嬰幼兒哮喘

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1概述編輯大多數嬰幼兒喘息發作呼吸病毒性感染相關最常見的病毒有鼻病毒冠狀病毒呼吸道合胞病毒流感病毒以及副流感病毒等研究發現某些嬰幼兒可能僅有單次輕度的喘息持續2-3天常是由於首次呼吸道病毒感染所致的急性細支氣管炎症另一些嬰幼兒可能每次受涼后即有喘息發作需每月住院其中部分約30%~40%患兒可能會出現持續性喘息並最終演變為典型哮喘

嬰幼兒喘息伴發哮喘臨床常見由於哮喘癥狀的反覆發作可干擾患兒睡眠和白天的正常活動包括運動和遊戲並是監護人曠工的常見原因因此給家庭帶來極大的困擾據統計5歲以下兒童受累者估計有1300萬因喘息或哮喘而住院者達164,000人次已成為眾所關注的公共衛生問題

細支氣管炎症的特徵性表現包括有肥大細胞淋巴細胞單核/巨噬細胞中性粒細胞嗜酸粒細胞等許多炎症細胞和它們所分泌的細胞組分參與的炎症以及支氣管高反應由於炎症細胞浸潤粘膜水腫粘液分泌增加支氣管上皮剝脫和破壞進而導致基膜膠原沉積杯狀細胞增生平滑肌肥厚這些形態學改變可能不完全可逆並可能導致氣道重構因此強調對嬰幼兒喘息必須早期識別積極治療

2流行病學編輯據英國一份流行病學資料調查嬰兒人群中約30%在出生後頭一 嬰幼兒哮喘圖片

年中至少有一次喘息發作其主要的原因是由於病毒性呼吸道感染和暴露于吸煙環境美國 Tucson 的一份調查同樣提示了全部兒童中約20%以上在出生後頭一年中至少有一次伴喘息的下呼吸道疾病其中60%被證實是由於病毒感染以呼吸道合胞病毒最常見其次是副流感病毒和流感病毒我國1990年全國0~14歲兒童流行病學調查提示有84.8%的哮喘患兒在3歲以內起病被篩查出的哮喘患兒中嬰幼兒哮喘占25.4%2000年的全國第二次0~14歲哮喘流行病學調查結果為嬰幼兒哮喘占哮喘發病總數的11%

伴喘息的下呼吸道疾病第一個發生高峰在生后2~4月齡6月齡以後顯著減少與呼吸道合胞病毒等病毒感染的年齡分佈相同大多數約60%早期兒童階段有喘息癥狀者在學齡前期6歲左右癥狀可消失僅部分約40%兒童可能發展為持續性喘息有遺傳過敏體質背景以及在嬰兒期多次發作而必須住院的重症患者是發展為持續性喘息或是哮喘的高危因素但是大部分喘息癥狀已消失的兒童尚可能持續存在輕度的支氣管高反應其肺功能也可能持續降低直至11歲左右對青春後期及成年早期的隨訪研究也提示若在生後頭2年中有喘息性下呼吸道疾病者更容易出現清晨咳嗽癥狀肺功能常輕度降低我們曾對1999~2000年間曾在我院住院的急性毛細支氣管炎患兒進行隨訪發現于出院后曾反覆喘息發作者占29%已被確診為哮喘者占17%

3病因學編輯許多潛在因素可影響哮喘的發病這包括嬰幼兒出生前出生時以及出生后的影響出生前的高危因素有基因遺傳宮內過敏原暴露母親吸煙母親及胎盤免疫功能改變等出生時的易感因素則有關於產科的處理例如攝護腺素激素以及其它藥物的應用和是否早產等出生后哮喘的發生與出生體重餵養方式被動吸煙新生兒或嬰兒早期呼吸道感染早產兒肺部疾病以及伴有嬰兒期肺功能下降的下呼吸道病變等均相關聯表1我院曾測定新生兒臍血IgE同時調查其一級二級親屬過敏性哮喘病情況並隨訪嬰兒至1歲發現嬰兒的雙親或上代親有患哮喘或過敏性鼻炎蕁麻疹或曾發生藥物過敏者該嬰兒的臍血IgE多數升高生后1年內出現嬰兒濕疹和/或鼻炎者較多瑞典學者曾對一組雙生子進行研究發現哮喘發病一致率以單卵雙生子顯著高於雙卵雙生子分別為19%和4.8%

表1早期嬰兒喘息與晚期兒童喘息並不完全相關

危險因素

嬰兒期喘息

學齡期哮喘

暴露與吸煙環境

宮內

+++

兒童期

+

++

病毒感染

++++

++

特應體質

+++

接觸空氣中過敏原

+++

嬰兒奶方餵養

+

低出生體重

+

+

4早期徵兆編輯嬰幼兒哮喘是指3歲以下孩子的哮喘在兒童哮喘發病中佔有較大的比例由於嬰幼兒哮喘與一般兒童哮喘相比臨床表現多不典型容易被誤診或漏診從而影響有針對性的治療導致哮喘反覆發作那麼如何早期發現嬰幼兒哮喘侯偉副教授指出應根據疾病特點儘早確診並規範治療否則隨孩子年齡增長治愈機會將越來越小而兒童哮喘又有以下特性家長需要注意

1多有上呼吸道感染哮喘發作前驅癥狀即1~2天的感冒癥狀如發熱流鼻涕打噴嚏咽喉疼痛及咳嗽癥狀以晨起及活動后較重隨後即出現喘息隨年齡增長發作次數也增加多不伴發熱癥狀

2嬰幼兒哮喘發作時多有紫紺鼻翼翕動呼氣延長不像年長兒童那麼明顯聽診肺部可聞及哮鳴音但其喘鳴多較粗短低調常同時有水泡音

3患兒病情輕重不一部分患兒雖有喘息但一般情況仍較好食慾生長發育不受影響但有的患兒反覆咳嗽喘息每年發作5~8次以上往往被誤診為支氣管炎或肺炎靜脈輸液或住院治療有時喘息持續較長時間可達2~4周喘息難以控制

4常用平喘葯對嬰幼兒哮喘的治療效果不好常需應用吸入皮質激素治療

5在診斷嬰幼兒哮喘時應特別注意家族及個人特應XX史如果家族中有哮喘過敏性鼻炎或患兒有濕疹蕁麻疹食物及藥物過敏史則患兒發生哮喘的幾率明顯增加

6若能早期診斷嬰幼兒哮喘及時給予正規合理治療患兒的病情可獲良好控制隨年齡增長免疫力提高呼吸道感染次數逐漸減少多數哮喘患兒到3~5歲后可停止發作

5分類編輯喘息伴病毒性上呼吸道感染之嬰幼兒,遠期可能顯示不同的疾病轉歸類型Tuscon兒童的呼吸研究中心的一個大的縱向的兒童呼吸病分析確定了兒童喘息性疾病的不同轉歸類型總結于表46-22如表46-22所示參於該研究的兒童51.5%從不喘息19.9%有暫時性嬰兒喘息定義為生後頭3年有喘息但在6歲時不再喘息13.7%有持續性喘息定義為生後頭3 年有喘息6歲時仍然有喘息以及15%有晚期喘息定義為生後頭3 年無喘息但6歲時出現喘息

患暫時性喘息之嬰兒在嬰兒期肺功能顯著降低患持續性喘息或晚期喘息之兒童其于嬰兒期的肺功能與從不喘息的兒童相似無明顯降低在6歲時早期暫時性喘息兒童的肺功能顯著低於從不喘息之兒童而持續性喘息的兒童肺功能則已降至各組中的最低者之所以出現上述情況考慮是由於患有暫時性早期喘息的兒童的支氣管肺發育相對較差致使生后早期出現喘息當支氣管肺隨年齡增長而發育漸趨完善時這些兒童很少會在病毒感染期間再發生喘息作為對比那些患持續性喘息的兒童在出生時其氣道功能正常但隨時間推移而惡化表現了慢性氣道疾病過程的影響隨訪研究提示持續性哮喘患兒血清IgE水平增高g-干擾素產生減少支持了上述解釋

表2嬰幼兒喘息的分類和特點

分類

例數%

肺功能VmaxFRC

嬰兒 6歲

從不喘息

42551.5%

正常 正常

暫時喘息

16419.9%

減低 減低

持續喘息

11313.7%

正常 減低

晚期喘息

12415.0%

正常 正常

意圖在嬰兒期和兒童早期區分暫時性喘息抑或持續性喘息尚存在問題因為在嬰幼兒期進行肺功能測試有很大困難同時目前還沒有可靠的遺傳標記物可作為確定持續性喘息的金標準然而若聯合應用臨床和生化標記物如血清IgE水平升高出生后第一年有異位性皮炎和鼻炎與上呼吸道感染不相關因嚴重下呼吸道感染而需住院以及在6 歲時通過肺流量計測定提示肺功能減低有哮喘和/或過敏家族史特別是父母有哮喘史以及圍產期過敏原或被動吸煙暴露等有助於對持續性喘息的預測

Tuscon兒童研究中心曾創立用以確定反覆喘息嬰幼兒發生哮喘的高危因素指標該標準總結于表3

表3確定哮喘的臨床指征

主要標準

次要標準

1醫生診斷父母患有哮喘

2醫生診斷患兒有異位性皮炎

1醫生診斷患兒有過敏性鼻炎

2非感冒引起的喘息

3嗜酸粒細胞≥4%

★ 預測哮喘的嚴格指標早期反覆喘息 +主要指標2項 或次要指標3項中2項

★預測哮喘的不嚴格指標早期喘息 +主要指標2項中1項 或次要指標3項中2項 摘自Gentile et al 57th AAAAI Annal meeting 2001

嚴格的指標包括在生後頭3年中反覆喘息加上另一主要危險因素父母有哮喘或濕疹史或3個次要危險因素中的2個嗜酸粒細胞增多非感冒所致喘息和過敏性鼻炎

不嚴格的指標包括生後頭3年任何一次喘息加上述相同的危險因素

應用這些指標發現6~13歲時有哮喘癥狀者不嚴格指標陽性的兒童有59%嚴格指標陽性的兒童為76%嚴格指標陰性的兒童95%以上在6~13歲時不發生哮喘應用這些指征可正確合理地預測以後哮喘的發生

6嬰幼兒哮喘的癥狀編輯嬰幼兒哮喘的主要癥狀有咳嗽喘息呼吸短促和胸悶伴隨癥狀有疲勞和夜間覺醒可有餵養困難以及吸奶時喘鳴較年長的幼兒可能逃避運動和遊戲誘發因素通常包括病毒性上呼吸道感染環境刺激物和過敏原暴露運動過強的情緒表達如大笑和大哭是其激發因素並可能由於同時存在但尚未經診斷和/或治療的疾病如鼻炎鼻竇炎和胃食道反流等而導致哮喘發作

一 鑒別診斷

嬰幼兒中反覆發作性咳嗽和/或喘息並不都是因為哮喘為避免對這些嬰幼兒作不恰當的長期哮喘治療診斷應謹慎尤其是對那些發作年齡早生長發育落後餵養時嘔吐或伴有青紫和/或杵狀指趾對支氣管擴張劑和吸入性糖皮質激素等抗炎劑治療效果差的患兒更應及時作出正確的鑒別診斷

一與毛細支氣管炎的鑒別診斷

首先嬰幼兒哮喘必須和毛細支氣管炎鑒別其特徵見表4儘管毛細支氣管炎患兒喘息是最常見的癥狀但最重要的仍是聽診時可有細濕羅音或捻發音呼吸急促並伴三凹征肋間凹鎖骨上凹和胸骨下凹鼻翼扇動或呼氣時呻呤其他原因的喘息及其伴隨癥狀/體征見表4

表4哮喘和毛細支氣管炎鑒別特點

哮喘

毛細支氣管炎

主要病因

病毒過敏原運動

呼吸道合胞病毒其他病毒

發生年齡

2歲左右50%5歲左右80%


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