攝護腺癌

来源:www.uuuwell.com

   

[介紹]

概述:  攝護腺癌在歐美是男性癌死亡的主要原因之一。發病率隨年齡增長,80歲以上檢查攝護腺半數有癌病灶,但實際臨床發病者遠低於此數,攝護腺癌發病有明顯的地區和種族差異,據統計中國人最低,歐洲人最高,非洲和以色列居間,我國及日本等國家為攝護腺癌低發地區,但無選擇50歲以上男性屍檢攝護腺節段切片發現潛化癌病灶數與歐美相近,因此有人認為東方人癌生長比西方人緩慢,臨床病例較少。另外攝護腺癌與環境亦有關係。

[病因]

攝護腺癌是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  病因尚未完全查明,可能與種族、遺傳激素食物、環境有關。根據來自北歐瑞典、丹麥和芬蘭等國的研究,很大程度上(40%)源於遺傳基因變異,最近的分子生物學研究也揭示多種染色體畸變。這些因素和環境致癌因子(占60%)之間複雜而相互依賴的關係,目前還不很清楚。

  (二)發病機制

  現在已知攝護腺癌成癌機制的好幾個重要步驟。大約9%的攝護腺癌和45%的55歲以下的攝護腺癌是由於一種遺傳性致癌基因。弄清楚這些基因無疑對於攝護腺癌的成癌原理的理解是極有用的。最近美國Ohio的報道,他們發現16號染色體長臂23.2區段的等位基因不平衡可能是家族遺傳性攝護腺癌的抑癌基因(Paris等,2000)。另一設想是上皮細胞雄激素受體對雄激素反應強度,反比於該受體基因5promotor助催化器區域的CAG微小重複區(micro satellite)的長度,長度越短,細胞對雄激素的反應就越強,細胞生長就越快。CAG的長度在黑人和患癌的白人均較對照組短。顯然,雄激素受體CAG微小重複區的長度與攝護腺癌的發展有潛在關係。

  實體腫瘤生長的早期均有DNA甲基化的改變,攝護腺癌也不例外,DNA的高度甲基化可導致許多腫瘤抑制基因的失活。比如,第17號染色體短臂的高甲基化(hypermethylation)失活,該區的腫瘤抑制基因有可能導致攝護腺癌的發生。攝護腺癌的生長取決於細胞的增生率和死亡率之間的平衡,正常的攝護腺上皮的增生率和死亡率均很低,並且是平衡的,沒有凈生長,但當上皮細胞轉化為高分級攝護腺上皮內瘤(high gradeprostatic intraepithelial neoplasia,HGPIN)時,細胞的增殖已超過細胞死亡,在攝護腺癌的早期細胞增殖是因為凋亡(apoptosis)受抑制而不是因為增加細胞分裂,進一步導致了基因異化的危險性的增加。攝護腺癌前期病變和癌細胞中cdc 37基因表達增加,可能是癌變開始的重要步驟。

  有人推測雄激素受體基因異化,可使雄激素受體對其生長因子起反應,比如胰島素樣生長因子Ⅰ(insulin-like growth factorⅠ)或角化細胞生長因子(keratinocyte growth factor)等。這些生長因子在癌腫細胞對雄激素不敏感后與雄激素受體結合而激活導致癌生長。雄激素促進攝護腺癌生長是經過一個雄激素受體介導的機制增進了內源性基因變異的致癌物的活性,如雌激素代謝產物、雌激素引起的氧化物、攝護腺癌產生的氧化物和脂肪物質。此外,雄激素受體的甲基化與晚期對激素療法不敏感的攝護腺癌有關。

  生長因子與表皮基質相互作用也與攝護腺癌的發生有關。轉化生長因子β(transfoming growthfactor-beta)、表皮生長因子血小板衍生的生長因子(platelet derived growth factor)以及神經分泌肽等均已表明與攝護腺上皮的增生、分化浸潤等有關。這些由上皮所產生的生長因子與組織基質相作用,使基質細胞產生生長因子,後者再作用於上皮細胞,比如,已表明骨細胞分泌能刺激攝護腺上皮生長的生長因子,而攝護腺上皮也產生能刺激骨形成的生長因子。這些就解釋了為什麼攝護腺癌腫能選擇性轉移骨骼上。

[癥狀]

攝護腺癌早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  在攝護腺癌的早期,由於腫瘤局限大多數攝護腺癌病人無明顯癥狀,常在體檢時偶然發現,也可在良性攝護腺增生手術標本中發現。

  隨著腫瘤不斷發展,攝護腺癌將會出現多種不同癥狀,主要有3方面的表現:

  1.阻塞癥狀 可以有排尿困難、尿瀦留疼痛血尿尿失禁

  2.局部浸潤性癥狀 膀胱直腸間隙常被最先累及,這個間隙內包括攝護腺、精囊輸精管、輸尿管下端等臟器結構,如腫瘤侵犯並壓迫輸精管會引起患者腰痛以及患者側XX疼痛,部分患者還訴說XX疼。

  3.其他轉移癥狀 攝護腺癌容易發生骨轉移,開始可無病狀,也有因骨轉移引起神經壓迫或病理骨折就醫時始發現攝護腺癌。

  攝護腺癌98%為腺癌,2%左右為鱗癌。75%起源於外周帶,20%起源於移行帶,5%起源於中央帶。攝護腺癌分期如下:

  T1:T1a臨床陰性,TUR標本癌占總體積5%以下;T1b臨床陰性,TUR標本癌占總體積5%以上;T1c臨床陰性,PSA>4μg/L,活檢證實癌。

  T2:T2a局限於2葉;T2b局限於2葉。

  T3:T3a穿破包腔;T3b侵犯精囊。

  T4:侵犯周圍組織。

  N:N0淋巴結無轉移;N1盆淋巴結轉移;N2遠處淋巴結轉移

  M:M0遠處未見轉移;M1遠處器官轉移。

  攝護腺癌根據腺體分化、多形性、核異常分級,現常用Gleason分級,將癌細胞分化分為主要和次要兩個級,每個級分1~5分。兩個級的分數相加,總分2~4分屬分化良好癌、5~7分屬中等分化癌、8~10為分化不良癌。

  攝護腺癌大多數為雄激素依賴型,其發生和發展與雄激素關係密切,非激素依賴型僅占少數。攝護腺癌可經局部、淋巴和血行擴散、血行轉移以脊柱骨盆最為多見。

  診斷

  1.早期無癥狀,體檢時可發現攝護腺硬結,質硬如石,表面不平。

  2.晚期出現攝護腺肥大的癥狀,如尿頻尿痛、尿流變細、排尿困難等,可能與同時伴有攝護腺肥大有關。但此時行直腸指檢可發現腺體質硬而與周圍組織固定,活動性差,對臨床診斷非常重要。也可出現轉移癥狀如腰背部疼痛、血尿、伴消瘦乏力食慾不振等。

  3.攝護腺特異性抗原(PSA)血清測定患者血清PSA水平可增高遊離PSA與總PSA的比值降低;有轉移時血清酸性磷酸酶可能增高。二者合併檢查診斷符合率較高。

  4.B超檢查攝護腺內低回聲結節,但須與炎症或結石相鑒別。

  5.核素骨掃描較X線拍片常能早期顯示轉移病灶。

  6.CT或MRI檢查可顯示攝護腺形態改變、腫瘤及轉移。

  7.攝護腺穿刺活檢,可作為確診攝護腺癌的方法。未能穿刺取出腫瘤組織不能否定診斷。

[食療]

攝護腺癌吃什麼好?

  一、攝護腺癌食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)

  1.濕熱下注

  方一:炒車前子10克,韭菜子6克,核桃仁3個,薏米30克。韭菜子炒黃與核桃仁、薏米、炒車前子加水煮成粥,待溫飲服。每天1次,連服10~15天。

  方二:槐樹菌適量。用槐樹菌6~10克水煎服,每天1劑。

  2.肝腎陰虛

  方一:淮山藥15克,山萸肉9克,女貞子15克,龜板30克,槐蕈6克,瘦豬肉60克。前五味煎湯去渣,加瘦肉煮熟服食,每日一劑。

  方二:生地15克,旱蓮草15克,淮山藥15克,白花蛇舌草30克,草河車30克,蔗糖適量。前五味葯煎水去渣,兌入蔗糖沖服,每天1劑,連服20~30劑為一療程

  3.氣血兩虛

  方一:當歸黃芪各30克,羊肉250克,生薑15克。將羊肉洗凈切塊,當歸、黃芪用布包好,同放砂鍋內加水適量燉至爛熟,去藥渣調味服食。每天1次,連服4~5天。

  方二:黃花魚鰾適量,党參9克,北黃芪15克,紫河車適量。黃花魚鰾、紫河車用香油炸酥,研成細末,每次6克,用北黃芪、党參煎湯沖服,每天3次,連續服用。

  4、番茄魚片

  【配方】 鮮魚500g(河魚,海魚均可),胡蘿蔔70g,蔥頭50g,芹菜50g,香菜半棵,胡椒5 粒,白糖15g,番茄醬25g,食油70g,干辣椒、白醋適量。

  【製法】魚去鱗,去內臟,洗凈后片下肉,並切成扁塊;蔥頭切細絲,胡蘿蔔切成花刀片,芹菜切細絲。將魚片加食鹽胡椒粉拌腌一下,再沾麵粉,入熱油鍋內炸至金黃色撈出。炒鍋燒熱,加底油,油熱後放蔥頭絲、胡蘿蔔片、芹菜絲、干辣椒段、香菜、胡椒料,煸炒至半熟,加番茄醬,煸炒片刻,再加適量清水,放入魚片,燒一會即可出鍋食用。味道魚美,酸甜適口,營養豐富。

  【用法】 佐以食用。

  【功效明目益氣健脾補虛。

  【主治】 主要適用於前腺癌血漿蛋白低下者。

  二、攝護腺癌吃哪些對身體好?

  1、為了減少飲食中脂肪的攝入,應該吃低脂食物,低脂肪的奶製品,食物中少加油,吃瘦肉。

  2、多吃豆類蔬菜:西方人一直沒有吃豆製品的習慣,但是亞洲人喜歡吃的豆製品中確實藏有攝護腺癌的剋星。大豆中的異黃酮能降低雄性激素的破壞作用,並抑制和殺死癌細胞。西方人吃蔬菜量太少,應該像日本人和中國人那樣多吃各種蔬菜。除了中國的白菜外,還有菜花、西藍花等蔬菜也有防治攝護腺癌的功效。另外,每天還可以吃點亞麻籽、西紅柿。西紅柿含有番茄紅素,對攝護腺癌有防治作用。

  3、相關研究還表明,亞洲人喝綠茶的習慣也對防治攝護腺疾病起到一定作用。隨著喝茶數量時間遞增,綠茶的作用就表現得越明顯。西方的男性吃飯前後一般會喝酒,容易使攝護腺充血。德國專家建議,可以像亞洲人一樣吃飯時喝點茶,即使喝酒也只能喝一些酒精含量較低的紅酒

  4、鈣。每天吸入2000毫克以上的鈣可導致攝護腺的風險增加三倍。但為了骨骼健康和預防骨質疏鬆,每天適量的鈣是必要的,建議每天吸入1000~1200毫克鈣。

  三、攝護腺癌最好不要吃哪些食物?

  1、減少脂肪和飽和脂肪的吸入。

  2、紅色肉類危險大:攝護腺疾病的發病率與男性的雄性激素、脂肪和膽固醇的攝入量以及生活方式有關,其中最關鍵的因素是飲食習慣。在中國,男性患攝護腺癌的幾率不超過十萬分之二;而在德國,攝護腺癌的發病率幾乎是中國的25倍。但是移民到德國的中國人,優勢便逐漸喪失。

[預防]

攝護腺癌應該如何預防?

  預后

  攝護腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤,由於早期癥狀輕,確診時年齡較大(平均年齡為72歲),故疾病發展致晚期或已轉移的可能性加大,如早期診斷和治療,預后尚可,晚期則預后不佳。

[治療]

攝護腺癌治療前的注意事項?

  攝護腺癌主要有以下預防措施:

  1.普查 目前普遍接受的有效方法是用直腸指檢加血清PSA濃度測定。

  用血清PSA水平檢測40~45歲以上男性公民,並每年隨訪測定一次。這一普查方法經濟有效,如PSA超過4.0ng/ml再做直腸指檢或超聲波檢查,如果陽性或可疑再做針刺活檢。這一方法能十分有效地查出早期局限性攝護腺癌。瑞典的一個人群為基點的普查發現從血清PSA濃度增加高於3ng/ml到臨床診斷為攝護腺癌的時間跨度為7年。因此對人群做PSA普查可以早期診斷攝護腺癌並早期治療。因為PSA血濃度隨年齡的增加而增加,日本Gunma大學醫學院的研究發現60~64歲,65~69歲,70~74歲,75~79歲及80歲以上男性的血PSA年齡糾正的正常值高限應分別為3.0,3.5,4.0和7.0ng/ml。這些正常值範圍的敏感性、特異性及有效率分別為92.4%,91.2%和84.3%。奧地利的研究45~49歲及50~59歲男性血清PSA濃度正常高限分別為2.5ng/ml和3.5ng/ml。不少研究對於血清PSA 4.0~10ng/ml者可以用遊離PSA百分數來增加PSA測定的敏感性。一般來說遊離PSA增加見於攝護腺良性增生,遊離PSA在攝護腺癌病人中則減少。因此如果遊離PSA>25%的病人很可能(小於10%的概率)沒有攝護腺癌,如果<10%,病人則很有可能(60%~80%的概率)患有攝護腺癌,這個時候做攝護腺活檢就很有意義。

  2.避免危險因素 這方面很難做到。因為明確的危險因素有多種,遺傳、年齡等是無法避免的,但是潛在的環境危險因子如高脂飲食、鎘、除草劑及其他未能確定的因子則可能避免。現已知大約60%的致攝護腺癌的因素來自生存環境。來自瑞典研究表明職業因素與攝護腺癌有關,有統計學上顯著危險性的職業為農業、相關的工業性制皂和香水及皮革工業,所以農民、製革工人和這些行業的管理工作人員均有顯著的發病率增加。此外接觸化學藥品、除草劑、化肥的人員均增加攝護腺癌的危險。據紐西蘭的報道,食物中含有抗氧化物的魚油能保護並降低攝護腺癌的危險。台灣報道飲水中的鎂含量能預防攝護腺癌。另外堅持低脂肪飲食、多食富含植物蛋白的大豆類食物、長期飲用中國綠茶、適當提高飲食中微量元素硒和維生素E的含量等措施也可以預防攝護腺癌的發生。

  3.化學預防 根據藥物的干涉方式化學預防可分為以下幾種主要類別,如腫瘤發生抑製劑、抗腫瘤生長的藥物以及腫瘤進展抑製劑等。由於攝護腺癌的發生、發展是一個長期的過程,因此我們可以用藥對攝護腺癌的發生和發展進行化學預防或藥物抑制。例如非那甾胺可以抑制睾酮轉變成對攝護腺作用大的活性物――雙氫睾酮,因此其有可能抑制睾酮對攝護腺癌細胞的促生長作用,目前這一作用仍在臨床研究觀察中,有待證實。其他藥物如視黃醛等具有促進細胞分化、抗腫瘤進展的作用,也正在臨床研究中,有可能成為潛在的化學預防用藥。

攝護腺癌西醫治療方法

  攝護腺癌的治療方法包括隨訪觀察、經XX攝護腺切除(TURP)、根治性攝護腺切除、放XX治療、冷凍治療內分泌治療、綜合治療等。具體治療方案的選擇應根據患者的年齡、全身狀況、各項檢查以及所預測的攝護腺癌臨床分期、穿刺活檢標本獲得的腫瘤組織學分級、Gleason評分以及有無盆腔淋巴結轉移灶和遠處轉移灶等因素決定。

  1.攝護腺癌各期患者的治療原則

  (1)攝護腺癌T1a:

  ①觀察等待。

  ②放療

  ③根治手術:預期壽命>10年,Gleason>7,TUR后PSA>4μg/L。

  (2)T1b、T1c、T2a、T2b:

  ①預期壽命<10年,觀察等待或放療。

  ②預期壽命>10年,根治手術或放療。

  (3)T3a:

  ①去雄激素治療。

  ②放療。

  ③放療 去雄激素治療。

  ④可考慮攝護腺根治手術(預期壽命>10年,Gleason<7)。

  (4)T3b,T4,N0:

  ①去雄激素治療。

  ②放療。

  ③放療 去雄激素治療。

  (5)TxN1:

  ①觀察等待。

  ②放療 去雄激素治療。

  ③放療。

  (6)TxN2:去雄激素治療。

  2.具體選擇治療方案

  (1)局限性攝護腺癌的自然病程與治療的選擇:目前對局限性攝護腺癌(臨床分期T1和T2)的患者主要治療方法有根治性攝護腺切除術、放XX療法或臨床隨訪觀察等。迄今為止,尚無大組的隨機配對研究去直接比較手術和放療這兩種方法孰優孰劣,一些回顧性調查研究認為如研究時考慮到腫瘤的病理分級和PSA水平的因素,這兩種方法治療的患者術后5年生存率基本相同,無明顯差別。由於這兩種方法無任何證據說明選哪種方法更好,因此我們在為患者選擇適當的治療方法時,主要考慮患者的全身情況及健康狀況、該治療的副作用、病人的喜好和願望等因素。例如,與放XX療法相比,採用根治性攝護腺切除治療后發生尿失禁和XX功能障礙的危險性較大,但對腸道功能的影響很小。因此,在治療局限性的攝護腺癌時,應充分考慮到患者的需要和願望。

  (2)臨床觀察隨訪:在早期局限性的攝護腺癌患者中有相當一部分的患者可以採取臨床隨訪觀察而不需立即處理,因為這部分患者觀察期間的長期生存率與同年齡的無攝護腺癌人群的生存率基本相同。選擇隨訪觀察的攝護腺癌患者多為年齡較大、預期壽命短、可能為隱匿性腫瘤、無明顯臨床表現的病人。另外,由於移行帶的腫瘤侵犯至直腸膀胱間隙的機會較小,發生遠處轉移的可能性較小,隨訪觀察也是其可行的選擇之一。適合於隨訪觀察的理想患者應為血清PSA<4ng/ml、患者預期壽命短、腫瘤病理分級低的病人。該「療法」最吸引人之處就在於其沒有與各種治療有關的死亡率問題。但是患者經常意識到自己身上存在著未經治療的癌腫,會產生嚴重的思想包袱和心理負擔,這也是人們很少選擇隨訪觀察的原因。

  (3)根治性攝護腺切除術:根治性攝護腺切除術已經歷了一個世紀的發展過程。1904年,美國Johns Hopkins大學的Young醫師完成了首例經XX根治性攝護腺切除術,切除範圍包括整個攝護腺、精囊、Denonvilliers筋膜。1945年Young報道了184例經XX途徑手術治療的結果,隨訪5~27年,治愈率達55%。1948年,Minin首先開展了經恥骨后的攝護腺根治性切除術;1954年,Chute詳細介紹了恥骨后逆行根治性攝護腺切除術的手術方法;1958年Campbell介紹了經恥骨后順行根治性攝護腺切除術的治療方法。由於根治性攝護腺切除術手術創傷大、術后尿失禁和XX功能障礙的發生率極高,手術死亡率亦高,使得根治性攝護腺切除術的臨床應用受到很大的限制。1979年,美國JohnsHopkins大學的Walsh等根據解剖學研究結果提出了保留性神經的根治性攝護腺切除術技術,大大減少了術中的失血量及術后的尿失禁和陽萎的發生率。現在,根治性攝護腺切除術已為大多數泌尿外科醫生所接受,成為攝護腺癌,尤其是局限性攝護腺癌的經典手術方法。

  ①經恥骨后攝護腺根治性切除術:隨著人們對健康普查的重視,越來越多的攝護腺癌在早期就被發現。因此,接受根治性攝護腺切除手術的攝護腺癌患者也逐年增多。與經XX手術途徑相比,經恥骨后攝護腺根治性切除術同時可以進行盆腔淋巴結清除術,能夠準確地評價盆腔淋巴結受侵犯的情況,術后病理分期更加準確。因此,目前國內外大多數泌尿外科醫師都採用恥骨后的攝護腺根治性切除技術治療攝護腺癌患者,手術技術成熟。對適合手術治療的攝護腺癌患者進行手術可以完全切除患者體內的腫瘤,且目前該手術的死亡率已大大低於1%。然而,手術後有2%~20%的患者會發生持續性尿失禁,70%的病人會出現XX功能障礙,且有相當一部分患者術後會發生吻合口狹窄。術后尿失禁的原因包括手術時損傷神經血管束、病人年齡偏大、從前有TURP手術史以及術前已存在排尿控制問題等因素。為了減少術后尿失禁的發生率,術中必須注意保存支配XX外括約肌的神經以及腹下神經叢。一旦注意了保護排尿神經后,手術后尿失禁的發生率明顯減少,且手術后恢復控制排尿的時間也大大加快。

  雖然保留性神經的經恥骨后攝護腺根治性切除術的效果還有爭議,目前人們已經很高興地看到CaverMap的問世。這是一種幫助我們在手術中尋找並定位神經血管束的設備,前景光明。通過這種設備的使用可以使我們在手術時更精確地發現神經血管束並避免損傷之,有助於我們確定是否保留神經血管束,可以減少手術后陽萎的發生率。

  以往的研究還表明根治性攝護腺切除術后可能發生腫瘤切除不完全以及術后的10年無瘤生存率較低的缺陷。Pound等報道在T1的攝護腺癌患者接受根治性攝護腺切除術后的6年無PSA複發率為87%。最近對根治性攝護腺切除術技術所做的改進將有助於減少腫瘤切緣的陽性率。

  最近的研究認為術前的TRUS檢查可能有助於術前了解是否需充分切除攝護腺尖部的腫瘤以及在行膀胱XX吻合術時的可能張力,對減少術后的併發症有益。此外有人認為經腹腔的腹腔鏡下恥骨后根治性攝護腺切除術(TLRRP)的臨床應用同樣也可以減少術后併發症的發生。最近發表的有關,TLRRP的研究資料顯示與開放性手術相比。TLRRP在腫瘤切除的徹底性、尿失禁的發生率、陽萎的發生率、術后住院時間、恢復期長短以及美容效果等方面沒有明顯的優點。且TLRRP所需的手術時間平均為9.4h,將來患者有從穿刺器穿刺部位發生小腸切口疝的可能。因此考慮這些因素,將來經腹腔鏡的攝護腺癌手術仍有待于進一步改進和提高。

  根治性攝護腺癌切除術后如患者血清PSA降至無法檢測,說明攝護腺癌已治愈。手術后長期血清PSA隨訪觀察是檢查術后癌腫是否持續存在的敏感指標之一,術后PSA水平持續升高往往意味著腫瘤已經發展蔓延的臨床證據。手術后最常用的PSA生化複發的檢測標準是在連續的2次血清PSA檢查時PSA值連續升高超過0.4ng/ml。最近,有人提出術后檢測尿液中PSA水平(uPSA)的升高可以作為手術后局部腫瘤複發的觀察指標之一。使用該指標要求研究者取標本前先按摩膀胱XX吻合口以促進uPSA的釋放。因為在攝護腺癌根治術后,uPSA的升高可以來自XX旁腺或來自複發生長的攝護腺癌組織。因此,當術後人為刺激了膀胱XX吻合口后,醫師需要判斷升高的uPSA是由於攝護腺癌複發抑或其他原因所致,還需要進一步研究了解該指標的價值。盆腔CT對發現腫瘤複發的敏感性很低,所以不推薦用這種檢查進行複查。

  雖然PSA檢測已被作為複查攝護腺癌術后複發的金標準,許多學者仍然在不懈地努力尋找更好的預測攝護腺癌患者預后和治愈后腫瘤早期複發的生化檢查方法。Bauer等結合患者的種族、術前PSA水平、術后的Gleason評分和病理分期等指標推算出一個公式用於預測臨床局限性攝護腺癌患者術后複發的可能性。術后如PSNA和PAP水平持續升高,患者最終往往出現腫瘤生化複發,這點提示PAP和PSMA對預測根治性攝護腺切除術的病人預後有潛在的價值。

  患者術后的病理分期和血管受侵犯的狀況對預測根治性攝護腺切除術預后也十分重要。儘管PSA可以幫助檢測根治性手術后腫瘤複發與否,但患者術后病理分期是判斷術后預后的最好的指標。另外術后檢查切除標本中的核基質蛋白YL-1含量將來也可能推廣應用,因為YL-1含量是判斷攝護腺癌患者是否為晚期攝護腺癌以及預后如何的潛在瘤標之一。術后病理檢查血管受侵犯的狀況也有利於了解患者的預后,研究發現術后病理檢查發現血管受侵犯的患者發展為局部晚期腫瘤的可能性比無血管受侵犯的病人高2.5倍。血管受侵犯的狀況還與精囊受侵犯與否、包膜有無穿透、腫瘤切緣陽性與否、神經周圍有無浸潤、高臨床分期、高Gleason評分等密切相關,這也進一步強調了血管受侵犯在判斷患者預后好壞中的重要作用。

  當患者術后出現PSA生化複發時應如何治療尚無定論。一位病理診斷為低病理分級、低臨床分期腫瘤的局限性攝護腺癌患者,術后PSA曾一度降至無法檢測水平后再次發生PSA生化複發時,往往是局部複發;而患者術前即為穿出包膜的局部晚期癌、術後有陽性切緣、精囊也受侵犯者,這種複發則多為遠處轉移。因此,不同的複發類型需要不同的治療方案。局部複發可以給予放XX療法,而發生遠處轉移的病人則應給予全身的內分泌治療。但最近的文獻報道指出對於已發生包膜外浸潤,血清PSA水平正常或盆腔淋巴結未受侵犯的攝護腺癌患者進行手術后盆腔放療可以預防局部腫瘤的發展。Valicenti等就提出對臨床T3期腫瘤且術后。PSA降至極低水平的患者應用術后輔助放療是有益的。此外,術后輔助放療對於根治性手術后的器官局限性腫瘤患者即使未發生PSA複發也是有益的,但對已有包膜外浸潤蔓延並出現生化複發的病人進行挽救性放療是不適當的,對這類患者應採用內分泌治療。據報道此種治療的10年生存率達84%。

  最近,有人研究了應用中子束照XX放療對手術后PSA最初降至正常的患者複發進行挽救XX的療效。這種治療后慢性併發症的發生率低,但是當增加照XX中子束的劑量后,發生臀部和骨骼肌的嚴重併發症的頻率及嚴重程度、類固醇反應性坐骨神經痛、XX括約肌無功能所致的永久性尿失禁和大便失禁的發生率也隨之增加。如患者吸煙,又伴發高血壓、糖尿病及周圍血管病等慢XX時就更加易於發生這些慢性併發症。根據中子療法協作組的報道中子束照XX后攝護腺癌術後患者的5年複發率明顯低於傳統的外照XX療法(17%對45%)。至於光子照XX放療目前在5年生存率方面與前者無明顯差別,進一步應用仍有待于研究開發。

  為了預測在患者術后出現PSA複發時有無遠處轉移灶存在,Cadeddu等建議使用一定的標準判斷是否挽救性放XX療法的適應證。這些判斷標準包括術后Gleason評分是否>8、精囊或盆腔淋巴結是否受侵犯、是否于根治性攝護腺切除術后1年之內發生PSA複發等因素。他們還觀察到如從手術後到臨床上出現PSA複發的時間愈長,放XX療法獲得成功的概率愈大。同時他們認為在生化複發發生后,可以做全身的111In標記的CP(capromad pendetide)掃描以確定有無遠處腫瘤轉移灶存在,幫助選擇挽救性放療的適應證。

  ②經XX根治性攝護腺切除術:經XX根治性攝護腺切除術是最早應用於攝護腺癌外科治療的手術方法,由於經XX途徑手術不能準確評價盆腔淋巴結轉移情況,也不能同時行盆腔淋巴結清除術,因此術後患者的病理分期仍不準確。這點大大制約了該術式的臨床應用。此外,經XX手術時顯露和完整切除精囊有一定的困難,術后陽萎發生率高等也使得多數醫師選擇經恥骨後手術途徑。但是經XX途徑手術也有其優點,如手術時顯露攝護腺尖部XX較清楚、XX與膀胱吻合容易操作、術中出血較恥骨后徑路手術為少等。如果術中注意解剖保護神經血管束也可以降低術后陽萎的發生率。

  (4)攝護腺癌的放XX療法和冷凍療法:放XX治療可以有效地控制攝護腺癌,局部控制率達65%~88%。以往放XX治療攝護腺癌失敗的主要原因有:放療劑量的不足、腫瘤細胞對XX線有耐受性、腫瘤體積計算過小錯誤以及照XX有效邊界不夠等。現在電腦技術的發展使得放療已XX到三維適形放XX治療(3DCRT)階段。3DCRT的優點是使腫瘤組織及周圍安全區內組織包括在靶區內,提高靶區內的照XX劑量,高劑量又很少損傷到周圍正常組織,不超過正常組織的耐受量。影響攝護腺癌放XX治療療效的因素有治療前後的PSA值、腫瘤的Gleason評分等。局限性攝護腺癌接受放XX治療的理想適應證病人應該有較長的預期壽命、無明顯的放XX毒性易感危險因素且病人願意接受放XX療法。現代的放XX療法較以往的放療有了很大的變化,不僅可以治愈病人的腫瘤並且為大多數男性患者所耐受。現代放療的副作用有限,包括直腸刺激癥狀、腹瀉、尿頻、排尿困難等。持續性嚴重併發症的發生率僅為1%,包括XX功能障礙、尿失禁性膀胱炎及直腸炎等病變。目前光子束外照XX放療已成為攝護腺癌患者接受放療的主要選擇方法。儘管比較手術療法與外照XX療法的療效好壞非常困難,但有資料建議如採用標準放療劑量範圍45~50Gy治療時,患者治療后的生存率與生化成功率和手術治療的患者相同。最近,還有證據表明如放療劑量>67Gy時,患者PSA複發率較標準劑量治療者為低,說明其對於治療局限性攝護腺癌更加有效。

  儘管外照XX放療療效較好,現在許多研究工作仍然以放XX性核素攝護腺間質內種植,即短距離內照XX放療治療局限性攝護腺癌為主。相對於傳統的外照XX放療,短距離內照XX放療具有在以大劑量放XX線照XX局限於攝護腺內的癌腫的同時對其周圍正常組織放XX毒性損害最小的優點。另外,短距離內照XX放療后XX功能恢復及生存質量也明顯好於接受手術及外照XX治療的患者。目前。經超聲引導的放XX性種子攝護腺種植技術的發展使得臨床醫師們對合適的攝護腺癌患者單純應用核素種子種植治療即可獲得比其他治療方法更好的療效。最近發展的電腦斷層掃描技術可以繪製攝護腺正常及癌腫區域的三維圖像,使得種子種植部位定位更加準確。短距離放療失敗的病例大多數是由於放XX劑量不足或放XX源的種植位置不當所致,因此人們正在努力改進技術,幫助臨床醫師們克服以上不足,減少失敗。該技術正顯示出越來越廣闊的應用前景。

  除了改進核素種子的放置技術外,選擇合適的核素種子種類也是放XX性核素攝護腺間質內種植療法取得較好結果的重要保證。目前人們常用的核素種子放XX源有198Au、124I、192Ir和103Pd等。這些不同的核素放XX源應用的不同之處在於其放XX強度不同,放XX強度高的放XX源如198Au和192Ir等種植后治療範圍較廣,對於種植位置的要求和精度不是特別高,而放XX強度較低的核素放XX源如125I和103Pd等治療時對種植位置精確度要求很高。然而,放XX強度高的核素種子種植后同樣容易損傷周圍的正常組織。因此,臨床醫師們為患者選擇合適的放XX源時應綜合考慮治療成功的可能性和發生副作用的危險性兩方面。儘管放XX性核素攝護腺間質內種植療法初期研究已取得了可喜的結果,由於目前該療法仍缺乏長期的應用后的隨訪資料,故仍需要我們去做進一步的研究和觀察。

  冷凍治療攝護腺增生和攝護腺癌引起的XX梗阻,取得了滿意的療效。冷凍治療攝護腺癌的機製為低溫冷凍腫瘤組織后,使組織的生理和代謝產生抑制,發生物理、化學和電解質的變化,組織細胞功能受到損害,結構破壞,腫瘤組織變性壞死。其在腫瘤治療中較重要的機製為快速冷凍、緩慢復溫引起的組織和細胞損害,表現為直接冷凍效應和間接冷凍效應。直接冷凍效應是指組織在快速冷凍過程中經歷了低溫和凝結過程后導致細胞代謝功能紊亂和細胞內微管結構的破壞;而間接冷凍效應是在快速冷凍組織的緩慢復溫過程中發生的細胞環境變化,細胞外凍結的水分融化后滲入細胞內引起細胞膜的XX及組織水腫等改變。攝護腺癌的冷凍治療技術經歷了經XX冷凍、經恥骨上或XX開放冷凍及B超引導下經XX穿刺冷凍等幾個發展階段。目前,攝護腺癌的冷凍治療多採用直腸超聲下經XX穿刺冷凍技術。通常採用的攝護腺冷凍探頭放置方法為標準的5根冷凍探頭放置冷凍法,為了更加徹底地破壞腫瘤細胞成分,可給予患者重複的冷凍-復溫過程,即雙相冷凍治療。如病人攝護腺體積很大,標準的5根冷凍探頭放置冷凍法可能不能破壞整個腺體,應在第一個冷凍-復溫過程結束后,重新改變探頭的位置再次進行冷凍。冷凍治療是一種攝護腺癌的局部治療方法,適用於一般情況較差或年齡較大,不能耐受根治手術或放XX治療的攝護腺癌患者,或可作為攝護腺癌患者放療或內分泌治療失敗后的補救治療。

  (5)局部晚期癌及轉移性攝護腺癌的治療:雖然人們已普遍接受了內分泌療法是治療晚期攝護腺癌的有效方法之一,並且各種去除雄激素作用的療法層出不窮,但如何恰當地使用雄激素阻斷療法仍存在爭議。更有甚者,其後發生的攝護腺癌細胞由雄激素依賴性向雄激素非依賴性的轉化向我們提出了更大的挑戰。

  目前,攝護腺癌的內分泌治療方法有XX切除術、雌激素類藥物、LHRH類似物以及類固醇類或非類固醇類抗雄激素藥物等。這些治療的目的都是減少雄激素對攝護腺的作用,但是在作用原理及療效、副作用方面各有不同。長期以來,手術去勢或XX切除術一直被認為是攝護腺癌的內分泌治療的金標準方法,醫師可以在局麻下門診施行該手術,價格低廉。晚期攝護腺癌患者施行XX切除術后70%~80%的患者癥狀可獲得不同程度的緩解。已發生骨轉移的攝護腺癌病人手術后80%~90%的患者骨痛可以消失。此外,該手術對攝護腺癌伴有膀胱出口梗阻的患者也有較好的療效,手術后4~6周攝護腺腫瘤的體積將明顯縮小,排尿癥狀緩解。XX切除術還可以用於由攝護腺癌引發雙側腎積水及脊椎骨受侵犯后即將發生脊髓受壓尿毒症等危急情況時可迅速緩解病情

  但是手術去勢的副作用也是顯而易見的,我們不能忽視手術后所引起的心理障礙。由於術后XX雄激素水平迅速下降會導致XX下降和XX功能障礙。有的患者在手術去勢后仍有XX功能存在,這個現象仍有待于進一步研究解釋。70%的患者手術後會發生面色發紅髮熱等現象,如同時使用類固醇類抗雄激素藥物環磷酰胺(CPA),其具有的促孕作用可以緩解這種現象的發生。手術去勢后的其他副作用還包括骨質疏鬆、體重增加、容易疲勞貧血等。

  在雄激素作用阻斷過程中雌激素類藥物的作用是抑制垂體分泌釋放LH,進一步抑制XX內睾酮的合成與分泌。這類藥物可以口服,價格便宜,其療效與手術去勢相當。因此,手術去勢加雌激素類藥物聯合應用曾經成為攝護腺癌內分泌療法的首選。但很快這類藥物的應用就被其嚴重心血管系統副作用所制約。除此之外,雌激素類藥物還可能引起血栓形成、心腦梗死水鈉瀦留乳房XX及男性乳房女性化等副作用。

  LHRH類似物像亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(諾雷德)等葯具有手術去勢加雌激素類藥物聯合應用的相同療效,這類藥物的問世使人們對於藥物去勢治療晚期攝護腺癌的認識發生了很大的轉變和提高。雖然這類藥物也能導致與手術去勢相同的副作用,由於患者的XX仍然存在就可以避免患者心理方面的疾患,同時也能避免發生由雌激素應用所致的心血管病變。但仍有約5%的患者用藥後會有面部發熱發紅反應以及骨痛的加重,此系治療開始的2~3周由於LHRH類似物的作用引起LH及睾酮的暫時性增加所致。如果同時應用環磷酰胺(CPA)即可減輕這一副作用。

  此前所述的手術去勢和藥物去勢技術均只能減少由XX產生的睾酮量,並不能影響腎上腺生成的睾酮量,這可以解釋為什麼當患者接受了手術去勢或藥物去勢后不能完全消除對攝護腺作用的主要雄激素形式――DHT的影響,最終1~2年後這些患者會產生治療耐受性。由此,