抗磷脂綜合症

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磷脂綜合症APS為一種以反覆動脈或者靜脈血栓流產同時伴有抗心磷脂或者狼瘡抗凝物實驗持續陽性疾患該疾患可繼發於系統性紅斑狼瘡或者其它自身免疫病但也可單獨出現原發抗磷脂綜合症無論原發或者繼發的APS其臨床表現及實驗室檢查的特徵並無差別

雖然該疾患在成人多見但兒童也有發生女性發病率明顯多於男性APS的家族傾向並不明顯但患者親屬的抗心磷脂或者狼瘡抗凝物檢查常可陽性

1病因及發病機理編輯由於在抗磷脂抗體陽性的人群中只有部分出現臨床表現故APS的發生還與其它因素有關

抗磷脂抗體如何引起血栓形成目前還不清楚有研究提示這些抗體可抑制由帶有陰性電荷磷脂催化凝血瀑布反應這些反應包括因子X的激活凝血酶原-凝血酶的轉換蛋白C的激活以及激活的蛋白C所致的因子Va的失活抗磷脂抗體抑制蛋白C激活或者中和對因子Va失活的作用可使病人處於"血栓前狀態"已經證明抗心磷脂抗體磷脂酰絲氨酸的交叉反應使之與血小板合併激活血小板也可引起血栓形成其它可能的機理還包括血小板合成的血栓素增加抑制攝護腺環素的合成以及刺激由內皮細胞產生組織因子

在抗磷脂抗體介導的血栓形成過程中一種名為β2糖蛋白1β2GP1的血漿蛋白很受關注β2GP1可結合如磷脂的帶有負電荷分子由於β2GP1有抑制由帶有陰性電荷磷脂催化的凝血反應如凝血酶原-凝血酶的轉化因此被認為是"天然的抗凝物" 以β2GP1免疫小鼠可同時產生抗β2GP1和抗心磷脂的抗體除了β2GP1磷脂結合蛋白包括人IgG抗磷脂抗體也可誘導產生抗心磷脂抗體目前認為抗磷脂抗體可通過中和β2GP1的抗凝作用引起血栓形成

2臨床特點編輯一組APS癥狀的出現並不意味著該病人易於出現其它的癥狀例如一些反覆流產的婦女可無血栓形成的出現反之亦然

血栓形成所有大小動靜脈血管都易於血栓形成血栓事件呈散在發生且與抗體水平的高低無關這些抗體可多年持續在高水平而不出現血栓形成多數病人血栓的形成或者 局限在動脈或者是局限在靜脈這提示影響形成動脈和靜脈血栓的因素可能不同由於受累血管部位不同臨床癥狀可變化很大在靜脈深靜脈是血栓形成的最好發部位但也可出現在肺血管下腔靜脈腎及肝靜脈中風或者短暫缺血是最常出現的動脈血栓形成的癥狀但也有發生心肌腎上腺胃腸道梗塞及肢體壞疽的報道

有些病人可同時或者在短時間內出現多處血栓形成病情較重甚至危及生命另外遇到上述情況時還應注意除外血栓性血小板減少性紫癜及瀰漫性血管內凝血 流產

流產可見於妊娠的任何時期但在3個月至9個月期間更為常見一般認為流產是由於胎盤血栓形成所致另外抗體與絨毛膜上的磷脂酰絲氨酸交叉反應也可引起胎盤損傷

血小板減少APS患者有時可僅表現為血小板減少但在多數情況下是其它臨床表現伴發輕度到中度的血小板減少100,000 - 150,000/mm3血小板減少並不一定能避免血栓形成但在這種情況下進行抗凝治療是危險的

其它特徵APS患者還可出現其它的臨床表現及實驗室檢查的異常但其發生頻率及臨床意義目前還不清楚這些表現包括形成瓣膜贅生物及瓣膜關閉不全網狀青斑下肢潰瘍偏頭痛另外還可出現各種神經系統癥狀包括舞蹈症

3實驗室檢查編輯對懷疑有APS的病人均應進行抗心磷脂及狼瘡抗凝物的檢查因為這兩個實驗可能其中一種陽性而另一種呈陰性抗心磷脂實驗採用ELISA技術結果按照抗體的類型IgGIgM或者IgA及水平報告 由於各實驗室間結果的差異有人建議抗心磷脂的水平可按高80單位中20 - 80單位低10 - 20單位半定量的方法報告中度以上的IgG抗心磷脂陽性對APS的診斷最為特異

狼瘡抗凝物陽性者在體外實驗時可有凝血時間延長但應除外引起凝血時間延長的其它原因如凝血因子缺乏以及存在凝血因子抑制物通過下面的步驟可確定狼瘡抗凝物的存在1部分促凝血酶原激酶時間延長PTT2將病人血清與正常人血清混合的糾正實驗除外凝血因子缺乏3通過向病人血清中加入解凍的血小板或者磷脂使凝血時間正常該現象僅見於狼瘡抗凝物存在的情況由於抗凝治療可干擾狼瘡抗凝物實驗的結果因此抗凝治療的病人不易進行該項檢查

4鑒別診斷編輯APS的診斷標準見表1APS沒有特有的臨床表現及實驗室檢查在如下情況中應考慮APS的診斷難以解釋的動脈或者靜脈血栓血栓形成的部位很不尋常如腎或者腎上腺靜脈出現血栓的患者年齡小於50歲反覆出現的血栓妊娠3個月至9個月期間出現的流產以及在同一個病人出現多個APS癥狀確診應依據狼瘡抗凝物實驗陽性或者出現中度滴度以上的抗心磷脂抗體最好是IgG型

表1 抗磷脂抗體綜合征的診斷標準項目

標準

臨床

血管血栓形成■動脈血栓形成或者■靜脈血栓形成或者■小血管血栓形成

妊娠疾病

■ 妊娠10周后不明原因的解剖結構正常胎兒死亡或者

■ 妊娠34周前由於子癇先兆子癇或者台班功能不全所致的解剖結構正常胎兒的早產或者

■ 除外解剖遺傳或者激素因素連續3次以上的流產

實驗室抗心磷脂抗體 aCL

■ 間隔6周2次以上的中度或者高度IgG和/或者IgM型抗體陽性和

狼瘡抗凝物

■ ELISA方法檢測出的β2GP1依賴的抗心磷脂抗體陽性和■ 間隔6周2次以上檢出

對於難解釋的靜脈血栓病人還應注意除外蛋白C蛋白S或者抗凝血酶III缺乏異常纖溶酶原血症異常纖維蛋白原血症腎病綜合征真性紅細胞增多症Behcet氏綜合征陣發性夜間血紅蛋白尿以及口服避孕藥所致的副作用 對於動脈阻塞的病人應除外高脂血糖尿病高血壓血管炎以及同型胱氨酸尿症

流產婦女中只有一小部分為抗磷脂綜合征所致流產的其它原因包括胚胎染色體異常母體XX器官解剖異常以及母體的其它疾患如內分泌感染自身免疫藥物引起的疾病

5治療編輯血栓形成對於有靜脈或者動脈血栓的病人往往容易複發因此口服抗凝藥物是必要的新近的研究提示將國際標準化比值INR調整至3.0通常可有效預防血栓形成有些研究還建議每日半量阿司匹林與華髮令合用可預防動脈血栓但這也加大了出血的危險性 對於儘管已經使用華髮令適當抗凝治療的患者如果再次發生血栓可每日2次皮下注XX肝素使PTT延長至正常的1.5到2倍或者進行免疫抑制治療如環磷酰胺每日或者每月靜脈衝擊治療然而這些治療效果差異很大對於重症APS的病人可使用大劑量強地松靜脈環磷酰胺衝擊以及肝素治療後用華髮令維持但這種治療方案的療效也未被證實

流產對於患APS流產的病人使用每日2次皮下注XX肝素劑量為5000至10,000單位同時加用小劑量阿司匹林每日60 - 80mg可明顯降低流產的發生率由於長期使用肝素可導致骨質疏鬆應同時服用維生素D及鈣肝素治療的副作用可有血小板減少偶爾也可有血栓形成如果使用肝素后仍出現流產可每月給4天衝擊量的γ球蛋白0.4mg/kg/日同時加用小劑量的阿司匹林該治療方案安全有效但費用昂貴每日使用20 - 60mg的強地松加上小劑量阿司匹林也可很好地預防流產但該治療方案只在其它治療方案失敗后使用並且應使病人充分了解長期大劑量使用激素的副作用

APS母親所產的兒童其發育應是正常的並應告知父母所生產的孩子發生APS的可能性很小

6預后編輯使用口服抗凝藥物適當治療的病人其血栓形成複發的危險是很小的對於重症APS病人目前尚無已證實的有效治療方案對這類病人應密切觀察

對於有流產史的婦女以及抗心磷脂或者狼瘡抗凝物檢查陽性的病人其血栓形成的危險性目前還不清楚

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