腮腺手術

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1概述編輯

腮腺手術包括腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤切除涎腺腫瘤中混合瘤占80%-90%其中以腮腺混合瘤為最常見由於腮腺混合瘤潛伏著惡性變的危險治療的原則應是早期摘除單純地將腫瘤從包膜腺體中摘除則術后複發率可高達20%-45%其原因被認為是腮腺混合瘤的包膜是由腮腺組織壓縮而成並非纖維性真性包膜故包膜本身就可能含有腫瘤細胞而且這個包膜往往非常薄或者極不完整常有腫瘤組織自包膜突出侵入正常腮腺組織內因此手術時應將腫瘤連同包膜及腫瘤周圍的正常腮腺組織一併切除以免複發 手術切口

腮腺惡性腫瘤粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腺癌及惡性混合瘤較為多見往往其癌腫組織與周圍組織粘著而不能移動易早期侵及面神經而發生不同程度的面癱如侵及顳下頜關節則可導致牙關緊閉功能障礙通過活組織檢查確立診斷後如無遠處轉移應儘早進行根治性腮腺全切除合併淋巴結廓清術下頜骨有破壞時應將其一併切除

不應該單純為了保留面神經而冒術后複發的危險尤其是對腺樣囊性癌患者更不宜保守因其往往沿神經血管束蔓延腫瘤已侵及神經時已有不同程度的面癱應毫不猶豫切除面神經對惡性程度低且面神經未累及的可考慮保留面神經對惡性程度較高但尚未有面神經受累症象或懷疑有可能累及面神經的術后應補充放XX治療

腮腺深葉的惡性腫瘤可能與頸內動脈頸內靜脈粘連分離時應細緻小心由於頸內靜脈管壁菲薄更應注意保護

手術方法基本類似於腮腺混合瘤切除術視腫瘤侵犯周圍組織的情況具體決定手術方案如是否保留面神經是否同時作頸淋巴結廓清術是否切除下頜骨等

2適應證編輯根據病史體檢腮腺造影或術中快速切片檢查擬診或確診為腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤

3手術器械編輯蚊式鉗神經鉤拉鉤等

4術前準備編輯術野剃毛禁食

5麻醉編輯局麻或全麻

6手術方法編輯1切口 常用的切口有s型及y型s型切口即從耳屏方開始向下繞過耳垂乳突再向下呈弧形繞過下頜角距下頜下緣2cm繼續向前延伸2-4cm圖1此切口暴露良好血供豐富愈后疤痕不顯著故已被廣泛採用y型切口即耳前耳後各作一切口相交於耳垂稍下並由此再向前下方延伸

2分離皮瓣 切開皮膚皮下組織后即可在腮腺包膜和皮下組織間潛行分離隨之將皮瓣向兩側牽開圖2

3尋找面神經 主要有二種方法一種是先找出面神經總干然後分離各分支另一種是先找出某一分支如下頜緣支再找出其他分支最後找及總干圖3可根據腫瘤的位置大小移動性等具體情況以及術者的習慣採用不同的方法暴露面神經總乾的方法面神經離開莖乳孔出顱后在二腹肌后腹與外耳道軟骨所構成的角內向前下方行走因此可按照乳突為樗沿外耳道軟骨的下緣向後至乳突前緣在乳突尖上方及乳突表面下約1cm處可找及面神經總干 由主幹追蹤至其他分支

暴露面神經下頜緣支的方法面神經下頜緣支的位置一般較恆定它位於咬肌的表面走向與下頜骨下緣平行一般約在下頜角上1cm以內因此尋找時可以下頜角為標誌在腮腺前下緣與咬肌表面相交處細緻分離和尋找神經常與血管伴行找出分支后循此逐漸向上找及總干再在同一平面上找及其他分支

4切除腮腺淺葉及腫瘤將已分離出的腮腺上下極及前緣連同腮腺導管一起向後方掀起繼續沿神經分支表面向總干分離最後切繼腮腺峽部此時腮腺淺葉連同位於其內的腫瘤被一併摘除如腫瘤位於腮腺深葉亦需摘除淺葉後方能在明視下摘除深葉的腫瘤

5沖洗及引流生理鹽水沖洗創面徹底止血放置橡皮引流條或負壓吸引

6縫合包紮 用細線縫合皮下組織和皮膚切口因腫瘤及腮腺淺葉的切除致局部凹陷狀為了防止創腔滲出液的瀦留故需在縫合后局部放置敷料並適當加壓包紮但不宜過緊以免出現暫性的面癱術后24-48h除去引流條但仍需繼續加壓包紮7d后拆線

7注意事項編輯1避免面神經的損傷 在操作上應仔細輕柔切忌強力牽引術中如有出血除非出血點能明確辨認一般忌鉗夾可採用生理鹽水紗條或含有少許腎上腺素的生理鹽水紗條稍加壓迫一般即可止血

2防止血管損傷 巨大的腮腺混合瘤尤其是來源於腮腺深葉的腫瘤與頸部大血管關係密切因此分離時盡可能採用鈍性分離避免強力牽拉

3暫離斷下頜骨 對頜后腮腺深葉腫瘤切除有困難時為了擴大手術野可將下頜骨向前方脫位如腫瘤伸入咽側腫瘤過於巨大時可將下頜骨鋸斷拉開兩斷端以使術野開闊切除腫瘤後用骨間固定法使下頜骨複位

4面神經的修復 腫瘤已侵及面神經或不慎離斷面神經的總干或主要分支可好時作端端縫合如缺損過長時可選擇長度直徑與面神經缺損相應的耳大或腓腸神經並作神經移植術最好在顯微鏡下用7-0縫線縫合

5包紮 術后及每次換藥后適應的加壓包紮是一個重要環節包紮不當常出現創腔唾液瀦留如一旦出現限局性唾液瀦留可穿刺抽液后仍加壓包紮必要時局部可行少量放XX治療以使殘留腺體萎縮

6暫時性面癱 由於術中機械性刺激或加壓包紮過緊可出現暫時性面癱一般能自愈應用維生素b1等藥物配合物理治療能加速恢復如有瞼裂閉合不全應用油膏塗眼以免併發暴露性角膜炎

7腮腺其他良性腫瘤低度惡性腫瘤的摘除均可參照此手術方法進行

8術后處理編輯1術后應用抗生素防止感染

2術后5-7d拆線