四診

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1概述四診是搜集臨床資料的主要方法,而搜集臨床資料則要求客觀、準確、系統、全面、突出重點,這就必須「四診並用」、「四診並重」、「四診合參」。《難經》所提出的神、聖、工、巧之論,並非將四診的意義分成等級,而是強調其各自的重要性以及掌握這些技巧的難易程度。早在《內經》就明確了提出了切勿強調切診觀點,《素問·征四失論》說:「診病不問其始,憂患飲食之失世,起居之過度,或傷于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中」。張仲景《傷寒論》中批語那種不能全面運用診法醫生是「所謂窺管而已」。張景岳在《景岳全書中指出,惟以切脈為能事的醫生,不能得是通醫道的人。只有將四衣,有機的結合起來,彼此參伍,才能全面、系統、真實地了解病情,作出正確的判斷

2注意問題望診就是醫生運用視覺人體全身和局部的一切可見徵象(如精神狀態、面色皮膚指甲舌象等)、排出物(如痰液、 大小便等)及分泌物(如膿液等)進行有目的的觀察,以了解健康或疾病的狀態。所以患者就診前不要刮舌苔,不要化妝,不要塗指甲油,不吃太冷、太熱和容易染色飲料食物等,如果染了發應主動告訴醫生,以免影響望診的準確性。

中醫特別注重望舌辨病,因而就診前不宜喝牛奶豆漿,易使舌苔變白膩;不宜吃橄欖烏梅、楊梅,以免舌苔變黑; 不宜吸煙抽煙易使舌苔呈黃褐色;不宜喝咖啡,吃桔子和黃色食物,這些東西令舌苔變黃;不宜吃花生瓜子核桃,這些食物會使舌苔白膩。不宜飯後立即就診,飯後即就診對舌色、舌苔的變化都有影響,因此,就診最好在飯後1小時為宜。

聞診是醫生通過聽覺聽聲音和通過嗅覺氣味,以了解病體發出的各種異常聲音和氣味,診察病情。所以患者就診前不要進食氣味濃烈的食物,如蔥、蒜、柑橘口香糖等,抽煙、飲酒還會使從口腔中出現特殊氣味。

問診是通過詢問病人或陪診者,了解疾病的發生、發展治療經過、現在癥狀及其他與疾病有關的情況,以診察疾病的方法。有人認為,中醫看病,不用病家開口,只需察色按脈,病情自然分曉,其實,這是片面的誤解。因為中醫看病強調「四診合參」,其中,問診所獲得的資料,是診斷疾病的最為重要的依據之一。就診前患者應簡明扼要地講清楚主要不適發病時間、伴隨癥狀、處理經過及治療效果等,並如實回答醫生的有關詢問,如發病前的情況,平時健康狀況,月經生育和家族病史等。

切診包括脈診按診兩部分內容。脈診是按脈搏,按診是在病人身軀上一定的部位觸摸、按壓,以了解疾病的內在變化或體表反應。所以就診前患者應盡量保持心情平靜,不宜在激烈的體力活動后和情緒急躁時立即就診,因為這樣會影響醫生切脈,應該休息半小時左右就診。

此外,患者應將既往看病的病歷資料,以及發病以來相關的一些檢查治療材料盡量帶齊,一併提供給醫生,供臨床醫生在診治疾病過程中綜合考量。[1]

3望診是醫生運用自己的視覺,觀察全身和局部情況,以獲得與疾病有關的資料,作為分析內臟病變的依據。包括精神、氣色、形態的望診、舌的望診及排出物的望診。

望精神包括精神意識活動和人體生命活動的外在表現,通過神志狀況、面目表情、語言氣息等觀察病人精神狀況,意識是否清楚,反應是否靈敏、動作是否協調等,以判斷機體氣血陰陽盛衰和疾病的輕重

1.病人神志不亂,兩眼靈活,明亮有神,語言清楚,聲音洪亮,為「有神」或「得神」,表示正氣未傷,臟腑功能未衰,疾病輕淺,預后好,多屬實證熱證陽證

2.病人精神萎靡,目光晦暗,反應遲鈍,語言無力,聲音低微,表示正氣已傷,病勢較重,多屬虛證寒證陰證。見於重病及慢XX。

3.神志昏迷譫語、手足躁動,雖表現為陽證、熱證、實證,但正氣已傷,邪氣過盛,病邪深入,預后不良

望氣色觀察病人皮膚的顏色光澤,它是臟腑氣血的外榮。顏色的變化可反映不同臟腑的病證和疾病的不同性質;光澤的變化即膚色的榮潤或枯槁,可反映臟腑精氣的盛衰。「十二經脈三百六十五絡,其氣皆上注于面」,面部氣血充盛,且皮膚薄嫩,色澤變化易於顯露,故望氣色主要指面部的色澤。通過面部色澤的變化,可以幫助了解氣血的盛衰和疾病的發展變化。

1.正常人面色微黃,紅潤而有光澤。

2.面色紅:為熱證。血液充盈皮膚脈絡則顯紅色。血得熱則行,脈絡充盈,所以熱證多見紅色。如滿面通紅,多是實熱;若兩顴緋紅,多為陰虛火旺之虛熱

3.面色白:為虛寒證或失血血脈空虛,則面色多白。寒則凝,寒凝經脈,氣血不榮或失則脈空虛。若面色蒼白而虛浮多氣虛;面色蒼白而枯槁多為血虛

4.面色黃:多為脾虛而水濕不化,或皮膚缺少氣血之充養。若面目鮮黃為陽黃,多屬濕熱;面目暗黃為陰黃,多屬寒濕;面色淡黃、枯槁無澤為萎黃,多為脾胃虛弱,營血不足;面色黃胖多為氣血虛而內有濕。

5.面色黑:多屬寒證;虛證,常為久病、重病、陽氣虛。陽虛則寒,水濕不化,氣血凝滯,故多見於腎虛血瘀證。

6.面色青:多為寒證、痛證和肝病。為氣血不通,脈絡阻滯所致。

望形態外形與五臟相應,一般地說,五臟強壯,外形也強壯;五臟衰弱的外形也衰弱。

1.體形結實,肌肉充實,皮膚潤澤,表示體格強壯,正氣充盛;形體瘦弱,肌肉瘦削,皮膚枯燥,表示衰弱,正氣不足。

2.形體肥胖氣短無力,多為脾虛有痰濕

3.形體消瘦,多為陰虛有火。

4.手足屈伸困難或腫脹,多為風寒濕痹。

5.抽搐痙攣、多是肝風

6.足膝軟弱無力,行動不靈,多為痿證

7.一側手足舉動不遂,多為中風偏癱。

舌診

舌診是中醫診斷疾病的重要方法。舌通過經絡與五臟相連,因此人體臟腑、氣血、津液虛實,疾病的深淺輕重變化,都有可能客觀地反映于舌象,通過舌診可以了解臟腑的虛實和病邪的性質、輕重與變化。其中舌質的變化主要反映臟腑的虛實和氣血的盛衰;而舌苔的變化主要用來判斷感受外邪的深淺、輕重,以及胃氣的盛衰。

中醫將舌划舌尖舌中舌根和舌側,認為舌尖屬心肺,舌中屬脾胃、舌根屬腎,舌兩側屬肝膽(見圖3-1)。根據舌的不同部位反映不同的臟腑病變在臨床上具有一定的參考價值,但不能機械地看,需與其他癥狀和體征綜合加以考慮。

1.舌質:

是指舌的本體,主要觀察其色,形,態三方面。

正常舌質為色澤淡紅,含蓄榮潤,胖瘦老嫩適中,運動靈活自如,表示氣血充足。見於健康人,也可見於外感初起或內傷病情輕淺者。

(1)舌色

①淡舌:舌色較正常淺淡,主虛證、寒證,多見於血虛,為陽氣衰弱、氣血不足象。色淡而胖嫩為虛寒;胖嫩而邊有齒痕為氣虛、陽虛。

②紅舌:舌色較正常深,呈鮮紅色,主熱證,多為里熱實證。舌尖紅是心火上炎;舌邊紅為肝膽有熱;紅而干為熱傷津液或陰虛火旺

絳舌:舌色深紅,為熱盛,多為邪熱深入營分血分或陰虛火旺。 紅、絳舌顏色越深,表明熱邪越重。

瘀斑舌:舌上有青紫色之瘀點或斑點,多為內有瘀血蓄積。

青紫舌:全舌舌質呈現青紫,或為熱極,或為寒證。舌質絳紫色深而乾燥為熱極,溫熱病者為病邪傳入營分、血分;舌質淡黃紫或青紫而滑潤者為陰寒證。

(2)舌形:觀察舌質的老嫩、胖瘦、芒刺、裂紋等。

①老嫩:「老」即指舌質紋理粗糙,形色堅斂,多屬實證、熱證:「嫩」指舌質紋理細膩,形色浮嫩,多屬虛證或虛寒證

②胖瘦:「胖」指舌體胖大、腫脹,多與水濕停留有關。舌質淡而胖,舌邊有齒痕者,多屬脾虛或腎陽虛、水濕停留;舌質紅而腫脹,多屬濕熱內蘊或熱毒亢盛。「瘦」指舌體瘦小而薄,多屬虛證。舌質淡而舌形瘦者,多為氣血不足;舌質紅絳而舌形瘦者,多屬陰虛內熱

③芒刺:舌XX增生、肥大突起如刺,多屬熱邪亢盛。熱邪越重,芒刺越大、越多。臨床上芒刺多見於舌尖與舌邊,舌尖芒刺多屬肝膽熱盛。

④裂紋:舌體上有多種縱行或橫行的裂溝或皺紋,多由於粘膜萎縮而形成。裂紋舌可見於少數正常人。舌質紅絳而有裂紋者多屬熱盛;舌質淡而有裂紋者多屬氣陰不足。

(3)舌態:觀察舌體有無震顫、歪斜、痿軟、強硬等。

①震顫:舌體不自主地顫抖,多屬氣血兩虛肝風內動

②歪斜:舌體偏歪于一側,多為中風偏癱中風先兆

③痿軟:舌體伸卷無力,多因氣血俱虛筋脈失養所致。

④強硬:舌體不柔和,屈伸不利,甚或不能轉動,多屬高熱傷津,邪熱熾盛,或為中風的徵兆。

2.舌苔:

舌苔是胃之生氣所現。章虛谷曰:「舌苔由胃中生氣以現,而胃氣由心脾發生,故無病之人,常有薄苔,是胃中之生氣,如地上之微草也,若不毛之地,則土無生氣矣」。吳坤安說:「舌之有苔,猶地之有苔。地之苔,濕氣上泛而生;舌之苔,胃蒸脾濕上潮而生,故曰苔。」現代醫家認為舌苔的形成,主要為絲狀XX之分化。絲狀XX之末梢分化成角化樹,在角化樹分枝的空隙中,常填有脫落的角化上皮唾液細菌、食物碎屑及滲出白細胞等,組成正常的舌苔。正常的舌苔為薄白一層,白苔嫩而不厚,乾濕適中,不滑不燥。觀察舌苔內容為苔的顏色、厚薄及潤燥

(1)苔色:有白苔、黃苔、灰苔、黑苔等。

①白苔白苔是臨床上最常見的,其它顏色的苔可以認為是白苔基礎上轉化而形成的。白苔一般屬肺,主表證、寒證,但臨床上也有里證、熱證而見白苔者。如薄白而潤為風寒;薄白而燥為風熱;寒濕之里證可見白而厚膩之苔。

②黃苔有淡黃、嫩黃、深黃、焦黃等不同。一般說,黃苔的顏色越深,則熱邪越重。淡黃為微熱;嫩黃熱較重;深黃熱重;焦黃則為熱結;黃而干為熱傷津;黃而膩則為濕熱。

灰黑苔 多主熱證,亦有寒濕或虛寒證。舌苔灰黑而干,為熱盛傷津;舌苔灰黑而濕潤,多屬陽虛寒盛。灰黑苔多見於疾病比較嚴重的階段。

(2)厚薄:有薄苔、厚苔、少苔、無苔。

薄苔多為疾病初起,病邪在表,病情較輕;厚苔多示病邪較盛,並已傳里;或有胃腸積滯;或有痰濕。苔愈厚表示邪越盛,病情愈重。但舌苔的形成,反映了胃氣的有無,舌苔雖厚,說明胃氣尚存的一面,而少苔常表示機體正氣不足,無苔則是胃氣大虛,缺乏生髮之機。舌面上有不規則的舌苔剝脫,剝脫處光滑無苔,稱為花剝苔,多屬胃的氣陰不足,若兼有膩苔則表示痰濕未化而正氣已傷。

(3)潤燥:反映體內津液的情況。正常舌苔不干不濕,無苔乾燥為體內津液已耗,外感病多為燥熱傷津,內傷病多為陰虛津液不足;舌苔濕潤表明津液未傷,而苔面水份過多伸舌欲下滴,稱為滑苔,則示體內有濕停留。

膩苔:苔質緻密、細膩如一層混濁光滑的粘液覆蓋於舌面,不易擦去,多屬痰濕內盛。

腐苔:苔質疏鬆如豆腐渣,堆于舌面,易於擦去,多為實熱蒸化胃中食濁,為胃中宿食化腐的表現。

(五)望少兒指紋

指紋是指浮露于食指橈側可見的脈絡(即食指掌側的淺靜脈),是由手太陰肺脈分支而來,所以望小兒指紋與診寸口脈具有近似的臨床意義,適用於三歲以下的幼兒。望指紋,主要是觀察其色澤與形態的變化。

(1)三關:小兒指紋分風、氣、命三關,食指第一節為風關,第二節為氣關,第三節命關。(見圖3-2)。

(2)望指紋的方法:醫生用左手把小兒食指,以右手拇指用力適中地從命關向氣關、風關推數次,使指紋明顯,便於觀察。

(3)望三關辨別疾病輕重:指紋僅見於風關,表示邪淺病輕易治;至氣關則病勢較重,病邪較深;如由風關、氣關透至命關,即指紋伸延到指端,所謂「透關XX甲」,則病深而危重

(4)望指紋的色與形:正常的指紋,黃紅相兼,隱現于風關之內。

顏色的變化:紋色鮮紅多屬外感風寒表證;紫紅色為熱證;色青主驚、主風、主痛;色淡為虛證。

形態的變化:紋色深濃粗大,為邪盛病重、指紋極細、色淡、多為正虛;紋浮為病在表;紋沉為病在里。

一般認為指紋充盈度的變化主要與靜脈壓有關。在心力衰竭、肺炎等患兒,大多數向命關伸延,這是由於靜脈壓升高所致,靜脈壓越高,指紋的充盈度就越大,也就是越向指尖方向伸展。指紋的色澤在某種程度上可反映體內的缺氧程度,缺氧越甚,血中還原血紅蛋白量就越多,指紋就更顯青紫。故在肺炎及心力衰竭的患兒多出現青紫色或紫色的指紋,貧血的患兒,則由於紅細胞及血紅蛋白的減少、指紋色也變淡。

(六)望排出物排出物包括痰涎嘔吐物、涕、淚、汗、膿液、二便、經帶等。觀察排出物的形、色質量的變化,為辨證分析提供必要的參考資料。然而往往大部分內容物由患者觀察敘述,成為問診的內容,一般而言,排出物色淡,清稀者,多為寒證,色深粘稠者多屬熱證。

4聞診是醫生通過聽覺和嗅覺了解病人的聲音和氣味兩方面的變化。聞聲音即觀察病人的語言、呼吸咳嗽等聲音的變化;嗅氣味即觀察病人的分泌物、排泄物的氣味變化,以協助辨別疾病的虛、實、寒、熱。

聞聲音《難經》曰:「聞其五聲,以知其病」以五臟有五聲,以合於五音,謂肝呼應角,心笑應徵,脾歌應宮,肺哭應商,腎呻應羽。[2]

1.發聲:發聲重濁,聲高而粗,多屬實證;發聲輕清,低微細弱,多屬虛證。小兒陣發驚呼,發聲尖銳多為驚風

2.語音:聲高有力,前輕后重,多為外感病;聲音低怯,前重后輕,多為內傷。說話多而聲音有力,多屬實熱;說話少而聲音低微,或說話斷續不接,多屬虛寒。說話聲高有力,但語無倫次,神志不清,為「譫語」屬實證;發音無力或不接續,語言重複,神疲不力,為鄭「聲」,屬虛語;自言自語,見人便停目,為「獨語」,屬心力不足。語言塞澀多為中風。

3.呼吸:呼吸氣粗或喘多屬熱屬實,呼吸氣微多屬虛證。

4.咳嗽:咳聲重濁聲粗,多屬實證;咳聲無力,多屬虛證;乾咳陣陣而無痰為燥咳;咳時痰聲轆轆,多為痰濕咳嗽。

5.呃逆:呃聲高而短,且響亮有力,多屬實熱;低而長,且微弱無力,多屬虛寒。

嗅氣味主要是嗅病人口氣,汗氣,痰涕及大、小便的氣味等。口臭,多為肺胃有熱,或有齲齒;或口腔不潔;口出酸臭味,多是胃有宿食,消化不良;口出腐臭氣,多是牙疳,或有內癰

汗有臭穢氣味,為瘟疫;汗有腥膻氣味為風濕熱久蘊于肌膚

咳吐濁痰膿血,有腥臭味,多是肺癰

鼻出臭氣,經常流濁涕為鼻淵證。

大便酸臭,穢臭為腸中積熱;氣味腥臭多屬寒。

小便臊臭,多為濕熱。

5問診是醫生對病人或其家屬,親友進行有目的的詢問病情的方法。有關疾病的很多情況,如病人的自覺癥狀、起病過程、治療經過、生活起居、平素體質既往病史,家族病史等只有通過問診才能了解,所以問診是中醫診法的重要一環,它對分辨疾病的陰陽、表裡寒熱、虛實能提供重要的依據。

自覺癥狀主要靠問診,問診並有助於他覺癥狀的發現,問診的一般內容及主訴大致與西醫問診相同,首先抓住主訴,即病人就診時自覺最痛苦的一個或幾個主要癥狀及時間,圍繞主訴的癥狀,深入詢問現病史,則需根據中醫的基本理論,從整體出發,按辨證要求,搜集資料,與西醫問診的重點有所區別。

一般問診包括姓名、性別年齡、婚姻、職業、籍貫、住址等。

了解一般情況,可取得與疾病有關的資料,不同的年齡、性別、職業、籍貫等可有不同的生埋狀態和不同的病證,如麻疹水痘百日咳多見於小兒;青壯年患病以實證多見;老年人體弱久病以虛證多見,婦女除一般疾病外,還有經、帶、胎、產等特有疾病。長江以南的江湖岸區有血吸蟲病;蠶桑地區則多見鉤蟲病矽肺鉛中毒汞中毒職業病有關。

現病史起病到就診時疾病的發生、發展、變化及治療經過。

1.問起病

起病的原因、過程及癥狀,發生癥狀的部位及性質,突然發病或起病緩慢,發病的誘因

了解疾病的經過和主要癥狀的特點及變化規律,例如是持續性還是間歇性,加重還是減輕,性質有無變化,病程中是否經過治療,曾服何葯,有何反應等等。

了解起病的過程,對於掌握疾病發生、發展和變化規律,指導辨證治療,有重要意義。

2.問現在癥狀

(1)問寒熱惡寒發熱常是某些疾病的主要表現,注意有無惡寒、發熱、時間、發作特點和惡寒發熱的關係及輕重。

①惡寒發熱同時並見,多為表證或半表半里證

惡寒重,發熱輕,多為表寒證;發熱重,惡寒輕,多為表熱證;惡寒與發熱交替出現,稱寒熱往來,多為半表半里證。

②發熱不惡寒,多為里熱證

高熱、口渴尿赤便秘,為里實熱證;久病潮熱心煩骨蒸勞熱,多為陰虛內熱證。

畏寒不發熱,怕冷,手足發涼,體溫低,為陽虛里寒證。

(2)問汗:注意有汗、無汗出汗時間,發汗部位,出汗多少及特點。

①外感病發熱惡寒而有汗者,為表虛證;發熱惡寒而無汗者為表實證。高熱大汗出而不惡寒者為里熱盛。

②日間經常出汗,活動后更甚,汗后自覺發涼,氣短乏力,稱為自汗,多為氣虛陽虛;入睡后出汗,醒來汗止,稱盜汗,多屬陰虛。

③出汗局限於頭部,可見於熱不得外泄,鬱蒸于上的濕熱證;半身出汗、多屬氣血運行不周。

④全身汗出,大汗淋漓不止並見身涼肢冷,屬陽氣欲絕的「亡陽證」。

(3)問飲食

注意詢問是否口渴,飲水多少,食慾食量,喜冷喜熱,以及口中異常味覺及氣味等。

①口渴與飲水:

口渴多飲,且喜冷飲,屬實熱;口不渴不喜飲,或喜熱飲,多屬虛寒證;口渴不喜飲,多為濕熱;口乾咽燥但飲水不多,多屬陰虛內熱。

②食慾與進食:

食慾減退,久病多為脾胃虛弱,新病多為傷食、食滯、或外感夾濕而致脾胃氣滯食慾亢進,多食善飢,屬胃火亢盛; 飢而不食,多屬胃陰不足

病中能食是胃氣未傷預后較好;病中食量漸增,為胃氣漸復,病雖重也有轉機。

③口中異常味覺和氣味:

口苦 多見於熱證,特別常見於肝膽鬱熱; 口酸腐 多屬胃腸積滯; 口淡無味脾虛濕盛口咸多屬腎虛; 口有臭味多屬胃火熾盛。

(4)問大小便

①大便:問排便次數,時間,糞便性狀及伴隨癥狀。

便秘:便次減少,排便困難糞便量少,乾燥而堅硬。新病便秘,腹滿脹痛,多屬實證、熱證;久病,老人或產婦便秘,大便難解,多屬津虧血少或氣陰兩虛

腹瀉:便次多,糞便稀軟不成形。多為脾胃虛寒。黎明即瀉,多屬脾腎陽虛泄瀉如水,為水濕下注;泄下如噴XX狀,肛門灼熱,為濕熱瀉;大便膿血,里急后重,為痢疾,多屬大腸濕熱;大便色黑,為內有瘀血;便血鮮紅,肛門腫痛,為血熱;便色暗紅,面黃乏力,為脾不統血

②小便:問小便色、量、次數和伴隨癥狀。

小便短赤:小便量少,色黃而熱,多屬熱證;小便短少,不熱,可見於汗吐、下后或其它原因所致津液耗傷。

小便清長;小便量多而色清,多屬虛寒證,也可見於消渴證。

小便頻數不禁或遺尿;多屬氣虛或腎氣不固

尿痛尿頻尿急:多屬膀胱濕熱,或伴尿血、砂石則為淋症

排尿困難:點滴而出為癃證,小便閉寒不通無尿為閉證,突然發生癃閉,點滴外流,尿味臭,兼有小腹脹痛或發熱,屬實證;尿量逐漸減少,甚至無尿,伴腰酸肢冷。面色光白,屬虛證。

(5)問疼痛及不適:

①部位:頭、身、胸、脅、腹、少腹、腰、關節等不同部位的疼痛或不適反應不同臟器的病變。

頭痛,以後頭部、枕部為重,連及項背,為太陽經病前額疼痛連及眉棱骨為陽明經病顳側頭痛、偏頭痛,為少陽經病,巔頂痛牽引頭角,為厥XX病。

身痛、全身酸痛,發熱惡寒,多屬外感,久病身痛,多屬氣血不足。

胸痛,伴發熱咳喘,咳痰多為肺熱;久病胸痛反覆發作,多為胸陽不振,夾有氣血痰飲瘀阻。

脅痛,屬少陽證,或為肝氣鬱結

上腹(胃脘)疼痛,多為脾胃病或食滯。

腹痛 多為腸病、蟲積、或大便秘結

少腹疼痛,多為肝脈郁滯,或為疝氣腸癰婦科疾病

腰痛多屬腎虛。

關節疼痛多為病邪陰于經脈。

②性質與程度:

遊走疼痛,多為病邪阻於經脈。 沉重、酸困、腫脹、多為濕證冷痛、怕涼,痛劇,多為寒證; 熱痛,怕熱,紅腫,多為熱證; 疼痛脹滿,持續不解,多為實證; 隱痛、綿綿痛,時痛時止,多為虛證;竄痛、脹痛、時重時輕,多屬氣滯; 刺痛劇痛、痛有定處,持續痛,多屬血瘀。

③一般說,暴痛多實,久痛多虛。

疼痛拒按為實證;喜按為虛證。

喜溫為寒證;喜涼為熱證。

食后脹痛加重為實證;食后疼痛緩解為虛證。

④注意與其他癥狀的關係,如噁心,嘔吐,噯氣,虛恭以及大小便、月經等與疼痛的關係。

(6)問耳目:詢問聽覺與視覺的改變。

暴聾多為肝膽實火;久聾多為腎虛。

耳鳴頭暈腰酸者為腎虛;耳鳴伴口苦脅痛為肝膽火旺。

視力模糊夜盲,為肝虛;目赤腫痛肝火

(7)問睡眠情況:詢問睡眠多少,深淺及伴見癥狀。

難以入睡,睡而易醒以及多夢等,多屬心陰不足,心陽不藏,或心腎不交;夜睡不安,心煩而易醒,口舌生瘡,舌尖紅赤為心火亢盛,夢中驚呼多為膽氣虛或胃熱

睡意很濃,常不自主的入睡稱為嗜唾,多為氣虛、陽虛,或濕困於脾,清陽不升,重病患者的嗜唾多為危象;熱XX患者的昏睡,多為熱入心包

(8)問婦女經帶胎產:詢問月經初潮年齡、停經年齡及周期。月經的量、質、色澤及行經的天數,月經時伴見有癥狀。已婚婦女詢問胎產情況,末次月經日期。

月經推遲經血色暗,有血塊,伴痛經,多屬血瘀或寒證;經量少,色淡,多為血虛;經量多而色淡,多為氣虛。

月經先後無定期:多伴有痛經、或經前乳房發脹,屬肝鬱氣滯

月經不來潮:先分別是有孕還是閉經。閉經可有血枯,血瘀,血癆及肝氣鬱結。如行經突然停止,應詢問有無受寒或郁怒太過。

白帶:詢問白帶的量、色和氣味等。白帶量多,清稀,色白,少臭或有腥味多屬虛寒;白帶量多,粘稠,色黃,臭穢,多屬濕熱。

(9)小兒患者病史依靠詢問家屬及陪帶人員,除一般內容外,還應詢問出生前後,生長發育狀況,父母、兄妹等健康情況,預防接種史,傳染病史等。

病史含過去史及個人史、家族史:

了解病人既往健康情況,曾患過何病,作過何種治療。素有肝陽上亢者,可引起中風。素有胃病、癲癇哮喘、痢疾等,均易複發

個人和生活起居習慣,飲食嗜好,婦女的孕產情況對病情會有一定影響,對患傳染性遺傳性疾病者,詢問病人的家族史,有助於診斷。

附:十問

一問寒熱二問汗,三問頭身四問便。

五問飲食六問胸腹,七聾八渴俱當辯,

九問舊病十問因,再兼服藥參機變,

婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見,

再添片語告兒科天花麻疹全占驗

6切診切診,是切按病人的脈搏和觸按病人的皮膚、脘腹、手走的變化,以診察了解疾病。切診包過脈診和按診。

1.脈診是以手指按切病人動脈以了解病情的內在變化的診斷方法。又稱切脈或診脈

脈為血府,貫通周身,五臟六腑的氣血都要通過血脈周流全身,當機體受到內外因素刺激時,必然影響到氣血的周流,隨之脈搏發生變化,醫者可以通過了解脈位的深淺,搏動的快慢、強弱(有力無力)、節律(齊否)、脈的形態(大小)及血流的流利度等不同表現而測知臟腑、氣血的盛衰和邪正消長的情況以及疾病的表裡、虛實、寒熱。如病變在肌表時呈現浮脈;病變在臟腑時,呈現沉脈;陰證病候陽氣不足,血行緩慢,呈現遲脈;陽證病候時血流加速,呈現數脈等。脈診是中醫辯證的一個重要依據,前人在長期的實踐中積累了豐富的經驗,是中醫獨特的診法。但在臨診中也有脈證不符的特殊情況,如陽證反見陰脈,陰證反見陽脈,因此把脈診作為唯一的診斷方法是非常片面的,必須強調「四診合參」,才能了解疾病全貌,作出正確的診斷。

1)切脈的部位:一般取寸口脈,即橈動脈腕后淺表部分。

2)切脈的方法;切脈時讓病人取坐位或仰卧位,伸出手臂置於心臟近於同一水平,手掌向上,前臂放平,以使血流通順。

切成人脈,以三指定位,先用中指按在高骨橈骨莖突)部位的橈動脈定「關」,繼續以食指在關前(遠心端)定「寸」,然後用無名指在關后(近心端)定「尺」。三指應呈弓形斜按在同一水平,以指腹按觸脈體。三指的疏密應以病人的高矮適當調整,如患者身體較高,三指排列可松一些,而病人身體較矮,則三指排列可緊一些,同時要三指排列整齊,否則影響脈形的準確性。

小兒寸口部位狹小,不能容納三指,可用「一指」(拇指)定關法,而不細分三部。三歲以下的小兒,可用望指紋代替切脈。

切脈時運用三種指力,開始輕度用力,在皮膚為浮取,名為「舉」;然後中等度用力,在肌肉為中取,名為「尋」;再重度用力,在筋骨為沉取,名為「按」。根據臨床需要,可用舉、尋、按或相反的順序反覆觸按,也可分部以一指直按的方法體會。

寸、關、尺三部,每部有浮、中、沉三候,稱為三部九候

3)寸口脈分候臟腑情況:寸口脈的不同部位,反映不同部位,反映不同臟腑的功能情況,以寸關尺分候相應的臟腑,這是前人的經驗,在診病時有一定的參考意義,但在臨診時仍需全盤考慮。

2.按診是對病人的肌膚,手走,脘腹及其他病變部位的觸摸按壓,以觀察疾病的變化,如或涼或熱,或硬或軟,或拒按或喜按等,從而推斷疾病的部位和性質。

1)按肌表 ,主要觀察肌表的寒熱、榮枯、腫脹以及潤燥等

按肌表不僅能從冷暖以知寒熱,更可以從熱的微甚,淺深而分別表裡虛實。凡微熱者初按熱重,久按則熱轉輕,是熱在表;若久按熱更甚者,是熱在里。手心熱燙,或肌膚熱泛而無蒸騰之感的,屬虛勞發熱

輕觸肌表,可以察肌膚的潤燥,從而知病人有汗或無汗和津液的損傷。重手捫按,審查腫脹,可以辯水和氣。重手按之,鬆手凹陷成坑的是水腫,鬆開即消失的是氣腫

外科方面,觸按皮膚可以辨別證候的陰陽和膿成與未成。輕按即痛,膿在淺表;重按方痛,膿在深部。按之餡而不起,為膿未成;按之有波動感,為膿已成。

2)按手走,主要察寒熱。手走溫涼,可以判斷陽氣盛衰。按掌心和掌背可測定病為外感或內傷。

3按脘腹,主要察皮膚的潤燥;輕手推循撫,問其痛或不痛;重手推按,審其軟硬,以辨別臟腑虛實和病邪性質及其內積的程度。