尿路感染

来源:www.uuuwell.com

   

[介紹]

概述:  尿路感染(urinary tract infection,UTI)是指病原體在尿路中生長繁殖,並侵犯泌XX黏膜組織而引起的炎症,是細菌感染中最常見的一種感染。尿路感染分為上尿路感染下尿路感染,上尿路感染指的是腎盂腎炎,下尿路感染包括XX炎和膀胱炎。腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎。好發於女性。

[病因]

尿路感染是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人,其病原菌大腸埃希桿菌,此菌血清分型可達140多種,致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型,多見於無癥狀菌尿或無併發症的尿感;變形桿菌產氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌糞鏈球菌等見於再感染、留置導尿管、有併發症之尿感者;白色念珠菌新型隱球菌感染多見於糖尿病使用皮質激素和免疫抑製藥的病人及腎移植后;金黃色葡萄球菌多見於皮膚創傷吸毒者引起的菌血症敗血症;病毒支原體感染雖屬少見,近年來有逐漸增多趨向。多種細菌感染見於留置導尿管神經源性膀胱、結石先天畸形和XX、腸道、XX瘺等。

  尿路感染的細菌類型見表1。

  

  (二)發病機

  尿路感染是由致病菌入侵所致,其發病機制與病原菌感染有關,病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。

  1.上行性感染 大約95%的尿路感染,其病原菌是由XX經膀胱、輸尿管而上行到腎髒的。正常情況下,XX口上端1~2cm處有少量細菌存在,只有當機體抵抗力降低或XX黏膜損傷時,細菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗,尿液中的IgA、溶菌酶有機酸,黏膜的完整性,膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來電鏡證實,大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛,它們能特異性識別和結合於尿路上皮細胞表面的相應受體,從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細胞上,避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原鞭毛(H)抗原、莢膜(K)抗原,多糖類的K抗原能抑制吞噬細胞殺菌活性,與其致病力直接有關。變形桿菌無P菌毛和K抗原,不易黏附於膀胱的移行上皮,但能黏附於外XX器的鱗狀上皮細胞上。留置導尿管、尿路結石、刨傷、腫瘤攝護腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內輸尿管、括約肌發育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經元性膀胱等均是上行性感染的危險因素

  2.血行性感染 血行性感染僅占尿路感染的3%以下。腎的血流量占心搏出量的20%~25%,敗血症、菌血症時,循環血中的細菌容易到達腎皮質。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄鎮痛劑或磺胺藥物的應用等增加了腎組織的易損性。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬直接感染機會罕見,經淋巴道感染尚未證實。

  3.易感因素

  (1)尿路梗阻:各種原因引起的尿路梗阻,如腎及輸尿管結石、XX狹窄、泌XX腫瘤、攝護腺肥大等均可引起尿液瀦留,使細菌容易繁殖而產生感染。妊娠XX壓迫輸尿管、腎下垂腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病

  (2)泌尿系統畸形或功能異常:如腎發育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等,均易使局部組織對細菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂,因而增加了患病機會。神經元性膀胱的排尿功能失常,導致尿瀦留和細菌感染。

  (3)XX插管及器械檢查:導尿、膀胱鏡檢查、泌XX手術均可引起局部黏膜損傷,把前XX的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據統計,一次導尿后持續性菌尿的發生率為1%~2%;留置導尿4天以上,則持續性菌尿發生率為90%以上,並有致嚴重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血症的危險。

  (4)女性尿路解剖生理特點:女性XX長度僅3~5cm,直而寬,XX括約肌弱,細菌易沿XX口上升至膀胱,同時XX口與肛門接近,為細菌侵入XX提供條件。XX周圍的局部刺激,月經期XX部易受細菌污染,XX炎、XX炎等婦科疾患妊娠期產後及XX時的性激素變化,均可引起XX、XX黏膜改變而利於致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發生率高於男性8~10倍。

  (5)機體抵抗力減弱:全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎上腺皮質激素等使機體抵抗力下降,尿路感染的發生率明顯增高

  總之,尿路感染的發生是一個相當複雜的過程,概括起來可包括以下幾個步驟:

  ①帶有P菌毛的細菌菌落在腸道和XX口周圍並播散至XX。

  ②通過尿液反流,細菌在泌XX內逆行並與泌XX的上皮細胞的相應受體結合,局部繁殖,產生炎症。

  ③通過輸尿管中尿液的湍流,細菌上行至腎臟,如炎症沒及時控制,則腎組織損傷,最終發生纖維化

[癥狀]

尿路感染早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  尿路感染患者根據其分型不同,臨床可呈多樣化表現。本病臨床一般分為單純型(原髮型)和複雜型(繼髮型)兩種。

  單純型尿路感染一般無生理或解剖異常,也無泌XX手術和插管史,女性常見,多由大腸埃希桿菌從肛門或皮膚XXXX、XX繁殖並傳播,感染上行至腎引起急性腎盂腎炎,XX則更有利病原體的上行感染

  複雜型尿路感染多繼發於尿路結石、尿路功能紊亂、泌尿系手術及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細菌性XX炎;真菌性XX炎;衣原體XX炎;支原體XX炎;滴蟲性XX炎;淋病;膀胱炎等。

  臨床上所說的尿路感染複發與複發性尿路感染是兩個不同的概念。尿路感染複發是指治療后菌尿轉陰性,但在停葯后6周內再發,且致病菌和先前感染完全相同。複發的常見原因有:尿路解剖或功能異常,引起尿流不暢;抗菌葯選用不當、劑量療程不足;或由於病變部位瘢痕形成,血流差,病灶抗菌藥物濃度不足。

  複發性尿路感染是在1年內反覆發作3次或3次以上者,稱為複發性尿路感染。男性可因攝護腺炎或增生、腫瘤引起。

  重新感染是指菌尿轉陰后,另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染,一般在菌尿轉陰6周后再發。婦女的尿路感染再發,85%是重新感染。

  綜上所述,由於尿路感染臨床變化範圍廣泛,估價尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發癥狀性膿尿到嚴重的腎盂腎炎,從無癥狀性細菌尿到癥狀性細菌尿(急性XX綜合征)。有的患者可表現為明顯的寒戰體溫39~40℃,劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征,提示患有急性腎盂腎炎;另有患者可能無這些典型癥狀,但又不能排除涉及到腎髒的病變,可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端,但仍有其常見的臨床表現

  1.急性XX綜合征 急性XX綜合征(acute urethral syndrome)又稱「無菌尿頻-排尿不適綜合征」,是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀,而中段尿細菌定量培養陰性者。目前已部分明了急性XX綜合征的原因。

  有尿路感染癥狀的婦女中,40%~50%患者屬急性XX綜合征。患此綜合征的婦女臨床上可基本分為2類:

  (1)膿尿和真性尿路感染:大約70%的急性XX綜合征婦女,尿檢時有膿尿和真性尿路感染存在。這類病人大部分為沙眼衣原體或常見的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染,其細菌數少於有意義的細菌數(100~1萬個/ml)。其他患者為XX結核、真菌性XX感染、或罕見的腹腔盆腔膿腫所致毗鄰XX的炎症。治療可服多西環素(強力霉素)0.1g,2次/d,療程7~14天,複發者需6周。同時需治療其配偶。

  (2)無膿尿和致病菌存在:其餘30%的急性XX綜合征婦女雖有急性XX綜合征,但無膿尿和致病菌的存在。推測這些癥狀的產生可能與外傷、XX損傷、局部刺激或過敏(如外用避孕藥、內褲上的有機纖維、染料等過敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細菌培養陰性,並排除尿路結核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應檢查並去除前述可能引起本病的因素。由於本病大多數可能是焦慮性神經官能症的部分癥狀,可服用安定2.5mg,3次/d,谷維素10mg,3次/d,對減輕癥狀有幫助。

  2.無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無泌XX感染表現,僅偶有些輕度發熱乏力,但多次尿細菌培養陽性,且菌落數大於1萬~10萬/ml。

  本病多見於成年女性,發生率約為2%。以往認為此為一良性過程,無需治療。現經大量研究證實,長期的無癥狀性菌尿亦會損害腎功能,故治療應與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童,因常有膀胱-輸尿管反流存在,無癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無癥狀性菌尿常易發展為急性腎盂腎炎而導致敗血症,因此在孕早期就應開始預防XX,XX后應即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g,能有效防止尿路感染,且對母體胎兒沒有影響。

  3.複雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征,如無癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血症。在泌XX有結構異常(XX或膀胱頸梗阻、多囊腎、結石梗阻、導管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發性硬化症所致的神經元性膀胱)、遺傳性XX腎臟疾病或某一系統性疾病過程使患者對細菌侵入高度易感等因素時,病人常有泌XX感染的存在。在上述情況存在時,能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛,並且這些細菌對抗生素耐藥性也較普遍人群要大的多。由於複雜性UTI的診治方法不同於那些非複雜性感染,所以臨床上區別對待很重要。

  4.巨大腎膿腫腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見類型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過去,大多數腎膿腫是繼發於血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見的A族鏈球菌感染,膿腫主要位於腎的皮質;目前,大部分膿腫是繼發於腎結石、腎或輸尿管梗阻的情況,由常見的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位於腎臟皮髓質交界處。由既往存在的腎囊腫發生感染而形成腎膿腫比較少見。鄰近部位如結腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴散所致的腎膿腫較為罕見。腎膿腫可延伸XX腎周圍組織。

  腎和腎周膿腫的臨床表現常較為隱匿,有發熱、體重下降、夜間盜汗厭食、伴有腹痛背部疼痛慢性炎症癥狀。有時由於梗阻而發生與菌血症有關的急性臨床表現,或表現為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿瀦留。體檢可發現肋脊角有觸痛,甚至可觸及包塊,但有30%~50%的病人體檢可以正常。常規實驗室檢查可發現有白細胞升高、貧血,尿檢查有炎症改變如膿尿、蛋白尿或兩者均有,超過半數的病人在出現膿腫時尿中可培養到同樣的細菌。要確定診斷必須依賴於排泄性尿路造影證實腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發現腎內或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時引流或抗生素治療,則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴散引起併發症。

  診斷

  由於尿路感染疾病範圍的廣泛性,從尿痛-尿頻綜合徵到發作性腎盂腎炎,從有癥狀性菌尿到無癥狀性菌尿,因此在臨床上不能僅僅只作出「尿路感染」的診斷,還必須對UTI患者進行病因診斷和定位診斷,從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施,進而減少若干年後慢性腎功能損害的發生率。

  事實上,臨床醫師對尿路感染病因的準確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血症徵象等臨床表現,容易作出腎盂腎炎的診斷。但是,如果沒有上述癥狀和體征,也不能排除腎臟疾病的可能,如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時,應該通過以下幾點綜合分析診斷:

  1.診斷原則

  (1)明確產生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。

  (2)明確感染的解剖部位,即感染是侵犯上尿路還是下尿路,或者是僅限於下尿路。對男XX人,還應判定感染是否累及攝護腺或膀胱。

  (3)明確是否存在XX結構或功能異常並選擇合理的臨床處理措施,如可對病人進行膀胱鏡、排空性膀胱XX造影、超聲波等檢查。

  2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒有明確的相關性,但通常可從所採集的詳盡病史中獲得有益的資料。

  在檢查一位有急性UTI癥狀發作患者時,首先要考慮是否有提示全身性膿毒血症或即將出現膿毒血症的癥狀和體征,如突起的寒戰、發熱、呼吸急促腹部絞痛和劇烈的腰痛等,這類病人需要立即住院治療。如果病人無急性膿毒血症,則應該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發性硬化症、其他神經性疾病、腎結石、或先前有無泌尿XX道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI,並且影響治療的效果。此外,仔細的神經系統檢查對提示神經元性膀胱的存在尤為重要。

  對於複發性UTI患者,應特別注意詢問XX史、對治療的反應、停止治療與複發的時間關係:UTI複發與XX有關的女性患者,對每次XX后給予的抗生素治療可能有效;由沙眼衣原體感染所致的急性XX綜合征女性患者,對抗衣原體治療可能暫時有效,但她們可從未經治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染),只有在雙方同時治療時才能治愈。判斷女性UTI的反覆發作是複發還是重新感染,可參考前次治療結束與下次出現感染癥狀之間的時間長短。多數女性感染的複發是在4~7天出現。女性的重新感染,如果沒有膀胱功能障礙或某些其他泌XX功能紊亂存在,兩次發作之間通常有一個較長的間歇期。

  對有持續性攝護腺感染病灶存在的男性患者,其感染可在相似的常規治療之後很快複發。除此之外,應積極尋找是否存在攝護腺梗阻對尿流的影響(例如:尿流變細,尿不盡感,夜尿或滴尿)。

  對可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進行檢查時,應注意詢問在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史;以及是否存在腎臟功能異常表現,如高血壓、蛋白尿多尿、夜尿和尿頻等。

  尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征,而要依靠實驗室檢查,有人曾報道對297例住院尿感患者的分析,有癥狀者只佔66.5%。凡是有真性細菌尿者,均應診斷為尿感。真性細菌尿是指:膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長;導尿細菌定量培養≥10萬/ml;清潔中段尿定量培養≥10萬/ml,且為同一菌種,才能確定為真性細菌尿。必須指明,有明顯尿頻、排尿不適的婦女,尿中有較多的白細胞,如中段尿含菌數>100/ml,亦可診為尿感,甚至在等待培養報告時,亦可先擬診為尿感。

[食療]

尿路感染吃什麼好?

[預防]

尿路感染應該如何預防?

  1.XX后馬上排尿:XX后馬上去洗手間,即使細菌已經XX膀胱,也可以通過排尿將它排出體外。  2.及時排尿:排尿時,尿液將XX和XX口的細菌沖刷掉,有天然的清潔作用。  3.避免污染:引起感染的細菌最常見的是大腸桿菌。正常情況下,它寄生在腸道里,並不引起病癥,但如果由肛門XXXX口,就會導致XX發炎。所以大便後用乾淨的衛生紙擦拭,要按從前往後的順序,以免污染XX口。如果洗手間有沖洗設備,最好認真地沖洗肛門部位。  4.補充維生素C:維生素C提高尿液的酸度,使各種誘發XX感染的細菌不易生存。所以,多喝橙汁檸檬酸獼猴桃汁之類的富含維生素飲料對預防尿路感染有益。  5.向醫生咨詢:有時候即使做到了所有應當做的事情,仍然會得感染。如果出現了上面的癥狀,儘快向醫生求教。如果經常性的發生感染,像一年4—5次,那麼千萬不要忽視,有必要求助醫生,制定一個預防或治療計劃,與醫生一道查明是什麼原因引起反覆感染

[治療]

尿路感染治療前的注意事項?

  (一)治療

  治療UTI要依據某些重要的臨床藥理學原理,合理應用抗生素。淺表黏膜感染如膀胱炎,尿路抗生素易達到有效濃度,即易治愈,血葯濃度相對不那麼重要。因此,青黴素不能用於尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染,而對由這些細菌引起的膀胱炎有效。同樣,四環素在尿路可達有效抗菌濃度,在血清及組織中卻不能,可用於治療耐葯的革蘭陰性桿菌的感染,包括深部組織感染,腎臟、攝護腺感染,同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度。另外,有效血葯濃度亦有益,主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩葯聯用,而不主張單個藥物治療。這些看法是否正確仍無定論,但在研究腎盂腎炎的實驗模型中證實,立即減少腎內濃度與迅速得到有效抗菌治療,對預防腎盂瘢痕形成同樣重要,應特別的重視。

  治療UTI的目的是預防或治療全身敗血症,減輕癥狀,清除被隔離的感染灶,消除來自腸道及XX菌群的尿路病原體,預防長期併發症,並應做到費用最低,副作用最少,耐葯菌群產生的可能性最小。選擇不同的藥物治療不同的UTI可獲得達到上述目的最佳效果。常見尿路感染的治療如下:

  1.年輕女性的急性非複雜性膀胱炎 健康經產婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯合上區不適),而無XX炎的癥狀及體征(XX分泌物臭味、XX瘙癢、XX痛、只有排尿困難而無尿頻及XXXX炎)者,其治療應注意兩點:

  (1)清除下尿路淺表黏膜的感染。

  (2)清除來自XX及下消化道的尿路病原體。

  為達此目的,可選用磺胺甲

[檢查]

尿路感染應該做哪些檢查?

  實驗室檢查

  1.尿常規檢查 尿常規檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待測,凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿。急性尿路感染時除有膿尿外,常可發現白細胞管型、菌尿,有時可伴鏡下血尿肉眼血尿,尤其是在布魯桿菌、奴卡桿菌、放線菌結核桿菌感染時。偶見微量蛋白尿,如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。

  值得一提的是,膿尿不等於表示尿路一定有感染,因為膿尿可被分為感染性膿尿和無菌性膿尿。無菌性膿尿可見於各種小管間質性腎炎。小管間質性腎炎病因廣泛,常見疾病有反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎)、變應性小管間質性腎炎(許多藥物均可引起)、非甾體類抗炎藥物相關腎病、重金屬中毒性腎病、放XX性腎炎、反流性腎病及各種特發性小管間質性腎炎。

  2.尿細菌培養 以往認為,清潔中段尿培養菌落計數>10萬/ml才有臨床意義,<1萬/ml為污染所致。現有大量事實證明,雖然約92%革蘭陰性細菌引起的尿路感染菌落計數>10萬/ml,但是僅有70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計數超過10萬/ml,而另外20%~30%的患者其菌落計數僅有1000~10萬/ml,尤其是大多數下尿路感染者。菌落計數不高的原因有:

  (1)尿頻尿急等刺激癥狀使尿液在膀胱內逗留的時間太短,不利於細菌的繁殖。

  (2)已用抗生素治療。

  (3)應用利尿葯使細菌不易生長繁殖。

  (4)酸化尿不利於細菌生長繁殖。

  (5)有尿路梗阻(如結石並感染),菌尿排泄受限制

  (6)腔外感染。

  (7)病原體為厭氧菌,不能被常規培養基培養出來。

  (8)革蘭陽性細菌分裂慢,且有凝集傾向,菌落計數往往偏低。

  因此,臨床癥狀符合尿路感染,且尿菌落計數在1000~10萬/ml時,也需考慮尿路感染。

  3.菌尿的化學檢測方法 以往將尿培養細菌陽性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標準。但是考慮到UTI普遍存在於各年齡組,以及著重強調在家庭或門診診斷並治療UTI。現有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。

  (1)硝酸鹽還原法:迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法。這種檢測方法對清晨第1次尿液的測定最為準確,而且還可相當準確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致。但不能用於檢測革蘭陽性菌和假單胞菌屬所致的感染。由於尿液在膀胱中的停留時間對細菌還原硝酸鹽是必需的,在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時可出現假陰性結果

  應用專業廉價的試紙,聯合硝酸鹽法和白細胞酯酶法,在2min內便可得出結果,從而極大地提高了本方法的實用價值。這種檢測法對尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過10萬個/ml有診斷價值,其陰性試驗結果的預期值為97%。在蛋白尿和尿中有慶大霉素先鋒霉素存在的情況下,可出現假陰性結果。據報道這種試驗的敏感性為87%。特異性為67%(假陽性結果通常由XX污物所致)。這種方法對有癥狀病人尿液標本的篩查比對無癥狀病人的篩查更為有效。

  (2)氯化三苯四氮唑試驗:本試驗在攝入大量維生素C或尿的pH值<6.5時,可出現假陽性結果。如果試劑變質或感染是由鏈球菌、某些腸球菌和假單胞菌屬所致時,可出現假陰性結果。

  (3)葡萄糖氧化酶法和過氧化物酶試驗:葡萄糖氧化酶法的原理是細菌可消耗存在於非糖尿病人尿中的少量葡萄糖,過氧化物酶試驗的原理是大多數尿路致病菌均有此酶,在任何疾病的炎性細胞中也有此酶。這兩種方法的準確性比前述兩種方法要差得多。

  (4)浸玻片檢查法:此方法是將瓊脂塗在塑料平板的表面,並將平板浸入尿中,滴干尿液后,進行孵育,通常將對革蘭陰性菌有選擇作用的瓊脂塗于平板或玻片的一側,而對大多數細菌包括革蘭陽性菌生長無選擇作用的瓊脂塗于平板或玻片的另一側,經過一夜的孵育之後,在兩側瓊脂的表面均可見許多的菌落,可將其與標準菌落圖譜進行比較,即可半定量估計出尿中細菌的數量。陽性片還可進行菌種鑒定和葯敏試驗。這種技術常用於門診或家庭內篩選。

  (5)半自動方法:有3種半自動方法可用於UTI的診斷。

  ①Bac-T-Screen法:這種方法是先將尿標本經濾紙過濾、染色、沖洗、再用比色計進行比色,這種技術能檢出尿中1萬個/ml細菌。其敏感性約為88%,但特異性僅為66%。其缺點是可造成儀器的堵塞,或因尿中其他有色顆粒物質的存在而影響其特異性。

  ②生物發光法:細菌產生的ATP,可利用螢火蟲的熒光素/熒光素酶的生物發光反應來檢測,用細菌ATP的量來反映細菌的數量。這種方法可檢查尿中細菌數臨界值為1萬個/ml,其敏感性約為97%,特異性為70%~80%,對尿檢測細菌陰性患者最有價值。此方法的陰性預期值大於99%。

  ③電子阻抗粒子計數法:這是一種非依賴於細菌增殖的方法,它能夠單獨檢測白細胞數。雖然目前這種方法有較高的假陽性率(20%~25%),但仍是一種很有前途的檢測技術。

  4.感染的定位檢查 雖然上下尿路感染臨床表現很相似,但對治療的反應和致病菌的類型卻有明顯的差別。膀胱感染在解剖定位上是一種表淺黏膜的感染,抗生素在該部位容易到達高濃度。相反,腎臟感染(男性的攝護腺感染)則是一種深部實質組織的感染。由於機體生化環境的影響,使這一組織部位的自然防禦能力減弱,同時能到達該部位的抗生素濃度也很有限。由於尿路感染解剖部位不同,治療尿路感染所需抗生素類型也不同。與膀胱感染相比,腎臟感染(和攝護腺感染)需要一個更為有力或更長時間的抗菌治療。

  由於有30%~50%隱匿性腎臟感染病人的臨床癥狀主要是以下尿路為主,因此不能單憑臨床表現進行定位診斷。尿路感染的定位檢查法有以下幾種:

  (1)雙側輸尿管插管法:雙側輸尿管插管法是惟一直接對感染進行定位的診斷方法,雖然其損傷性較大,但與所有其他感染的定位診斷方法相比,仍最為準確。

  (2)膀胱沖洗后尿培養法:損傷較小的方法是膀胱沖洗后尿培養法。這種方法的主要缺點是它不能區分腎臟感染是單側還是雙側。然而與所有非侵入性方法相比較,它具有易操作、安全、廉價且無需膀胱鏡專業人員的幫助,它已代替輸尿管插管法而作為感染的定位診斷方法。

  這種方法是先插導尿管入膀胱,並留取尿作0號標本;然後用100ml生理鹽水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)沖洗膀胱,再用200ml生理鹽水沖洗膀胱,排空后收集最後幾滴尿作1號標本;以後每隔15min分別收集2~5號標本。將0~5號標本進行細菌培養,結果判斷如下:

  ①0號標本菌落數>10萬/ml,表明患者存在細菌尿。

  ②1~5號標本無菌,表明為下尿路感染。

  ③2~5號標本菌落數>100/ml,並超過1號標本菌落數的10倍,表明為上尿路感染。

  (3)尿濃縮功能的測定:通過最大尿濃縮功能的測定來評價腎髓質的功能,可用來區分腎臟和膀胱的感染。腎髓質部位的感染,可出現最大尿濃縮功能的改變。急性或慢性腎小管間質的炎症常引起尿濃縮功能的減退,因而可應用最大尿濃縮功能來對其進行最佳的評價。腎盂腎炎出現尿濃縮功能的減退是由與炎症有關的腎髓質部攝護腺素的代謝紊亂所致,因為它可通過給予攝護腺合成酶的抑製劑――吲哚美辛阻斷。有研究證實腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關,而膀胱性菌尿則與此無關,並且雙側腎臟感染者尿濃縮功能的減退要明顯大於單側腎臟感染者。對於單側腎臟感染者,他們可表現為受損側尿濃縮功能減退,而未受損側尿濃縮功能則正常。尿濃縮功能的恢復與感染是否根除有關。這種感染定位診斷方法的缺點是在膀胱感染、單側腎臟及雙側腎臟感染患者之間,常有交叉重疊現象。因此這種方法除操作不便之外,還因其敏感性差而不列為常規檢查。

  (4)尿酶檢測:尿酶的檢測可反映小管炎症損傷,而腎髓質部位的感染可出現腎髓質炎症反應,因而尿酶增加。

  25%腎盂腎炎病人出現尿乳酸脫氫酶(LDH)活性的升高,但有假陰性結果,而在血尿和重度蛋白尿時也可出現假陽性結果。現已發現腎盂腎炎患者的尿。β-葡萄糖醛酸酶活性明顯高於下尿路感染者。腎內感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性輕度高於膀胱感染者。然而,由於此酶活性在上述病人中有相當的重疊,故這種方法並非對每一患者都有定位診斷價值。測定腎小管細胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可對感染進行定位診斷,並認為此方法很有前途。腎盂腎炎患者尿肌酐水平為(906±236)mol/(h・mg),而下尿路感染者尿肌酐水平為(145±23)mol/(h・mg),正常兒童尿肌酐水平為(151.6±10)mol/(h・mg)。兒童腎盂腎炎抗生素治療有效時,尿NAG酶水平下降。令人遺憾的是在其他研究中發現,腎盂腎炎和膀胱炎患者尿NAG酶範圍也有相當的重疊現象。

  因此,雖然檢測尿中腎小管細胞酶或抗原,對於UTI的解剖定位診斷很有希望,但對感染定位的最佳檢測方法仍需進一步探討。

  (5)C反應蛋白的檢測:有報道認為應用免疫擴散技術檢測血清C反應蛋白,發現兒童腎盂腎炎患者C反應蛋白水平持續升高,而急性膀胱炎患者C反應蛋白水平則正常。動態觀察腎盂腎炎患者C反應蛋白水平的變化可作為評價療效指標。但其診斷與膀胱沖洗的定位診斷結果不一致。由於在其他各種炎癥狀態下,C反應蛋白水平也可升高,因而可出現假陽性,且C反應蛋白量的變化與感染部位間無任何相關性。據我們的體會,這種方法對成人尿路感染的定位診斷,敏感性更差。

  (6)細菌抗體的檢測:腎臟感染常伴有直接針對病原菌抗原的特異性抗體的合成,許多研究者試圖應用免疫學技術來解決UTI解剖的定位診斷問題。應用細菌黏附試驗發現,有癥狀急性腎盂腎炎患者血清中的抗體水平升高,並且其滴度隨著對抗生素的治療反應的有效性而下降。對癥狀不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平也升高,而膀胱炎患者血清抗體滴度則正常。有研究者利用輸尿管插管 凝集素抗體檢測對感染進行定位研究證實,腎臟感染者凝集素抗體滴度明顯高於膀胱菌尿者。然而抗體滴度的變化範圍較大,且二組病人之間有相當大的重疊現象。所以,這種血清學方法的定位診斷價值也有限。

  近年來,應用最為廣泛的感染定位技術是尿液抗體包裹細菌分析法(ACB法)。免疫熒光技術研究發現,來源於腎臟感染的細菌,抗體包裹試驗陽性;而下尿路感染的細菌抗體包裹試驗陰性。儘管隨著ACB法應用的進一步推廣,出現了一些問題,但其結果得到其他研究者的進一步證實,下面就有關這種方法的現狀作一綜合的評價:

  ①尿液標本被XX或直腸菌群污染,腎病綜合征病人出現大量蛋白尿,和感染累及腎以外的XX上皮(攝護腺炎,出血性膀胱炎膀胱腫瘤或插管所致的膀胱感染),檢查結果可出現假陽性。

  ②有16%~38%的成人急性腎盂腎炎及大部分兒童急性腎盂腎炎可出現假陰性的ACB檢測結果。慢性腎盂腎炎患者ACB檢測準確性為≥95%。這可能與首次感染時,細菌侵入腎內10~15天後,ACB試驗才陽轉有關。而對重複感染者,由於其體內已有抗體反應的存在,故其ACB檢測結果的陽轉所需時間則要短得多。

  ③急性單純性UTI的女性,其ACB的陽性率在不同患者人群中是不同的。這些差異可能與就診的難易程度及癥狀出現與接受治療的間期長短有關。

  ④ACB陽性的人群對單劑量抗生素治療反應存在異質性。有50%~60%的ACB陽性的急性單純性UTI女性對這種治療有效,而對ACB陰性的急性單純性UTI女性,大約有95%的患者對這一治療有效。

  綜上所述,ACB試驗不作為尿路感染定位診斷的常規檢查。故仍需繼續努力尋找更好的、非創傷性的UTI定位診斷方法。

  影像學檢查

  1.影像學檢查 對UTI影像學檢查,主要目的是確定患者是否存在需內科或外科處理的泌XX的異常。這種檢查對於兒童和成年男性患者的診斷尤其有益。而對婦女,如何恰當應用這些方法則存在較多的爭議。

  UTI影像學診斷檢查的基本原則

  (1)對可疑梗阻性細菌性腎盂腎炎的住院病人,尤其是感染對恰當的治療反應不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查,排除是否存在尿路梗阻的可能。而對感染性休克者則需緊急行上述檢查,假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕,病人通常不可能得到有效的治療。

  (2)對首次或再次UTI的兒童,尤其是年齡<5歲者,宜同時行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造影以檢查是否有尿路梗阻,VUR和腎臟瘢痕的存在。二巰丙醇琥珀酸(DMSA)掃描技術可用於替代靜脈腎盂造影檢測瘢痕的存在,但不能明確瘢痕是在腎盂腎盞還是在輸尿管。這些檢查不僅可以明確哪些患者需要外科手術治療,而且還可以明確哪些患者的瘢痕和輕度VUR對延長預防性抗菌治療有效。由於活動性感染本身可導致VUR,一般推薦在感染根除后的4~8周行影像學檢查。

  上述方法並不理想,原因是受檢者有60%~90%為陰性結果,且費用相對較高,年齡小的兒童對放XX線和膀胱插管也不適宜。但目前尚沒有其他技術可用於高危泌XX解剖異常小兒患者的診斷,尤其是非創傷性感染定位診斷技術對這組病人沒有多大的診斷價值。

  (3)大多數成年男性UTI均存在泌XX解剖的異常,最常見的是攝護腺增生所致膀胱頸的梗阻。因此,在進行解剖定位診斷時,首先應詳細的檢查攝護腺,然後才考慮是否行排泄性尿路造影,或排空后泌XX超聲波檢查,這對所有男性UTI病人都應認真考慮。

  (4)對首次UTI女性患者多數人認為可不行影像學檢查,但對感染再發的處理存在許多爭議。對複發性UTI的女性患者,


推薦閱讀