傳染性單核細胞增多症

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[介紹]

概述:  傳染性單核細胞增多症(infectious mononucleosis)是一種由EB病毒感染所致的急性單核-巨噬細胞系增生疾病病程常具自限性臨床上表現為不規則發熱淋巴結腫大、咽痛;實驗室檢查可發現周圍血液單核細胞顯著增多,出現異常淋巴細胞,嗜異性凝集試驗以及抗EB病毒的抗體陽性

[病因]

傳染性單核細胞增多症是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  1920年病理學家Sprunt和Evans首次描述了IM的臨床特徵,1932年Paul和Bunnell在IM患者血清中發現了一種可使綿羊紅細胞發生凝集的嗜異性抗體,1964年Epstein,Achong和Barr從非洲Burkitt淋巴瘤患者培養的原始淋巴細胞中發現DNA病毒,后發現該病毒也可存在於其他疾病,故稱為EB病毒(Epsteinbarr virus,EBV)。EB病毒屬皰疹病毒科,又稱人皰疹病毒4型(HHV-4),為雙鏈DNA病毒,完整的病毒顆粒由類核(nucleoid)、膜殼(capsid)、殼微粒(capsomere)、包膜(envelope)所組成。類核含有病毒DNA;膜殼是二十面體立體對稱外形由管狀蛋白亞單位組成;包膜從宿主細胞膜衍生而來,分三層,表面有放XX狀棘突(圖1)。

  

  EB病毒對生長要求極為特殊,僅在非洲淋巴瘤細胞、傳染性單核細胞增多症患者血液、白血病細胞和健康人腦細胞等培養中繁殖,因此病毒分離困難。但EB病毒能使抗體陰性者淋巴細胞或胎兒淋巴器官中的淋巴細胞轉化為母細胞系,其中含有病毒顆粒,故臍血淋巴轉換試驗可用以檢查EB病毒。此外,應用細胞DNA和3H標記的病毒DNA雜交試驗或以細胞的DNA和EB病毒的RNA雜交試驗,可以發現EB病毒基因能整合於宿主細胞的基因組內。當用缺乏精氨酸的培養液或培養液內加溴脫氧尿核苷時,可增加病毒基因的表達幅度

  EB病毒有六種抗原成分,如病毒殼體抗原(viral capsid antigen,VCA)、膜抗原(membrane antigen,MA)、早期抗原(early antigen,EA,可再分為彌散成分D和局限成分R)、補體結合抗原(即可溶性抗原S)、EB病毒核抗原(nuclear antigen,NA)、淋巴細胞檢測的膜抗原(lymphocyte detected membrane antigen,LYDMA),前五種均能產生各自相應的抗體;LYDMA則尚未測出相應的抗體。

  (二)發病機制

  其發病原理尚未完全闡明。病毒XX口腔先在咽部、涎腺上皮細胞內進行複製,繼而侵入血循環而致病毒血症,並進一步累及淋巴系統的各組織和臟器。因B細胞表面具EB病毒的受體(CD21),故先受累,急性期時每100個B淋巴細胞就有1個感染病毒,恢復期時這一數字則降至1/100萬。有資料顯示記憶B淋巴細胞尚可長期攜帶病毒,可能與病毒的潛伏感染有關。病毒侵入B細胞后導致其抗原性改變,繼而引起T細胞的強烈反應,後者可直接對抗被EB病毒感染的B細胞。外周血中的異常淋巴細胞主要是T細胞。 CD4 T細胞下降,CD8 T細胞增加。

  在感染的控制中,細胞介導免疫可能較體液免疫發揮了更重要的作用。在疾病早期,NK細胞、非特異的細胞毒T細胞(CTL)對控制EB病毒感染的B淋巴細胞增生播撒十分重要;疾病後期,HLA限制的CTL可以特異性的破壞病毒感染的細胞。

[癥狀]

傳染性單核細胞增多症早期癥狀有哪些?

  潛伏期5~15天不等,多數為10天。起病急、緩不一,近半數有全身不適頭痛頭昏畏寒鼻塞噁心嘔吐食慾不振前驅癥狀。病程長短懸殊,臨床表現多樣,各次流行與其主要癥狀表現迥異。較典型而常見的癥狀有:

  1.發熱 除極輕型的病例外,均有發熱,體溫自38.5~40℃不等,可呈弛張、不規則或稽留型,熱程自數日至數周,但也有長達2~4個月者。發熱時可伴有畏寒、寒戰,熱可漸退或驟退,病程早期可有相對緩脈

  2.淋巴結腫大 90%以上患者有淋巴結病變,其中60%的患者有淺表淋巴結腫大。全身淋巴結皆可被累及,以頸淋巴結最為常見,腋下、腹股溝次之,胸廓縱隔腸系膜淋巴結偶亦可累及。直徑1~4cm不等,呈中等XX,分散而不粘連,無明顯壓痛,不化膿,兩側不對稱。腫大淋巴結消退徐緩,通常在3周之內,偶可持續較長的時間

  3.咽峽炎 約半數患者有咽、齶垂(懸雍垂)、扁桃體充血水腫或腫大,少數有潰瘍或假膜形成。患者每有咽痛,齶部可見小出血點,齒齦也可腫脹,並有潰瘍。喉及氣管水腫阻塞罕見。

  4.肝、脾腫大 約10%病例有肝腫大,肝功能異常者可達2/3。5%~15%出現黃疸。50%以上病例有脾腫大,大多僅在肋緣下2cm~3cm,偶可發生脾XX。

  5.皮疹 約10%的病例出現皮疹,呈多形性,有斑丘疹猩紅熱樣皮疹結節性紅斑蕁麻疹等,偶呈出血性。多見於軀幹部,較少波及肢體,常在起病後1~2周內出現,3~7天消退,不留痕跡,未見脫屑。比較典型者為黏膜疹,表現為多發性針尖樣瘀點,見於軟、硬齶的交界處。

  6.神經系統癥狀 神經系統極少被累及,表現為急性無菌性腦膜、腦膜腦炎腦幹腦炎周圍神經炎等,臨床上可出現相應的癥狀。腦脊液中可有中等度蛋白質和淋巴細胞增多,並可見異常淋巴細胞。預后大多良好,病情重危者痊愈后也多不留後遺症

  本病的病程自數日至6個月不等,但多數為1~3周。偶有複發,複發時病程較短,病情也輕。少數病例的病程可遷延數月,甚至數年之久,稱之為慢性活動性 EB 病毒感染。

  由於本病的臨床表現有時變化多端,所以必須提高對本病的警惕以防漏診或誤診

  本病一般根據急性起病、發熱、咽峽炎、淋巴結腫大,外周血異型淋巴細胞增多(>10%),嗜異性凝集試驗陽性即可診斷。EBV特異性血清學檢查,如:EBV的IgM抗體陽性,或動態觀察IgG抗體滴度明顯上升可確診為EBV引起的IM。

  發熱伴淋巴結腫大,及肝脾腫大的疾病十分常見,但同時有明顯咽峽炎,尤其是滲出扁桃體炎者少見。因此,重視臨床體格檢查,仔細觀察咽部,發現咽峽炎明顯者應高度懷疑IM。伴多臟器損害的IM,其臨床表現更為複雜,診斷難度更大。此時如咽峽炎突出,則可為IM提供重要的診斷線索。

  外周血出現異型淋巴細胞,有助於IM的診斷,但並非特異,必須考慮到其他有關病毒感染,以及原蟲感染的可能;血清HA的檢出,尤其是短期內效價明顯升高者,對IM具相對的特異性,是診斷的重要手段之一;各種EBV抗體的檢測對困難病例有鑒別價值,其中VCAIgM的檢出意義最大,VCAIgG效價在短期內明顯上升也很有價值。如同時檢測引起IM血象改變的其他病毒的抗體或抗原,則更有助於病原學診斷。

[食療]

傳染性單核細胞增多症吃什麼好?

[預防]

傳染性單核細胞增多症應該如何預防?

  本病尚無有效的預防措施。有主張急性期應呼吸道隔離,其呼吸道分泌物宜用含氯石灰、氯胺或煮沸消毒,但也有認為隔離患者並無必要。患者恢復后病毒血症可能長達數月,故如為獻血者,其獻血期限至少必須延至發病後6個月。

  本病尚無可靠的預防性疫苗減毒活疫苗的研製因EB病毒可能的致癌作用而受到限制,近年來在探索化學疫苗的研究上已有進展,但離實際應用尚有待時日。

[治療]

傳染性單核細胞增多症治療前的注意事項?

  (一)治療

  本病的治療為對症性,疾病大多能自愈。急性期特別是併發肝炎時應卧床休息,如出現黃疸可按病毒性肝炎處理原則治療。抗生素對本病無效,僅在咽部、扁桃體繼發細菌感染時可加選用,一般以採用青黴素為妥,療程7~10天。若給予氨苄西林,約95%患者可出現皮疹,通常在給葯后1周或停葯后發生,可能與本病的免疫異常有關,故氨苄西林在本病中不宜使用。有認為甲硝唑克林霉素對本病咽峽炎症可能有助,提示合併厭氧菌感染的可能,但克林霉素亦可導致皮疹。

  腎上腺皮質激素對咽部及喉頭有嚴重病變或水腫者有應用指征,可使炎症迅速消退,及時應用尚可避免氣管切開。激素也可應用於有中樞神經系統併發症、血小板減少性紫癜溶血性貧血心肌炎心包炎等。

  對脾腫大的患者應限制其活動,隨時警惕脾XX發生的可能。一旦懷疑,應及時確診,迅速補充血容量,輸血和進行脾切除,常可使患者獲救。

  阿昔洛韋及其衍生物在體外試驗中有拮抗EB病毒的作用,但此類藥物不必常規地應用於一般的傳染性單核細胞增多症患者,唯有伴口腔毛狀黏膜白斑病的愛滋病患者以及有充分證據說明是慢性進行性EB病毒感染者可考慮應用此類製劑干擾素療效不明了。

  (二)預后

  本病預后大多良好。病程一般為1~2周,但可有複發。部分患者低熱、淋巴結腫大、乏力、病後軟弱可持續數周或數月。極個別者病程遷延達數年之久。本病病死率為1%~2%,因脾XX、腦膜炎、心肌炎等所致。有先天性免疫缺陷者感染本病後,病情可迅速惡化而死亡。

  本病與單核巨噬細胞系統惡XX變是兩種迥然不同的疾病。雖EB病毒亦可見於淋巴瘤患者,但本病不會轉化為淋巴瘤。

傳染性單核細胞增多症中醫治療方法

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傳染性單核細胞增多症西醫治療方法

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[檢查]

傳染性單核細胞增多症應該做哪些檢查?

  1.血象 白細胞總數高低不一。病初起時可以正常,發病後 10~12天白細胞總數常有升高,高者可達60×109/L ,第3周恢復正常。

  在發病的第1~21天可出現異常淋巴細胞,其占外周血有核細胞數的比例可達 10%~30% ,在10%以上或絕對值大於1×l09/L 時具有重要意義。

  異常淋巴細胞依其細胞形態可分為泡沫型、不規則型、幼稚型等三型(圖2),尤以前兩者多見。這種異常細胞可能起源於 T 細胞,亦可見於其他病毒性疾病,如病毒性肝炎、流行性出血熱水痘腮腺炎等,但其百分率一般低於10%。

  

  近來的研究顯示,急性傳染性單核細胞增多症的患者外周血抹片可出現凋亡的淋巴細胞,採用流式細胞儀對一組27名傳染性單核細胞增多症患者的外周血的檢測發現其中24人出現淋巴細胞凋亡(88.9%) ,而對照組這一比例僅為 3.75%。因此,外周血中出現凋亡的淋巴細胞可能是診斷傳染性單核細胞增多症的有力證據。

  血小板計數可減少,約半數患者的血小板計數在 140×109/L 以下,但罕有引起紫癜者。極個別患者尚有粒細胞缺乏或淋巴細胞減少,大多見於病程的第 1 個月內。可能與異常免疫反應有關。嗜酸性粒細胞在整個病程中並不消失,在恢復期常見增多。

  2.骨髓象 缺乏診斷意義,但可除外其他疾病如血液病等。骨髓中可見中性粒細胞核左移,網狀細胞可能增生。並可有異常淋巴細胞出現,但此現象亦有可能為外周血液稀釋所致。在骨髓偶可發現肉芽腫病變。

  3.嗜異性凝集試驗由 Paul- Bunnell 嗜異性凝集試驗的陽性率達 80%~90%,其原理是患者血清中常含有屬於IgM 的嗜異性抗體(heterophile antibody) ,可和綿羊紅細胞或馬紅細胞凝集。抗體在體內持續的時間平均為 2~5個月。較晚出現嗜異性抗體者常常恢復較慢。約10%病例嗜異性凝集試驗始終陰性,大多屬輕型,尤以兒童患者為多,但EB病毒抗體測定均呈陽性。

  正常人、血清病患者以及少數患淋巴網狀細胞瘤、單核細胞白血病結核病等患者,其嗜異性凝集試驗也可呈陽性結果(除血清病外,抗體效價均較低),但可用豚鼠腎和牛紅細胞吸收試驗加以鑒別。正常人和上述各種患者(血清病患者除外),血中嗜異性抗體可被豚鼠腎完全吸收或被牛紅細胞部分吸收,而本病患者血中嗜異性抗體可被豚鼠腎部分吸收和牛紅細胞完全吸收,而血清病患者血中抗體可被兩者完全吸收(表1)。

  

  嗜異性凝集試驗方法簡便,適用於臨床常規檢查。其效價從1∶50~1∶224均具有臨床價值,一般認為其效價在1∶80以上具診斷價值。若每周測定嗜異性抗體,其效價上升4倍以上,則意義更大。採用馬紅細胞代替綿羊紅細胞,或用番木瓜蛋白酶處理的綿羊紅細胞代替豚鼠腎來吸收血清,可以提高本試驗的敏感性和特異性。近年來採用玻片凝集法,用馬紅細胞代替綿羊紅細胞,出結果較試管法快,也較靈敏。

  4.EB病毒抗體測定 人體受EB病毒感染后,可以產生殼體抗體、抗膜抗體、早期抗體、中和抗體補體結合抗體、病毒相關核抗體等,各種抗體出現的時間與意義詳見表2。

  

  IgG型VCA在病程早期即見升高,且長期存在,而滴度亦無顯著變化,故此指標雖有利於流行病學調查,但臨床診斷價值不大。一般而言,滴度在1∶160以上提示可能存在新近感染。這一抗體和嗜異性抗體間無平行關係,其效價和病情及血象間也無明確聯繫。如能測定特異性IgM VCA則更有利於診斷,此抗體出現早,僅存在4~8周,對現症感染以及嗜異性抗體陰性的患者的診斷頗具價值。

  5.EB病毒的分離 自患者口咽洗液及血淋巴細胞中可培養到EB病毒,但由於正常人和其他疾病患者亦可分離出病毒,故診斷意義不大。

  6.其他 應用牛紅細胞溶血試驗測定血清中溶血素的效價,如滴度在1∶400以上對診斷本病有相當價值。在本病急性期尚可測得多種自身抗體,約70%的患者有抗I冷凝集素,一般可持續6周左右,大多數患者還可出現類風濕因子抗核抗體陽性。

  此外,半數以上患者可出現丙氨酸轉氨酶(ALT)的異常,一般于病程第1周即見升高,第2周達高峰,5周內可降至正常。有神經系統癥狀的尚可出現腦脊液改變,主要表現為細胞數的增多(每微升數十至數百個),以淋巴細胞為主,也可發現異常淋巴細胞,糖和氯化物變化不大,蛋白可略升高。

  根據病情、臨床表現、癥狀、體征選擇做心電圖、B超、X線、CT等檢查。

[混淆]

傳染性單核細胞增多症容易與哪些疾病混淆?

  

  1.神經系統 神經系統併發症是早期傳染性單核細胞增多症死亡的首要因素。被波及時主要表現為急性腦膜炎、神經根炎、腦幹腦炎等,其發生率約1%,通常發生於起病後1~3周;臨床表現為頭痛、眩暈失眠驚厥昏迷偏癱腦膜刺激征等。偶可出現急性小腦綜合征橫貫性脊髓炎,表現為言語不清、眼球震顫步態蹣跚、共濟失調截癱等。出現神經系統併發症的雖病情較重,但大多數患者可完全恢復,且很少留後遺症。

  

  傳染性單核細胞增多症偶可因抑制免疫而激活潛在的麻疹病毒,導致亞急性硬化性全腦炎(SSPE)。

  

  2.呼吸系統 約占5%,主要為肺門淋巴結腫大和肺部出現斑點狀陰影,少數伴胸腔積液。患者可出現乾咳,抗菌藥物治療無效,病理變化與其他病毒性肺炎相似,一般在1~4周內自行消退。

  

  3.心血管系統 併發心肌炎時心電圖示T倒置、低平及P-R間閉期延長,並可致猝死屍檢發現心肌纖維呈嚴重壞死性炎症改變。

  

  4.腎 可累及腎實質與間質,急性腎炎的發生率可高達13%,臨床表現似一般腎炎,主要表現為迅速出現的水腫、尿中出現蛋白、顆粒管型和細胞管型,尚可引起一過性尿素氮肌酸酐升高,但急性腎功能衰竭罕見,腎臟病變一般可逆,預后良好

  

  5.腮腺腫大 多見於病程1周左右,為雙側性,伴中度壓痛,不化膿,約1周消退。其他併發症尚有胃腸道出血、心包炎、溶血性貧血、粒細胞缺乏症血小板減少症繼發感染、脾XX等。

  

  6.其他 約30%患者可併發咽峽部溶血性鏈球菌感染。脾XX發生率約0.2%,通常多見於疾病的10~21天內。約6%的患者併發心肌炎。