舟骨

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1舟骨骨折編輯 舟骨 骨折原理

舟骨骨折后應及時到醫院外科就診限制活動能儘快恢復一般不留後遺症

創傷機制舟骨骨折為間接暴力致傷多於摔倒時手掌著地暴力從地面向上衝擊舟骨結節身體的重力通過橈骨遠端傳導致舟骨近端由此產生的剪式應力造成舟骨骨折

臨床表現患側腕部橈側腫脹腕部鼻煙窩變淺或消失局部壓痛明顯腕關節活動時疼痛尤其是向橈側偏斜時明顯沿第二第三掌骨頭向腕部叩擊時疼痛加劇

影像學表現舟骨骨折按骨折發生的部位分為舟骨中段骨折近段骨折和結節部骨折舟骨骨折的骨折線如錯位不明顯時須留意下列可提示診斷的徵象①舟骨結節的骨皮質斷裂②舟骨結節部

骨折原因及分類腕舟骨骨折比較常見多發生青狀年常由間接暴力致傷跌倒手掌觸地手腕強度背屈輕微橈偏橈骨背側緣切斷舟骨

按骨折位置分三型1腰部骨折2近端骨折3結節骨折

部位與血液循環關係及愈合的影響舟骨營養血管主要從結節部和外側中部XX舟骨周圍大部為軟骨面無骨膜附著骨折后靠內生骨痂才能連接骨折后損傷營養血管近側斷端由於缺血易發生無菌壞死臨床遇到這種情況缺乏滿意處理方法

臨床表現及診斷傷后局部腫脹疼痛腕關節活動受限並疼痛加重鼻咽窩處及舟骨結節處有壓痛第23掌骨頭縱向叩擊痛有時輕微骨折癥狀不明顯與腕扭傷癥狀相似易誤診忽略腕關節正側斜三種方位X片可確診骨折部位及方向若骨折不清楚臨床癥狀懷疑骨折時應暫按骨折處理待二周后複查X片由於骨折處骨質吸收骨折線能明顯認出

治療新鮮骨折 新鮮舟骨骨折或者超過一個月以上骨折治療原則是嚴格固定一般採用短臂石膏管型固定範圍從肘下至遠側掌橫紋包括拇指近節指骨固定中堅持手指功能鍛煉防止關節強直腰部骨折固定3~4月有時半年甚至1年每2~3月定期照片複查結節部骨折固定3~4月

二陳舊骨折 無癥狀或輕微疼痛者暫不治療適當減少腕關節活動隨著觀察癥狀明顯但無缺血性壞死的可繼續石膏固定往往需6~12月才能愈合已發生骨不連接或缺血性壞死者根據情況採用鑽孔植骨術橈骨莖突切除術或近端骨塊切除

2舟骨骨折石膏固定編輯中醫正骨 2000年第2期第12卷 學術探討 (1999-03-27收稿1999-05-18修回)

舟骨骨折石膏固定體位探討作者范廣峰

單位江蘇省鹽城市中醫院224002

在腕骨諸骨中舟骨骨折最為常見其中70%發生在舟骨腰部舟骨結節及近端骨折各占10%~15%1腕舟骨骨折很少移位但由於其血液供應較差在舟骨腰部尤其是近端的骨折容易發生遲緩愈合不愈合或缺血性壞死因此骨折后良好的外固定極為重要作者在臨床中發現關於腕舟骨骨折后石膏外固定的位置各家要求不一中醫傷科學五版教材中要求用短臂石膏管形固定腕關節于背伸25~30°尺偏10°拇指對掌和前臂中立位臨床骨科手冊2中要求將腕關節置於輕度屈曲及尺偏位包短臂石膏管形包括第1掌指關節實用骨科學1中認為保持腕部橈偏及掌屈可以保持良好對位無移位時用包括拇指近節的短臂石膏固定有移位者複位後用包括拇指近節長臂石膏固定固定於何種位置更利於骨折的愈合呢?我們不妨從以下幾點分析

(1)腕舟骨局部解剖特點舟骨屬於近排腕骨細長長軸斜向前外下方腰部相當於兩排腕骨間平面血液供應來自附著結節與腰部的韌帶動脈近側無血管XX當舟骨腰部骨折后兩排腕骨間關節活動就改為通過骨折線產生很大剪應力

(2)腕舟骨骨折受傷機制舟骨骨折多為跌倒手掌著地腕關節強力背伸暴力傳達橈骨關節面背側緣擠切所致根據手掌著地的位置不同而出現不同部位骨折腰部最多見

(3)骨折分類根據骨折線部位將腕舟骨骨折分為腰部近端和結節部骨折根據骨折線走向分為橈斜型(近橈側斜向遠尺側)尺斜型(近尺側斜向遠橈側)橫向型(骨折線幾乎呈橫向)前二種屬不穩定性骨折

(4)固定要求消除拇短展肌腕橫韌帶橈腕側副韌帶的不利作用和盡量減低骨折端的剪切應力

針對以上幾點作者在臨床中對腕舟骨骨折採用石膏分型固定取得滿意療效舟骨結節骨折採用腕關節輕度掌屈橈偏位短臂石膏管形固定包括拇指近節固定10~12周根據骨折線走向將橫向型用短臂石膏管形固定腕關節于輕度掌屈中立位包括拇指近節10~12周對橈斜型尺斜型分別將腕關節置於輕度掌屈尺偏位輕度掌屈橈偏位前臂中立位長臂石膏管形固定包括拇指近節6周后改為短臂石膏管形繼固定4~6周有學者認為腕舟骨結節骨折傳統尺偏固定會使結節骨塊受腕橫韌帶橈腕側副韌帶牽拉而分離影響骨折愈合橈斜型尺斜型骨折通過尺偏和橈偏可使斜形骨折線接近水平減少剪應力有利於骨折端的穩定和加壓3對超過16周未治療或保守治療無效者行手術治療作者近3年來採用石膏分型固定治療新鮮腕舟骨骨折26例跟蹤隨訪除1例近端骨折發生延遲愈合外無1例不愈合

參考文獻1陸裕朴胥少汀葛寶豐等實用骨科學北京人民軍醫出版社1991626~627

2毛賓堯林聖州臨床骨科手冊北京人民衛生出版社1992236

3尚天裕中國接骨學天津天津科學技術出版社1995191~192

3舟骨骨折臨床報道論文編輯中醫正骨 2000年第5期第12卷 臨床報道

Colles骨折伴腕舟骨骨折66例報告韓魯寧 王之海 梁順興 張申慶 梁冬煒 梁振興 尹遜菊

韓魯寧山東省寧陽縣中醫院王之海河北省萬全縣醫院梁順興 張申慶 梁冬煒 梁振興 尹遜菊山東省肥城市中醫醫院 271600

關鍵詞Colles骨折併發症腕舟骨骨折診斷與治療病例報告

Colles骨折同時伴腕舟骨骨折的報道雖然不多但此種損傷並非少見自1983~1999年作者通過對1015例Colle's骨折的嚴格檢查后發現有66例伴不同程度的腕舟骨骨折現總結報告如下

1 臨床資料1.1 一般資料 本組66例中男41例女25例年齡最小23歲最大68歲平均37.5歲左側27例右側38例雙側1例其中腕舟骨結節部骨折3例腰部骨折60例近端骨折3例伴多腕骨骨折並脫位者2例伴尺骨莖突或橈骨莖突骨折者23例新鮮骨折57例其中有移位者18例無明顯移位者39例陳舊性骨折9例有移位者3例無明顯移位者6例骨壞死2例早期1例晚期1例

1.2 診斷依據 所有的病例除具有Colle's骨折的特徵外均有鼻煙窩凹陷消失和壓痛腕舟骨結節壓痛第12掌骨縱軸叩擊痛及腕關節橈偏背伸活動受限和疼痛腕關節正側斜位X線片除見有明顯的橈骨遠端骨折外可見腕舟骨有橫穿對側骨皮質的骨折線

1.3 治療方法 先整復Colle's骨折一般腕舟骨骨折能隨之複位但應注意防止無移位骨折發生移位若複位不佳可由助手控制已複位的橈骨遠端術者一拇指按住鼻煙窩另一手虎口卡住手背食指抵住尺骨小頭拇指置舟骨結節處向尺側擠壓並微微活動一下腕關節舟骨即可緊密吻合複位敷貼接骨膏后按照Colle's骨折的固定方法掌側放1塊杉皮板背側放瓦型紙殼超腕固定於掌屈30°略尺偏位鼻煙窩不放壓墊4周后更換簡易法維持2~3周以利患腕做輕微活動固定解除後用中藥燙洗進行以握拳活動為主的功能鍛煉數月內仍應注意避免強力背伸和橈偏活動按三期原則服用傷科葯1個月內的陳舊性骨折可重新整復1個月以上及骨壞死者僅以藥物治療不做特殊處理

1.4 治療結果 57例新鮮骨折複位優良者55例間隙稍大者1例遠端向尺側傾移者1例9例陳舊性骨折5例位置較好4例較差(其中3例未予整復)1例骨壞死中斷治療1例早期壞死治療10個月痊愈隨訪1~9年平均2年5個月隨訪結果陳舊性骨折4例中1例功能恢復較好3例較差且遇冷勞累時有酸痛新鮮骨折32例功能全部恢復正常均無畸形自覺癥狀無1例發生骨壞死

2 討論與體會2.1 診斷問題 Colle's骨者伴腕舟骨骨折臨床並不少見只是腕舟骨骨折常易被忽略1作者對1015例Colle's骨折經精心檢查后發現有66例併發舟骨骨折約占6%應引起注意提示臨床不要見Colle's骨折就急著治療而漏診腕舟骨骨折由於兩者愈合速度不同需要固定的時間長短也不一樣如果舟骨骨折未被發現按Colle's骨折處理過早解除固定就有可能使無移位的舟骨骨折發生移位甚至形成不愈合及骨壞死一旦發生骨壞死中藥雖能取效但療程太長而使人難以堅持假體置入目前尚不太過關不可輕易採取其它手術方法也很難保證腕關節功能徹底恢復因此最好的辦法是勿忘檢查舟骨做到及時發現及時治療對兩者同時骨折的可能性缺乏認識是漏誤診的重要原因兩者具有相同的致傷機制同時骨折的可能性應該是能夠考慮到的由於教科書和專著多系單獨敘述對同時骨折的記載較少有關的報導也少見故而至今未能引起臨床上的注意第一印象的誤導也是漏誤診的原因之一Colle's骨折的臨床表現明顯大於並掩蓋了舟骨骨折的臨床表現給人第一印象的腕部餐叉畸形最先把人的注意力吸引並局限到Colle's骨折上從而疏漏了對舟骨的檢查另外X線片清晰度差或位置不標準都會給診斷帶來困難2~3周間是最佳攝片檢查時間其間由於骨折處骨質吸收骨折線多能明顯認出2疏忽了此時檢查常造成漏診作者曾對1例可疑者在3周之內做過5次攝片最終明確了診斷此外閱片欠認真細緻也容易漏診有時骨折線很難辨認需要反覆辨認或借助放大鏡對比觀察必要時可行CT檢查

2.2 固定體位 對於Colle's骨折的治療普遍的做法是掌屈尺偏位固定絕大多數腕舟骨骨折是在與Colle's骨折相同的受傷機制下形成的所以也應該固定在掌屈尺偏位兩種骨折同時發生固定在掌屈尺偏位是理所當然的臨床實踐證明採取這種體位固定效果良好並無不妥然而教科書和不少專著卻認為舟骨骨折應固定在腕背伸30°位3作者認為這不符合一般骨折治療的機理倘若如此那麼兩者同時骨折時就要一個背伸一個掌屈固定了誠然這是行不通的但是掌屈尺偏的度數如果過大時容易導致成角畸形應予以注意

2.3 固定時間 對於舟骨骨折的固定時間教科書也好專著也好觀點基本上都是一致的即強調長期固定少則2個月多則4個月甚至更長4對此作者有不同認識骨折治療應以現代醫學模式為出發點不能把有生命的骨頭當作木頭來治療對任何骨折來說無謂的長期固定尤其是絕對固定都是有害無益的腕舟骨是關節內骨更不例外長期固定關節易造成粘連加重缺血致骨質疏鬆影響骨折愈合甚至形成不愈合及骨壞死臨床中不難見到這樣的事實即一個位置良好的Colle's骨折經超長時間的固定后其X線片會顯示出所有腕關節組成骨的骨質疏鬆甚至出現低密度囊狀改變骨間隙也變得模糊不清如果複位不良這種情況將會加重若同時伴有舟骨骨折舟骨的愈合將可想而知因此固定一旦達到目的即應及時減弱或解除以利關節運動唯有運動方能使筋血舒活筋血舒活方能有利於骨的生長和健壯Colle's骨折4周即有較好的連接舟骨雖然愈合慢但此時也已有纖維性連接在此基礎上再進行2~3周的簡單固定就足夠了這種簡單固定松範圍小有利於做無損傷性的輕微活動既保證了骨折的相對穩定性又有利於血液循環實踐證明其總體固定時間以不超過7~8周為宜只是應提醒患者在解除固定后的數月內仍不要做有損於舟骨的強力橈偏背伸活動作者擺脫了舊框框的束縛從骨的生理需要和臨床實踐出發大膽地縮短了固定時間取得了良好的效果使功能恢復的時間大大提前同時避免了腕舟骨壞死的發生

2.4 壓墊的應用 有人主張鼻煙窩處放置小壓墊5許多人也就自覺不自覺地將其視為一種必然的治法接受之對此作者持有不同觀點認為使用小壓墊弊大利小不用為好首先因鼻煙窩處血管神經豐富又有拇指肌腱通過如果用手指按一下一個正常人的鼻煙窩時就會立刻感到酸麻脹痛此處若長期放置壓墊定會影響血液運行而不利於骨折愈合此外對小壓墊的作用應持懷疑態度舟骨骨折主要是腕關節處於橈偏背伸位時橈骨的背側緣或莖突切于舟骨造成的掌屈尺偏位致傷因素解除骨折已經複位只要患腕不做橈偏背伸活動舟骨就能保持穩定故無須使用小壓墊

2.5 醫囑問題 術后應當把注意事項詳細地告訴患者如功能鍛煉的時間和方式應當避免和禁止的活動等等這對於Colle's骨折伴舟骨骨折的預后至關重要不同患者有著不同的性格心理因素無所顧及地莽動和過分嬌氣地拒動都有違醫理預后難測只有在完整醫囑指導下盡可能取得患者的合作才能防患于未然

參考文獻1許競斌實用骨科學上海上海衛生出版社1958126

2天津醫院臨床骨科學北京人民衛生出版社1973235

3山東中醫學院骨科教研組山東中醫學院附屬醫院骨科臨床正骨學濟南山東科學技術出版社1979114

4廣州中醫學院主編中醫傷科學上海上海科學技術出版社1981104

5毛賓堯林聖洲臨床骨科手冊北京人民衛生出版社1992236