改善,則可以在吻合口遠端0.5cm處的指動脈上,用5號銳利的"OT」針準確的刺入血管腔,以溫熱的2%普魯卡因或肝素鹽水作向心的加壓擴張,解除動脈痙攣。如血液循環仍未改善,則應果斷地切除吻合口,重新進行吻合,或行血管移植。

臨床證實,動、靜脈比例在1:1.5上者,血流可達到較好的平衡,再植手指一般均無明顯腫脹,除遠側指間關節附近斷離可僅縫1根靜脈,一般均應縫2根靜脈。動脈縫通後手指出現淤血和腫脹,威脅再植手指的存活時,可在縫接指動脈對側的手指端作一0.5cm的小切口,讓手指鬱積的血液XX進行滴血。這種滴血雖然看上去速度不快,但24小時的出血卻不少,應注意補充血容量。應用水蛭定期吸取再植手指遠端的血液來維持血循環的通暢不失是一經濟可靠的方法,但是要注意感染的問題。

血管缺損的修復以指動脈缺損比較多見。解決方法有:(1)交叉吻合法。(2)鄰指動脈轉移。(3)動脈移植。(4)指靜脈移植。

6.神經的縫合:手指神經為單純感覺纖維,只要有良好的對合即能迅速再生,得到較滿意的恢復,故應盡可能一期修復。一般兩掌側指神經外膜縫合2~3針即可,在兩側指神經同時缺損時,優先修復拇指和小指的尺側指神經,食指、中指和無名指橈側指神經。

7.皮膚的縫合:一般採用間斷縫合,不要縫得過密過緊和內XX,以免壓迫血管。應避開縫接的靜脈和動脈。

  斷指再植的術后處理

1.再植術后常規的處理包括:(1)隔離護理安置病人于特殊隔離病室,保持20~25℃室溫及一定的濕度,嚴格消毒隔離制度。(2)抬高肢體。(3)局部加溫。(4)觀察再植手指血循環,有色澤、彈性、皮溫、毛細血管充盈時間等。(5)周圍血管擴張藥物的應用,常用妥拉蘇林25mg/6h、罌粟鹼30mg/6h等。(6)預防感染和常規破傷風抗毒血清1500u肌肉注XX。

2.全身應用抗凝藥物:斷指再植術后,是否應用全身抗凝藥物,至今尚有爭論,國外的學者仍在常規應用,認為抗凝治療有助於減少或防止吻合血栓形成。事實上精良的血管縫合技術最為重要。目前,一般應用低分子右旋糖酐(500~1000ml/d)、阿司匹林(0.5~1.0g/次,3次/d)及一些血管解痙藥物即可。只有當血管損傷嚴重或手術探查取出血栓,或作血管移植的情況才慎重地應用肝素等的抗凝治療。

[檢查]

斷指再植應該做哪些檢查?

  無需特殊檢查

[混淆]

斷指再植容易與哪些疾病混淆?

  結合病診斷明確,無需鑒別。