發病學

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1定義編輯發病學pathogenesis是研究疾病生髮展及轉歸的普遍規律和機制的科學 

病因作用於機體使疾病發生以後疾病便作為一個運動發展的過程不斷向前演變推移經過一定的時間或階段后最終趨於結束這便是發病學Pathogenesis所要研究的問題因此疾病發展經過的全過程應當包括它的最終的結局即疾病的轉歸包括恢復健康和死亡

2中醫發病學的整體觀編輯發病學以研究疾病發生和發展及其轉歸規律為主要內容整體觀則是中醫發病學的基本觀點發病學的整體觀是整體觀念在研究疾病發生髮展規律這一過程中的具體應用整體觀念是中醫學的特點之一它主要強調了人體本身的統一性完整性及其與自然界的相互聯繫整體觀念將人體視為一個有機整體體內臟腑組織在結構上和功能上密不可分相互為用病理狀態下相互影響同時還認識到人體與自然環境是相互協調密切相關的上述整體關係的失衡破壞就會導致疾病的發生

1. 人體完整性的破壞是疾病發生的關鍵

人體是有機的整體構成人體的臟腑組織器官具有各自不同的功能如心主血脈藏神明腎主藏精司開合胃主受納腐熟等等而這些功能各異的活動相互協調支持制約就是正常人體的整體功能這一功能可以用正氣表達即各臟腑經絡氣血等功能旺盛同時會產生相當強的抗病能力和自身康復的能力人體的整體活動是在心的統一主持下由各臟腑組織器官經絡氣血共同完成的因此素問·靈蘭秘典論說主明則下安主不明則十二官危凡此十二官者不得相失也

整體功能失調是疾病發生的內在因素中醫發病學的觀點重視人體自身功能素問·刺法論將其概括為正氣存內邪不可干正氣就是指臟腑經絡氣血的功能活動及由此產生的抗病能力康復能力整體功能紊亂機體內部的平衡失調其抗病能力必然下降各種致病因素會乘虛而入所謂邪之所湊其氣必虛如果構成人體的某一臟腑組織發生損害由此也會導致全身功能的協調統一破壞影響整體的完整性從而導致抗病能力降低引發疾病

疾病是人體完整性的破壞所謂疾病是指在一定致病因素的作用下人體健康狀態遭到破壞機體與周圍環境以及機體內部各系統之間的相互關係失調出現機能或形態等方面的異常改變的過程而言人體本為有機整體疾病是機體完整性遭到破壞的表現這種破壞可以是某一臟腑器官等單一的損害即病變發生於局部由局部的失調可影響到整體如情志刺激肝失疏泄肝氣鬱結其病位在肝但氣鬱可以累及其它臟腑也可以是整體的病理改變如氣行周身無處不到而氣機郁滯全身臟腑氣化活動皆不能正常進行但肝主疏泄以氣為用故氣機郁滯表現在肝尤為突出

2. 自然與人體的統一性失調是疾病發展的重要因素

人與自然相關發病學的整體觀還體現在自然界的變化對疾病的影響人作為自然界的生物之一必然要依靠自然界而生存受自然界的制約和影響人體既要適應自然以求生存發展同時又可以在一定程度上利用和改造自然兩者之間總以人順應自然為前提這一關係被靈樞·邪客稱之為人與天地相應也自然界總是在不斷變化的這種變化在一定範圍之內人體完全可以適應而不會發生疾病當變化超過一定限度時機體則難以適應出現病理反應這可從以下幾方面分析

節氣候變化對人體及疾病的影響春溫夏熱秋涼冬寒此四時之常人皆能適應如果溫熱涼寒太過超過人體的適應能力就會引發疾病若諸氣非時而至則更容易傷人致病醫宗金鑒·傷寒心法要訣說春溫夏熱秋清冷冬氣冷冽令之常傷之四時皆正病非時有氣疫為殃就說明了四時季節氣候變化傷人致病有時病疫病之別

晝夜晨昏對人體及疾病的影響日出日落晝夜晨昏更替天之陽氣有消長盛衰之變人體必然要順應之故正氣也有盛衰變化如素問·生氣通天論說故陽氣者一日而主外平旦人氣生日中而陽氣隆日西而陽氣已虛氣門乃閉陽氣晝長夜消則抗病能力以白晝為強夜暮較弱順之則疾病不作逆之危害機體如晝夜輪班工作或連續晝夜作息不規律的人大多容易患病即此之故

地域對人體及疾病的影響由於地區氣候的差異地理環境和生活習慣的不同都會對人體產生影響表現為機能活動有強弱體質有偏頗如江南熱而多濕人體腠理常開泄北方寒冷而多風燥人體腠理緻密津液常虧人體對環境產生耐受性適應性的同時也就對其他環境存在不適應和難以耐受的情形故地域或生活環境習慣的突然變化每每導致機體抵抗力下降易於發病

人造環境對人體及疾病的影響隨著人們改造自然的能力增強創造出許多反自然的小環境象冷氣暖氣房的產生與使用就是最典型的代表盛夏炎熱腠理開泄而多汗驟入冷氣室內寒冷之氣外束肌腠每易發生外寒里熱證空調病嚴冬原本寒冷而乾燥而久居暖室之內則更傷津液雖常感寒但臨床反多燥熱之證

3. 人體與自然兩者俱失其常對疾病的影響尤為嚴重

以上所述是人或自然界二者之一失常便會導致天人關係失衡人體整體性破壞而發生疾病如果人體整體性和人與自然界的統一性同時出現異常也就是說人體的內外環境都出現了異常變化那麼疾病的發生往往是不可避免的人的完整性被破壞對自然的適應能力下降抗病力低下因而易於生病外界環境異常本易致病而機體抗病能力不足又難以順應外界變化難以抵抗外邪的入侵因此在季節交替或氣候突然劇烈變化時許多體弱多病者或年老體弱者年幼體虛之人最易發病而內有宿疾者此時也易複發

研究發病學中整體觀的目的是為了更好地認識自然人體人與自然三者在發病學中的重要作用從而更深刻地揭示疾病發展變化規律為有效的防治疾病打下堅實的基礎中醫學防治原則中的因時因地因人制宜就是發病學中整體觀在治則中的具體應用

3疾病發生髮展的一般規律編輯一疾病時自穩調節的紊亂正常機體主要在神經體液的調節下在不斷變動的內外環境因素作用下能夠維持各器官系統機能和代謝的正常進行維持內環境的相對的動態穩定性這就是自穩調節控制下的自穩態或稱內環境穩定homeostasis正常機體的血壓心率體溫代謝強度腺體分泌神經系統免疫功能狀態以及內環境中各種有機物質無機鹽類的濃度體液的pH等等往往有賴於兩類互相拮抗而又互相協調的自穩調節的影響而被控制在一個狹隘的正常波動範圍這是整個機體的正常生命活動所必不可少的

疾病發生髮展的基本環節就是病因通過其對機體的損害性作用而使體內自穩調節的某一個方面發生紊亂而自穩調節任何一個方面的紊亂不僅會使相應的機能或代謝活動發生障礙而且往往會通過連鎖反應牽動其他環節使自穩調節的其他方面也相繼發生紊亂從而引起更為廣泛而嚴重的生命活動障礙以糖代謝血糖水平的調節為例交感神經XX腎上腺胰高血糖素皮質激素腺垂體生長激素等可分別間接或直接地通過促進肝糖原分解和糖的異生等環節使血糖升高,而迷走神經XX和胰島素則可分別間接或直接地促進肝糖原合成抑製糖的異生以及促進組織攝取利用糖而使血糖降低正常血糖水平有賴於上述兩方面因素相反相成的作用而得以維持當某些病因因素使胰島素受損或使腺垂體功能亢進以致胰島素分泌不足或生長素分泌過多時均可使糖代謝發生紊亂血糖水平顯著增高而糖代謝紊亂的進一步發展將導致脂類代謝自穩調節的紊亂表現為脂肪酸的分解佔優勢而發生酮症酸中毒說明酸鹼平衡的自穩調節也繼之發生紊亂

在自穩態的維持中反饋調節起著重要作用例如當糖皮質激素分泌過多時可反饋地抑制下丘腦和腺垂體從而使促腎上腎皮質激素釋放激素corticotropoin-releasing hormone, CRH和腎上腺皮質激素corticotropin;adrenocorticotropic hormone, ACTH的分泌減少這樣就可使糖皮質激素的分泌降至正常水平反之當血漿中糖皮質激素減少時上述的反饋抑製作用就有所減弱CRH和ACTH的分泌隨即增加而使糖皮質激素在血漿中又升至正常水平這樣,上述反饋調節就能使正常人血漿和糖皮質激素濃度維持在一個相對恆定的水平當反饋調節發生障礙時自穩態就會發生紊亂而引起一系列異常變化例如腎上腺一XX綜合征adrenogenital syndrome患者可能因遺傳缺陷而致腎上腺皮質11-羥化酶缺乏因而皮質醇cortisol和皮質酮corticosterone生成不足故對CRH和ACTH的反饋抑制失效腺垂體乃不斷分泌更多的ACTH腎上腺皮質性激素的生成就因而增多故患者血中和組織中ACTH17-酮類醇雄激素明顯增多女性患者可出現男性化癥狀

二疾病過程中的因果轉化在各種自穩調節的控制下正常機體各器官系統的機能和代謝活動互相依賴互相制約體現了極為完善的協調關係由此理解當某一器官系統的一個部分受到病因的損害作用而發生機能代謝紊亂自穩態不能維持時就有可能通過連鎖反應而引起本器官系統其他部分或者其他器官系統機能代謝的變化這就是疾病中的因果轉化即原始病因使機體某一部分發生損害后這種損害又可以作為發病學原因pathogenetic cause而引起另一些變化,而後者又可作為新的發病學原因而引起新的變化如此原因和結果交替不已疾病就不斷發展起來前述的糖尿病時糖代謝脂類代謝和酸鹼平衡相繼發生紊亂便是疾病時因果轉化的一個例子又如原始病因機械暴力短暫地作用於機體可使組織受損血管XX而導致大出血大出血使心輸出量減少和動脈血壓下降血壓下降可反XX性地使交感神經XX皮膚腹腔內髒的小動脈微動脈等乃因而收縮這種血管收縮雖可引起外周組織缺氧但卻可減少出血在一定時間內又可維持動脈血壓于一定水平故有利於心腦的動脈血液供應外周組織主要是皮膚和腹腔內臟持續的缺血缺氧將導致大量血液淤積在毛細血管微靜脈內其結果是回心血量銳減心輸出量進一步減少和動脈血壓進一步降低組織缺氧就更嚴重於是就有更多的血液淤積在循環中回心血量又隨之而更加減少可見組織缺血缺氧毛細血管和微靜脈內大量血液的淤積回心血量減少動脈血壓降低等幾個環節互為因果循環不已而每一次因果循環都能使病情更加惡化故這種循環稱為惡性循環vicious circle實際上嚴重外傷時機體內的因果轉化情況還要複雜得多上面所述僅僅是一個概略的輪廓而已

認識疾病發展過程中的因素轉化以及在某些疾病某些情況下可能出現的惡性循環對於正確地治療疾病和防止疾病的惡化具有重要意義在上述的嚴重外傷發展過程中如能及時採取有效的止血措施和輸血輸液就可以阻斷上述連鎖反應的發展從而防止病情的惡化如果惡性循環已經出現則可通過輸血補液正確使用血管活性藥物糾正酸中毒等措施來打斷惡性循環使病情向著有利於機體的方向發展

隨著因果轉化的不斷向前推移一些疾病就可以呈現出比較明顯的階段性例如在上述的嚴重外傷引起出血性休克的過程中機體可經歷休克初期微循環缺血期休克期微循環淤血期和休克期晚期難治期第三期嚴重大面積燒傷患者往往要經歷休克感染腎功能不全等幾個階段各種傳染病則一般要經歷潛伏期前驅期顯明期和轉歸期等幾個階段在傷寒病歷時數周的顯明期中患者的臨床表現迴腸病變和免疫反應等等每周都不相同具體分析疾病各階段中的因果轉化和可能出現的惡性循環顯然是正確處理疾病的重要基礎

三疾病時的損害和抗損害反應分析許多疾病中因果轉化的連鎖反應可以看出其中兩類變化其一是原始病因引起的以及在以後連鎖反應中繼發出現的損害性變化其二則是對抗這些損害的各種反應包括各種生理性防禦適應XX和代償作用損害和抗損害反應之間相互依存又相互鬥爭的複雜關係是推動很多疾病不斷發展演變推動因果連鎖反應不斷向前推移的能基本動力前述的機械暴力作用於機體例子中組織破壞血管XX出血缺氧等屬於損害性變化而動脈壓的初步下降所致的反XXXX感神經XX以及因而發生的血管收縮由於可減少出血並在一定時間內有助於維持動脈血壓于一定水平從而有利於心腦的動脈血液供應故屬抗損害反應此外同時發生的率加快心縮加強可以增加心輸出量血液凝固過程加速又有利於止血因而也屬抗損害反應如果損害較輕則通過上述抗損害反應和適當的及時治療機體便可恢復健康如損害嚴重抗損害反應不足以抗衡損害性變化又無適當的治療則病人可因創傷性或失血性休克而死亡可見損害和抗損害反應之間的對比往往影響著疾病的發展方向和轉歸應當注意的是有些變化可以既有抗損害意義又有損害作用而且隨著條件的改變和時間的推移原來以抗損害為主的變化可以轉化為損害性變化例如上述的創傷時的血管收縮有抗損害意義但血管收縮同時也有使外周組織缺氧的損害作用而持續的組織缺血缺氧將導致微循環障礙而使回心血量銳減這就說明原來有抗損害意義的血管收縮此時已轉化成為對機體有嚴重損害作用的變化正確區分疾病過程中的損害性變化和抗損害XX有重要的實踐意義在臨床實踐中原則上應當盡可能支持和保持抗損害XX而排除或減輕損害性變化但當抗損害XX轉化為損害性變化時就應當排除或減輕這種變化目前休克治療中常應用血管擴張葯來改善組織的動脈血液灌流以減輕或消除組織缺氧並且獲得較好效果其理論基礎就在於此

對不同損害所發生的抗損害反應往往各有特點例如創傷時的反應已如上述而在炎症性疾病時機體的局部反應往往是滲出增生全身反應則可有發熱細胞數目的變化等然而不同的損害也可引起某些共同的反應例如各種強烈因素如麻醉感染中毒出血創傷燒傷休克過冷等都能引起機體的應激反應stress reaction即通過下丘腦一腺垂體引起腎上腺皮質激素大量分泌從而使機體的防禦適應能力在短期內有所加強這是常見於各種急性危重疾病的一種非特異性損害反應對機體適應各種強烈因素的刺激起著重要作用

疾病時抗損害反應的一個重要方面是各種代償和適應反應例如一側腎功能完全喪失后對側健康腎可加強活動而維持正常的泌尿功能組織缺氧時糖酵解過程加強氧合血紅蛋白釋放氧的能力和組織利用氧的能力增強某些組織和細胞壞死後發生的再生等等

疾病時機體內發生的反應主要是對抗損害的但又不是所有疾病時的所有反應都針對損害的例如在許多致病微生物引起的疾病機體的反應不是僅僅針對微生物所造成的損害而十分重要的正是機體的免疫反應也是針對微生物本身和/或其他代謝產物

損害和抗損害的鬥爭誠然是許多疾病時的一個重要問題但是在紅綠色盲唇裂齶裂多指先天愚型XX女性化testicular feminization先天性XX發育不全Klinefelters syndrome以及由遺傳缺陷所引起的種種嚴重畸形的患者有明顯的機能代謝和形態結構上的異常變化,但在他們身上似還很難找出令人信服的損害與抗損害反應的鬥爭即使有這種鬥爭但能否作為決定疾病發展方向的主要矛盾亦尚屬疑問

4疾病發生的基本機制編輯疾病發生的基本機制(mechanism)是指參與很多疾病發病的共同機制

一神經機制神經系統在調控人體生命活動中起重要作用致病因素可以直接或間接影響神經系統的功能而影響疾病的發生和發展例如侵犯神經系統的病毒細菌可以直接破壞神經組織更多的是致病因素通過改變機體的神經發XX或影響神經遞質的分泌影響組織器官的功能狀態例如失血引起的反XXXX感神經XX可以調節心血管系統的功能

二體液機制體液因子(humoral factor)通過內分泌(endocrine)旁分泌(paracrine)和自分泌(autocrine)的方式作用於局部或全身影響細胞的代謝與功能疾病中的體液機制是指致病因素引起體液因子數量和活性的變化因體液調節紊亂導致疾病發生

實際上神經和體液機制是密不可分的例如某些人XX神或心理的刺激可引起大腦皮質和皮質下中樞主要是下丘腦的功能紊亂使調節血壓的血管運動中樞的反應性增強此時交感神經XX末梢釋放去甲腎上腺素增多導致小動脈緊張性收縮同時交感神經活動亢進刺激腎上腺髓質XX而釋放腎上腺素使心率加快心輸出量增加並且因腎小動脈收縮促使腎素釋放血管緊張素-醛固酮系統激活共同構成血壓升高的神經體液機制

三細胞機制致病因素作用於機體后可以直接或間接作用於組織細胞造成某些細胞的功能代謝障礙從而引起細胞的自穩調節紊亂致病因素除直接破壞細胞外主要引起細胞膜細胞器功能障礙如細胞膜的各種離子泵Na+-K+-ATP酶Ca2+-Mg2+-ATP酶等泵功能失調造成細胞內外離子失衡細胞內Na+Ca2+積聚細胞水腫甚至死亡細胞器功能異常主要表現為線粒體功能障礙能量生成不足

分子機制即從分子水平來研究生命現象和解釋疾病的發生機制各種致病原因無論通過何種途徑引起疾病都會以各種形式表現出分子水平上的異常反之分子水平的異常變化又會在不同程度上影響正常生命活動例如由於低密度脂蛋白受體減少引起家族性高膽固醇血症腎小管上皮細胞轉運氨基酸載體蛋白髮生遺傳性缺陷靠其轉運的胱氨酸等不能被腎小管重吸收隨尿排出形成胱氨酸尿症

5應當明確點編輯1局部與全身的關係 疾病有局部的和全身的這是相對而言實際上任何疾病都有局部表現和全身反應醫生在疾病中的局部與全身的關係中應當力求找出主導方面如癤腫是局部的化膿性炎症一般來說進行局部的處理就可以治愈但癤腫如果是糖尿病的合併症那麼就必須首先矯正全身代謝障礙治療糖尿病局部變化和全身變化隨病程的進展又可以相互轉化例如癤腫是局部的但如引起癤腫的細菌侵入血液則可引起敗血症全身性變化因此只有正確認識疾病發生中的局部和全身關係才能無誤地採取有效措施

2. 形態與機能的關係 疾病總有這樣或那樣的形態學變化沒有形態改變的病應該說是沒有的所謂功能性疾病精神障礙只是其形態特徵尚未被認識而已有關疾病形態結構基礎的理解不斷更新魏爾嘯從解剖屍體開始而後用顯微鏡認識了疾病時器官組織及細胞的形態學改變而今應用電子顯微鏡得以在亞細胞水平上了解疾病的結構基礎分子生物學的近代發展使醫生有可能從分子水平上進一步了解疾病的物質基礎眾所周知有很多疾病是生物大分子結構受損的結果這方面的研究形成了分子病理學

在上述的任何一個水平上形態結構與機能的變化總是相互聯繫而且往往是互為因果的以肢體病變為例肌肉甚至骨骼在形態結構上的損害肌肉擠壓傷骨折必然嚴重地影響該肢體的運動機能反之肢體的機能障礙也將引起該肢體的形態改變例如骨髓灰質炎小兒麻痹症引起一側下肢癱瘓時隨著時間的推移該肢體的肌肉也將逐漸發生萎縮