惡性滋養細胞腫瘤

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1病因惡性滋養細胞腫瘤發病原因不明,約50%發病前患有葡萄胎惡性滋養細胞腫瘤的發病與母體免疫力降低、卵巢功能紊亂、病毒感染遺傳因素、營養不良等因素有關。

2癥狀XX出血(1)XX出血是惡性滋養細胞腫瘤最常見的癥狀.侵蝕性葡萄胎常在葡萄胎排出后持續間斷地XX流血,也有部分患者可先有幾次正常月經,然後出現閉經,再發生XX流血;絨癌則常見於葡萄胎流產或足月之後,有XX持續性的不規則出血.

(2)咯血

(3)腹痛腹部包塊

體征卵巢黃素囊腫、XX不規則XX、質軟是惡性滋養細胞腫瘤的常見體征。 

區域浸潤轉移灶癥狀惡性滋養細胞腫瘤容易早期即發生區域浸潤及遠處轉移.當腫瘤浸潤XX旁組織,破潰出血時,可出現腹痛內出血甚至休克;XX轉移者表現為XX為XX結節XX分泌物增多或XX出血;肺轉移者表現為咯血胸痛呼吸困難腦轉移者表現為頭痛嘔吐抽搐偏癱消化道轉移者表現為咯血便血;腎轉移者表現為血尿等.

3體征惡性滋養細胞腫瘤患者行婦科檢查時常發現XXXX,其大小常和宮壁病變大小有關,但也有XX內病變不大,而XX異常XX的.XX的病灶如已接近於漿膜面達一定大小時,可觸到該處XX向外突出,質軟且有壓痛.有時婦檢尚可摸到一側或雙側黃素化囊腫.

4診斷絨毛膜促進XX激素測定:檢查血和尿的水平是診斷惡性滋養細胞腫瘤的常用方法,也是判斷治療效果的可靠指標.足月產產後血或尿放XX免疫測定,絕大多數迅速轉為陰性,一般不超過一個月.葡萄胎排出后一般不超過二個月即轉為陰性,若超過此時限,持續陽性一度陰性又轉為陽性者,則應考慮為惡性滋養細胞腫瘤.

組織病理學檢查:滋養細胞腫瘤明確診斷主要依據大體標本的病理檢查,尤其是在區分侵蝕性葡萄胎和絨癌時,更需要病理檢查.

影響學檢查:X線檢查超聲檢查CT檢查和MRI檢查.

鑒別診斷;⑴殘存性葡萄胎良性葡萄胎排出后,仍有不規則XX出血,婦科檢查見XX大而軟,復舊不良,血及尿中HCG下降不滿意,應注意與殘存性葡萄胎區別.可行再次刮宮,如刮出葡萄胎組織,術后HCG轉陰則為殘存性葡萄胎,若刮宮無葡萄胎組織或刮宮后HCG仍持續陽性者則考慮為惡性葡萄胎.

⑵XX內膜癌:XX內膜癌亦有不規則XX出血,雙合診見XX稍大而軟,但XX內膜癌多見於老年婦女,並多有XX排液尿HCG呈陰性等改變,診斷性刮宮可明確診斷.

⑶:合體細胞XX內膜炎本病亦發生於產後流產後或葡萄胎清宮后,臨床可表現為不規則XX出血,婦科檢查XX大而軟.但尿HCG為陰XX,刮宮后病理可見散在的滋養細胞主要為合體細胞浸潤,同時有顯著的炎XX,經抗炎治療和徹底刮宮后可恢復正常.

5發病機理惡性滋養細胞腫瘤是發於胞宮的病變。胞宮又名女子胞,位於少腹,是女子之血臟,屬奇恆之府。其在沖、任、督、帶及臟腑等的共同協調作用下,完成其正常生理功能。胞宮病,多因先天秉賦不足或經期、產後失調飲食勞倦、七情內傷、傷于房室及六淫之邪內侵等,致臟腑失和,沖、任、督、帶失調,氣血乖違,氣機阻滯,瘀血內停于胞宮,滯而不行,日久成積。發病機制如下:

情志抑鬱氣滯血瘀七情內傷是主要病因之一,如《濟生方·積聚診治》所說:「憂、思、喜、怒之氣,人之所不能無者,過則傷乎五臟,……。留結而為五積。」可見情志為病,首先病及氣分,使氣機不暢,由氣及血,血行不暢,沖任氣血乖違,脈絡瘀阻。氣血瘀滯,日久凝結成塊,則為石瘕。《證治準繩·女科》及《張氏醫通·婦人門上》皆認為不成胎而成石瘕者「因七情脾肺虧損,氣血虛弱,得失常道,沖任乖違而致之者」和「皆由其人陽氣不足肝氣鬱結,不能生髮,致陰血不化而為患也。有因經行時飲冷,停經而成者;有郁痰、驚痰、濕痰凝滯而成者;有因恚怒氣食瘀積互結而成者」。

酒食內傷,滋生痰濁或邪毒侵襲,留著不去 由於飲酒過度,或嗜食肥甘厚昧、煎博辛辣之品;或飲食不節,損傷脾胃,使牌失建運,以致濕濁內停,甚至凝結成痰,痰濕蘊結,沖任失調。痰濁阻滯之後,又會進一步影響氣血的正常運行,形成氣機郁滯血脈瘀阻,氣、血、痰互相搏結于沖任帶脈,而引起石瘕。亦有因六淫外邪及邪毒侵襲人體之後留著不去,導致受病臟腑失和,氣血運好不暢,痰濁內生,氣滯斑血瘀,熱毒蘊結,日久形成石瘕。正如《諸病源候論·妊娠鬼胎候》淪為:「榮衛虛損,則精神衰弱,妖魅鬼精得入于藏,狀如懷娠,故曰鬼胎也。」

久病石瘕或攻伐過度,波及陰血,毒邪未除,內熱更熾,則見一派陰虛毒熱之象。

石瘕日久,耗傷氣血病久,臟腑氣血虧虛,正不勝邪,邪戀不祛,更如耗傷氣血,沖任失調,石瘕難除。

總之,正氣內虛是發病之本,多因婦女先天秉賦不足,或後天情志、飲食、勞倦、產後及外感六淫之邪等損傷人體正氣。婦女受孕之時,正氣不足,邪毒外侵,沖任乖違,氣血不暢,瘀毒搏結也可致病。正如《三因極一病證方論》曰:「多困經脈失於將理,產蓐不善調護,內作七情,外感六淫,陰陽勞逸,飲食生冷,隧致營衛不輸,新陳干仵,隨經敗濁,淋露凝滯,為症為瘕。」《推求師意·婦人門》謂:「若夫不成胎者有二焉,一為母身之天真不足以化其胎。一為父精不足,自致XX與天賦凝結之真不全,故在三月則化不成形也。」

綜上所述,本病病位在胞宮,與先天秉賦不足及後天沖、任、督、帶及臟腑等功能受損,或邪毒侵襲有關。屬正虛邪實之病。

6治療方法辨證分型治療1.1氣滯血瘀

主證:XX不規則出血,有閉經史,面色晦黯,肌膚乏潤,小腹脹滿,口乾不欲飲,XX脹大或有轉移癌腫,看質紫暗,脈沉澀。

治法活血散結,行氣破瘀。

方葯大黃 蟲丸加減《金匱要略》

大黃10g,桃仁10g,杏仁10g,生地黃15g,赤芍15g,白芍15g,乾漆10g,水蛭6g,虻蟲6g,地鱉蟲6g,桂枝10g,牡丹皮15g。每日一劑,水煎服。本方中地鱉蟲、水蛭、虻蟲逐瘀消堅、破積通絡為君葯;大黃、桃仁、赤芍、桂枝、牡丹皮、乾漆活血化瘀為臣葯;佐以白芍、生地黃、杏仁滋血和營,以益其陰。

加減法:胎毒甚者加白花蛇舌草30g;經血淋漓難盡加仙鶴草20g;小腹脹氣加香附10g;小腹有塊加三棱10g,莪術15g。

1.2 濕熱瘀毒型

主證:少腹痞塊巨大,質硬,腹痛且脹,按之如囊裹水,身熱面赤,小便短刺舌質紫或絳或有瘀斑,苔白濁或黃膩,脈弦數或滑數。

治法:清熱利濕,逐瘀解毒

方葯:當歸龍薈丸《劉河間方》加減。

當歸15g,龍膽草15g,梔子15g,黃連10g,黃芩15g,黃柏10g,生大黃6g,蘆薈15g,青黛10g,木香5g,柴胡10g,川芎15g,水紅花子20g。日一劑,水煎2次,早晚分服。青黛、蘆薈、黃連苦寒瀉熱解毒,佐黃芩、黃柏、生大黃、梔子等瀉上、中、下三焦濕熱之邪;以當歸補血斂氣,使瀉火而不傷正,調製上述各葯;木香、柴胡、川芎、水紅花子行氣活血,使寒而不凝;上藥共用可奏清熱利濕,解毒逐瘀之功,為攻濕熱瘀毒諸邪之要方。

1.3痰濕蘊結型

主證:少腹脹滿疼痛,面色晦暗,身重體倦,口渴不欲飲,面浮懶言,XX出血色暗,舌談或紅,舌苔白膩,脈滑或滑數。

治法:健脾除濕,化痰通瘀。

方葯:六君子湯醫學正傳》導痰湯《濟生方》加減。

党參20g,茯苓20g,白朮12g,川芎15g,三棱10g,枳實13g,法半夏9g,陳皮9g,制膽南星15g,甘草6g。本方中党參、白朮健脾益氣為君葯;茯苓、半夏、枳實、陳皮、制膽南星化痰散結為臣葯;佐以三棱、川芎活血通瘀以助破結之力;甘草為使調和諸葯。

加減法:出血重者加側柏葉三七等各15g,活血止血;腹脹滿疼痛重者,加大腹皮15g,延胡索20g;浮腫重者,加澤瀉15g,豬苓10g。

1.4氣血兩虛

主證:XX不規則出血,甚則XX大出血,出現昏厥,面色不華或萎黃心悸氣短頭暈倦怠乏力,舌質淡,脈細弱。

治法:健脾益氣,養血活血。

方葯:八珍湯加減《正體類要》。

党參15g,白朮10g,茯苓10g,炙甘草10g,當歸10g,熟地黃10g,白芍15g,川芎10g,雞血藤15g,丹參15g,山楂15g。方中四君子湯補氣為君葯,四物湯養血為臣葯,佐以雞血藤、山楂、丹參活血散結。

加減法:出血量多者去雞血藤、山楂、丹參、川芎;加血餘炭15g,海螵蛸10g等收澀止血。

1.5陰虛毒熱型

主證:XX流血,帶下污臭,胸背或周身疼痛,腰膝酸楚,口乾舌燥便秘尿赤心煩失眠五心煩熱,或有發燒,有時尿血舌質紅紫或暗紅,苔光剝或薄苔,脈細數或細弦。

治法:滋養肝腎,清熱解毒

方葯:左歸丸景岳全書》加味。

山萸肉12g,菟絲子9g,枸杞子12g,懷牛膝15g,鹿角膠9g,龜板膠9g,熟地黃12g,懷山藥15g,加黃連10g,黃芩15g,生大黃6g,蘆薈15。

本方是從六味地黃丸衍化而來,方用熟地黃益精髓而生血,山萸肉收澀精氣,懷山藥健脾,菟絲子、枸杞子補益肝腎,龜板膠、鹿角膠峻補精血,懷牛膝強壯筋骨。加蘆薈、黃連苦寒瀉熱解毒,佐黃芩、生大黃等瀉上、中、下三焦毒熱之邪;此方將補益肝腎,清熱解毒有機結合,標本兼顧。

加減法:出血過多者可酌加血餘炭15g,藕節20g;大便出血酌加地榆炭10g;五心煩熱加地骨皮15g;小腹痛甚加延胡索20g,蒲黃10g;頭昏肢軟加生黃芪20g,太子參15g。

辨病常用方葯辨病用藥是根據惡性滋養細胞腫瘤的特點,選擇相應的方葯,經過藥理研究和臨床驗證,證明確實有效,可以配合各型辨證治療經常使用藥物

2.1惡性滋養細胞腫瘤辨病中草藥

天花粉:又名栝樓根,味甘、微苦,性微寒,功能清熱生津消腫排膿;其主要有效成分天花粉蛋白,天花粉蛋白可直接作用於胎盤滋養細胞層,並有一定專一性,能有選擇地使胎盤絨毛和宮體滋養層細胞變性壞死。張璐《本經縫原》:「栝樓根,降膈下熱痰……,治癰解毒排膿。」內服煎湯9~60g,或入丸散;外用研末撒或外敷。

白花蛇舌草:味苦、甘,性寒;歸心、肺、肝、大腸經;現代藥理研究表明具有抗腫瘤作用,《廣西本草選編》:「主治癌腫,乙型腦炎……。」功能清熱解毒,利濕抗癌。內服煎湯15~30g,大劑量可用至60克;或搗汁外用,適量外敷。

穿心蓮:味苦,性寒;入心、肺、經;功能清熱解毒,涼血消腫;可用於治療侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌。《泉州本草》:「清熱解毒,消炎退腫」,內服煎湯9~15克或研末外用、煎汁塗、研末調敷。

山豆根:味苦、性寒,有毒;功能清熱解毒,消腫止痛。藥理實驗表明具有抗腫瘤作用;內服煎湯9~15克;外用研末調敷。

半枝蓮:微苦、微寒,有解毒化瘀、利水消腫的功效。《綱目》謂:「治癰疔……」。抗腫瘤成分為生物鹼。半枝蓮每天量30-100克,水煎服。

2.2辨病常用中成藥

穿心蓮注XX液:10%穿心蓮注XX液50~100ml稀釋于5%~10%葡萄糖液內靜脈滴注,每日1次。可連續使用,無明顯毒性。適用於各型惡性葡萄胎、絨毛膜癌。

穿心蓮片(《北京藥品標準》):為穿心蓮浸膏片劑,有清熱解毒,涼血消腫的功效,適合於各型惡性葡萄胎、絨毛膜癌。服量每次5片,每天3~4次。

桂枝茯苓丸(《金匱要略》方):含桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁(去皮尖)、芍藥。為蜜丸劑,每丸10克,每次一丸,每日三次。方中桂枝溫通血脈,茯苓滲濕健脾為君葯,宿有瘀血症塊,郁久化熱,故配伍味辛苦寒之牡丹皮、赤芍合桃仁化瘀,清熱化瘀共為臣佐。適合於各型惡性葡萄胎、絨毛膜癌,癌毒未清者。

惡性滋養細胞腫瘤外治療法絨癌發生轉移的可能性很大,絨毛膜癌XX轉移較多見,對已發生XX轉移的病例可給予XX轉移結節局部注XX山豆根注XX液。或用天花粉250mg、牙皂150mg;二葯經快速冷凍干澡,製成10%合劑,裝人膠囊。XX給葯,以溫開水沖洗XX,排除積水后,將膠囊放入后穹窿,卧床8小時。劑量從0.25g開始,5~7天用藥1次。如用藥后反應輕微,每次可增加0.25g,注意使用前先做天花粉皮試,陰性始能用藥。配合全身用藥效果更快。

急症和兼證的治療內出血:症見腹痛劇烈,面色蒼白少氣懶言,頭暈目眩等;見於病灶穿破XX肌層和漿膜層時,造成XX穿孔或穿入腹腔或闊韌帶內,形成內出血或血腫。因陰虛火旺,迫血妄行,伴有口乾煩渴舌紅苔黃,宜養陰清熱涼血止血。方用保陰煎加仙鶴草、烏賊骨;因脾虛不攝,脾不統血,伴神疲乏力、心悸氣短、舌質淡,治宜健脾益氣,攝血止血。

卵巢黃素囊腫:症見盆腔可捫及囊性包塊,囊腫發生扭轉時可出現下腹疼痛,拒按,包塊XX等。因氣滯血瘀所致者,伴胸脅乳房脹痛,煩躁易怒,舌紫暗,有瘀點,脈弦澀,治宜行氣活血,化瘀止痛,方用牡丹散加減。因瘀熱互結所致,伴發熱惡寒,或低熱起伏,帶下量多,黃稠有臭味,小便黃短,舌紅,苔黃膩,脈弦滑而數,治宜清熱除濕,化瘀止痛,方用清熱調血湯加減。

轉移癥狀:肺轉移可出現咳嗽、咯血、胸痛,嚴重時伴有呼吸困難,因邪毒蘊肺所致;伴口乾渴或發熱,舌質紅,苔黃膩,脈沉數,治宜清熱化痰潤肺止咳;方用益肺飲加減。腦轉移可發生嘔吐,頭痛,視力障礙,抽搐,昏迷癱瘓等;伴煩躁易怒,胡言亂語,舌質暗紫,脈沉澀;辨證為瘀阻清竅,治宜通竅活血安神,方用通竅活血湯加減。肝、脾轉移可出現肝、脾腫大,伴見腹水,腹脹大,皮色蒼黃,少氣倦怠,黃疸,舌質淡舌苔白,脈弦細,治宜健脾益氣,活血消症,方用茵陳五苓散合下瘀血湯加減。消化道轉移可有嘔血及便血,伴有口乾煩渴,舌紅,苔黃,辨證為陰虛火旺,迫血妄行,宜養陰清熱,涼血止血,方用犀角地黃湯加減;伴神疲乏力、心悸氣短、舌質淡,辨證為脾虛不攝,脾不統血,治宜健脾益氣,攝血止血方用歸脾湯加減。

康復治療除化療手術外,中醫藥治療對惡性滋養細胞腫瘤也有一定的療效,尤其是康復期的治療中醫藥的作用尤為重要。

祖國醫學認為,疾病藥物治療固然重要,但平素與病後的調養更加重要。如:《素問·上古天真論篇》曰:「乃問于天師曰:余聞上古之人,春秋皆度百歲,而動作不衰,今時之人,年半百而動作皆衰者,時世異耶?人將失之耶?歧伯對曰:上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。」又曰:「夫上古聖人之教下也,皆謂之虛邪賊風,避之有時。恬談虛無真氣從之,精神內守,病安從來?…。」全面論述了著重平素調養,可延年祛病,終老天年。具體調養方法如下:

生活調理 進行心理護理,幫助病人解除畏懼、緊張、恐俱、失望等不良心態,引導其忘卻疾病,心情舒楊,更好地配合各種治療。注意起居有時,適當的體育緞煉,或做氣功緞練來調整身心。另外,品患過葡萄胎、惡性葡萄胎及絨毛膜癌的患者,3年內不能受孕,應採用除避孕環以外的其他避孕方式。

飲食調理 在平素正常飲食情況下,應適當的進行飲食調理。常用的配方如下:清蒸桃膠桃樹膠10g,冰糖適量,加水少許,隔水清蒸20分鐘,不拘時間頻服。有通經活血,調補氣血的作用。適於病後調補氣血用。