直腸脫垂

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[介紹]

概述:  直腸脫垂是指肛管、直腸甚至乙狀結腸下端向下移位突出於肛門外的一種病理狀態。僅黏膜下脫是不完全脫垂,直腸全層下脫為完全脫垂。脫垂部分位於直腸內稱內脫垂,脫出肛門外則稱外脫垂。直腸脫垂兒童老年人多見,直腸脫垂在兒童是一種自限性疾病,多數在5歲前自愈,故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴重者,長期脫垂將致XX神經損傷產生肛門失禁潰瘍、肛門周圍感染、直腸出血、脫出腸段水腫壞死狹窄,應以手術治療為主。

[病因]

直腸脫垂是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  發病原因尚未完全清楚,下列各因素與發病有關。

  1.解剖因素 小兒骶尾骨彎度小,直腸較垂直,腹內壓增高時,直腸缺乏支持而易於脫垂。直腸前陷凹腹膜反折過低,腹內壓增高和腸袢壓迫使直腸前壁突入直腸壺腹導致脫垂。老年人肌肉鬆弛,生育過多或分娩時XX撕裂亦可使直腸發生脫垂。

  2.腹內壓增高 長期便秘腹瀉慢性咳嗽排尿困難等引起腹內壓增高,可導致直腸脫垂。近年來國外研究發現,直腸脫垂常伴有精神神經系統疾患,兩者間的關係目前尚不清楚,有人認為神經系統病變時,控制及調節排便功能發生障礙,直腸慢性擴張,對糞便刺激的敏感性減弱,從而產生便秘和控制排便能力下降。排便時異常用力,使肛提肌盆底組織功能減弱,也是直腸脫垂的常見原因。

  3.其他 外傷、手術引起腰骶神經麻痹,致肛管括約肌鬆弛,引起直腸黏膜脫垂。

  (二)發病機制

  1.病理生理

  (1)維持直腸穩定的因素:Mass和Rives指出,直腸的穩定是一個複雜的機制,穩定直腸的基本因素有3。

  ①主動的支持:這是保持直腸穩定機制中最重要的一部分。這種支持來自提肛肌所提供的直腸穩定動力機制。Pecamore對盆底提肛肌的解剖和功能作了詳細的描述。提肛肌起自骨盆的前部和側壁,止於盆腔的臟器和脊柱的下端,但在中線前面部分有一三角形裂口。三角形的邊緣后翻。由提肛肌的內側緣組成。構成這內側緣的肌束很厚,其後面部分在直腸后相連,其前面則懸吊在恥骨弓上。直腸和這個肌肉弔帶間有極為堅固的附著。由於在直腸縱肌和提肛肌,纖維之間有著廣泛的交織,而且沿著直腸縱肌的這一交織具有相當的面積,因而對盆底提供了結實附著和固定。在保持直腸的穩定中肛提肌起重要的支持作用。如果沒有肛提肌,排便時直腸就會脫出。因為它構成盆底裂口的內側緣,而在其中起懸吊作用的肌束是恥骨直腸肌。它的作用是將直腸下端向前向上提起,對肛管直腸造成一個銳角,並將其壓迫在前面的組織結構上,從而使盆底的裂口縮小。這一作用不但對直腸是強而有力的支持,而且對盆腔所有臟器都構成一個更為完整而有力的托底。當肌束弔帶放鬆時,盆底下降,肛直腸銳角消失,直腸變直,直腸腔就更直接地移至盆底裂口上面。總之,提肛肌特別是恥骨直腸肌根據它所受到來自上面的壓力變化,不斷調整和改變其張力,以保持其對穩定直腸的支持作用。

  ②被動的支持:這是由直腸周圍的各種結締組織,包括腹膜反折、腸系膜和附著于骨、XX或攝護腺筋膜所提供的支持。有人認為這是穩定直腸的主要因素。然而這是一種誤解實驗研究表明,當長期持續用力時,結締組織可被拉長而鬆弛,臨床上最好的例子是婦女妊娠,由於長期腹壓增高,腹白線被拉長,產後腹部可出現妊娠紋,多產婦女尤為明顯。無可否認直腸周圍這些結締組織在盆底放鬆排便時,確實起著拉住直腸、防止脫出的作用,但直腸脫垂並不像妊娠紋那樣普遍和常見,說明在受到相同腹壓增高的情況下結締組織被牽拉、鬆弛並不導致直腸脫垂,那麼這些結締組織對直腸的固定,支持作用也就變成次要地位了。

  ③堅固性和位置:這是指正常人脊柱和骨盆對直腸所起的穩定作用。骨盆的傾斜和脊柱的弧度將腹腔內臟器的重力前移、離開盆底,並使直腸成為迂曲行走經過骨盆。這樣就使應激力分散為多方向,從而減輕其對盆底的直接作用。

  (2)排便功能和控便能力的變化:當大腦皮質感覺中樞受到直腸內壓力變化的刺激,發出需要排便的指示后,開始由前腹壁和膈肌收縮,這是一種增加腹壓的動作;同時肛提肌受到抑制,恥骨直腸肌鬆弛,恥骨直腸弔帶延長,盆底下降,肛直腸角消失,肛管外括約肌在功能上與肛提肌作為一個整體一起鬆弛,從而使直腸處於相對比較垂直的位置。腸腔內糞便受到來自上面的壓力包括腹腔和腸腔兩方面的壓力和直腸本身環肌的收縮而被排出。在排便過程中,直腸始終受到附著于其底部的肛提肌、主要是恥骨直腸的支撐,以及各種韌帶組織將其固定在鄰近結構上,此時,這些韌帶組織承受的張力明顯增高。排便后,恥骨直腸肌收縮,肛提肌弔帶重又回復至原來的支持部位,同時解除了對所有周圍韌帶組織的張力。

  正常人保持健全的控便能力依賴完整的括約功能、敏銳的感覺反XX和良好的儲糞功能3大因素。直腸脫垂時控便能力明顯減弱,甚至喪失,其機制雖然尚不完全清楚,但看來無疑是長期、反覆脫垂所造成的後果。因為病員在早期多無控便能力的障礙。最近的研究發現支配肛直腸小肌肉的神經在組織學上失常。Parks等認為這是牽拉損傷XX和XX神經的結果。但一旦出現排便失禁,手術就無法改善排便控制功能。因此,重要的是應在脫垂伴失禁前及早手術。需特別注意某些病員術前並無失禁,術后反而出現失禁,原因是脫垂腸段掩蓋了失禁的出現,脫垂解決后失禁就明顯了。因此,對脫垂嚴重和病史長久的病員即使術前無失禁,亦應警惕,並向病員及家屬說明術后失禁的可能性,以免引起不必要的誤會。理論上肛門張力與排便失禁呈負相關,但臨床上並非絕然,故不能單憑肛門張力進行判斷,特別不應以為肛門張力尚可而拖延手術時機。

  2.發病機制 目前關於直腸脫垂的發病機制有4種學說。

  (1)滑疝學說:直腸脫垂患者有一個共同、恆定的解剖特點,就是直腸前陷凹異常低而深。早在1912年Moschointg就描述了這一現象,並認為這在直腸脫垂的病因上具有重要意義,提出直腸脫垂是一種滑疝,直腸前陷凹(cul-de-sac) 腹膜反折過低,直腸膀胱或直腸XX陷凹過深,構成疝囊。當腹腔壓力增高時,直腸前壁受壓,腹腔內容物將直腸前壁推入直腸腔內,並經肛管向外脫出。支持這一理論的證據為,當臨床檢查時,令病員蹲下使直腸脫出,可見直腸腔偏後,不居中央,說明直腸前壁脫出比後壁多。指診時,當手指伸入腸腔后,用拇指和示指輕捏腸壁時,可感到兩手指間捫及有較多的組織,可包含下降的直腸腹膜返折,小腸以及脫垂的腸段,並不只是兩層腸壁。目前認為這是導致直腸脫垂最重要的發病機制。

  (2)XX下降綜合征學說:1966年Parks提出。認為腹壁收縮用力時直腸前壁通常更緊密地覆蓋在肛管上口,但不突入其中,即活瓣(flap valve)自製理論。若由於某種原因直腸排空不正常,則求助於進一步的腹壁用力,致盆底肌肉彈性下降甚至消失,整個盆底下降由於恥骨直腸肌和括約肌上部被拉長而變成漏斗形,下端直腸中的糞便被壓于漏斗形的肛門直腸區,但排出糞便的力量是結腸來的蠕動,將糞團推向下,把直腸前壁推開而開啟活瓣,糞便落入肛管形成強烈的排便感覺,而腹部用力通過直腸前壁將糞便壓入肛管,從而加速糞便的排出。正常排空直腸後有反XX性盆底肌收縮使直腸下端前壁退回,蓋於肛管上方,活瓣並恢復關閉肛管,此即為便后的複位反XX,並恢復肛直腸角,如果長期、過度腹壁用力加壓排便長達數年以上,則便后的盆底複位反XX效果下降,直腸前壁黏膜陷入肛管不易複位,並刺激齒線的神經末梢產生墜脹感,使患者更用力排便,形成惡性循環,最終使XX持續下降而形成XX下降綜合征(drscending perineum syndrome),如果繼續發展則導致套疊或脫垂(圖1)。

  

  但也有認為活瓣對維持自製作用不大。腹內壓升高時靠括約肌反XX性壓力升高,形成壓力屏障來維持自製,但同意活瓣即肛管上口上方的直腸前壁可發生直腸前壁脫垂,導致梗阻性排便。

  1985年Swash提出分娩可引起支配盆底橫紋肌的XX神經損傷,相關的危險因素有在分娩時胎兒過大或過重、第2產程延長產鉗的應用等,尤其是多胎,多數初產婦的損傷可很快恢復,而多次分娩者因反覆損傷而不能恢復,造成排便困難至用力排便,反覆XX下降牽拉XX神經而形成惡性循環,從而導致直腸套疊,即:XX分娩→括約肌神經性變性→XX下降→頑固性排便用力→直腸套疊。

  Johansson和Berman也讚同XX下降綜合征與直腸內脫垂是同一疾病,認為可能存在下列過程:肥胖、高齡、分娩、肛門手術或炎症后狹窄等→過度用力排便→黏膜脫垂→直腸孤立性潰瘍綜合征和XX下降綜合征→直腸套疊。

  (3)腸套疊學說:1967年Devadhar提出。認為首先是直腸黏膜感覺下降,引起直腸擴張,大塊糞便嵌塞,反XX性引起強有力的直腸肌肉系統收縮,強調存在「關鍵點」―最大的感覺減弱並引起肌肉過度收縮的一點,處於恆定的可預知的位置,一般在骶骨岬下5cm處,直腸肌肉系統的過度收縮力長期集中於這一點,使直腸前壁凹入直腸腔,逐漸產生套疊樣變化,最終形成脫垂。

  1968年Broden和Snellman Devadhar和Theuarkauf等分別通過直腸、乙狀結腸、Douglas窩、XX和膀胱腔內注入造影劑,用放XX線電影攝像技術觀察直腸脫垂時內臟運動情況,發現脫垂開始時,先是直腸套疊,套疊的起始點往往在距肛緣6~8cm處,而受累的腸子並非單純只有直腸前壁,而是整個直腸一圈腸壁向下套疊下降,當其尖端降至直腸下端后,即經肛門向外脫出(圖2)。當脫垂部分完全下降時,可以包括直腸腹膜返折-Douglas窩和小腸一併經肛門脫出。但在脫垂或套疊下降的早期,即使已從肛門脫出,可以沒有小腸。至於為何會引起直腸套疊,目前尚無確切的解釋。

  

  Devadhar指出,直腸脫垂時,直腸前壁脫出並不比後壁多,同時腸腔並不偏後,依然居中。但當最大程度用力向下屏氣時,前面部分腸壁往往脫出更多,腸腔也不在中央。在直腸脫垂病人中只有少數屬於這一類型。

  (4)提肌功能障礙綜合征學說:1981年Shafik提出。認為由於長期用力排便、神經病變或全身衰竭引起提肌板下垂,直腸尾骨縫、裂隙韌帶和提肌懸帶下脫並分離,提肌裂隙增寬並下降使直腸頸處於腹內壓的直接作用下,引起所有裂隙內臟器都失去提肌及其韌帶的支持而鬆弛,這時若用力排便,在下降的糞便之前提肌收縮未能開放直腸頸,此時增加的腹內壓通過寬的提肌裂隙傳導,進一步關閉直腸頸,引起套疊和脫垂。

  Butler,Muir和Todd也指出:大多數直腸脫垂的病人中都存在肛門括約肌包括肛提肌的肌力減退,即使早期病例也不例外。同時,在馬尾病變的患者中,顯示出盆底肌肉和肛管括約肌鬆弛。但臨床上並無明顯證據表明肛管括約肌和盆底肌肉鬆弛是神經系統病變所致。Porter報道在肌電圖測定中可顯示出這些肌肉在直腸脫垂與正常人之間是不同的。正常人直腸以氣囊擴張可反XX性抑制外括約肌和肛提肌的靜止活動,就像排便前和排便時一樣。在直腸脫垂時,這種反XX性抑制明顯延長。因此,極可能這種括約肌功能的紊亂是原發的發病因素,而肌肉鬆弛,深的直腸前陷凹以及直腸活動的亢進都是繼發性因素。實際上,直腸脫垂病人可以具有正常的盆底和括約功能。Goligher見到3例直腸脫垂回納后,肛門括約肌和肛提肌完全正常。Broden和Snellman從攝影中看到直腸脫垂最初是直腸套疊,並起始於盆底以上,表示盆底肌肉鬆弛並非原發因素。Fry、Griffiths和Smart從這些肌肉隨意收縮活動的攝影中再次證實直腸脫垂的最初原因並非盆底軟弱,在15例直腸脫垂中12例盆底活動正常。

[癥狀]

直腸脫垂早期癥狀有哪些?

  直腸脫垂可發生在任何年齡,以兒童和老年人多見。

  1.臨床分類 根據脫垂程度,分為部分性脫垂和完全性脫垂2種。

  (1)部分性脫垂:為直腸下端黏膜與肌層分離,且向下移位形成皺襞,故又稱黏膜脫垂或不完全脫垂。其脫出組織較少,長度為2~5cm,可以是部分黏膜或全圈黏膜下脫,可呈放XX狀排列。脫垂部分為兩層黏膜,與肛門之間無溝狀隙。

  (2)完全性脫垂:為直腸全層脫出,嚴重時直腸和肛管均翻出肛門外。脫出組織多,長度常超過10cm,形狀呈寶塔狀,黏膜皺襞呈環狀排列,脫垂部分為兩層摺疊的腸壁組織。成人大多是完全脫垂,女性較多,常伴有肛門功能不良。

  2.癥狀與體征 直腸脫垂病人常有慢性便秘、排糞無規律的病史。起病緩慢,早期感覺直腸脹滿,排糞不凈,以後感覺排便時有腫塊脫出而便后自行縮回,疾病後期咳嗽、用力或行走時都會脫出,需用手托住肛門。如直腸脫出后未及時托回,可發生腫脹、炎症,甚至絞窄壞死。病人常感大便排不盡,肛門口有黏液流出,便血肛門墜脹疼痛里急后重,有時伴有腰部、下腹部或XX部酸痛不適

  腹部檢查無異常。囑病人做下蹲動作,可見脫出的直腸(圖3)。

  

  直腸外脫垂診斷並不困難。患者蹲下做用力排便動作,即可見紅色球形腫塊突出肛門2~5cm,有放XX狀溝紋,指檢示其為兩層摺疊的黏膜,排便后自行縮回。完全脫垂的脫出腸段較長,呈橢圓形或寶塔狀,長約10cm,有層層摺疊的環狀皺襞,兩層黏膜之間可觸及肌層,直腸指檢感肛管括約肌鬆弛無力可確診。

[食療]

直腸脫垂吃什麼好?

  食療方:(資料僅參考,具體請詢問醫生)

  黃芪黃鱔紅棗煲:鮮活黃鱔200克宰殺後去內臟、切段,與黃芪30克、紅棗10個同入沙鍋,加適量水和植物油少許,小火煲煮爛熟,調味。飲湯食肉。功能補氣 養血,升提。主治老年性臟器下垂;症見疲倦乏力頭暈氣短腰酸肢軟無力,面色蒼白

  黃芪白朮粥:黃芪30克,白朮、柴胡各15克,同加適量水煎40分鐘,去渣取汁,入粳米100克煮爛粥食。 功能補氣健脾,昇陽舉陷。主治老年性中氣不足,臟器 用種無力所致內臟下垂;症見神疲乏力,氣短自汗,動則尤甚。

  黃芪芡實煲豬大腸:豬大腸150克用沸水略煮去味龍細,入黃芪、芡實各30克,加適量水以小火煲至腸爛熟,調味。飲湯食腸。

  綠豆糯米煮大腸:綠豆、糯米各50克納入豬大腸250克內,兩端用線綁緊,入沙鍋,加適量水煮2小時,爛熟后食。 功能清利下焦,瀉火燥濕。主治老年性脫出的XX或直腸部分紅腫,或兼有潰爛,流血水,伴小便短赤,口乾脘悶,發熱;女性白帶增多,黃白夾赤。

  黃芪萸肉湯:黃芪30克、山茱萸10克加適量水共煎30分鐘,去渣取汁,入瘦豬肉片100克煮爛熟,調味。飲湯食肉。 功能補氣升提,益腎固攝。主治中氣不足型 內臟下垂;症見疲倦乏力,氣短懶言。

  患者吃什麼好?

  直腸脫垂患者飲食宜清淡,容易消化,少渣滓,以免排糞次數增多。

  有習慣性便秘或排糞不暢的病人,平時要多食含纖維素多的蔬菜水果,保持糞便柔軟,排便時不要太用力或蹲廁過久。成人大便時,姿勢宜斜卧,不宜直立 ,注意調理飲食,避免便秘或腹瀉,以防直腸脫垂。

  平時宜多食木耳茄子山藥、芡實、雞肉羊肉無花果香菜食物以增加營養,補其不足。

  患者不適宜吃什麼?

  患者不宜吃刺激性食物,如辣油、芥末辣椒等;不宜過食油膩;不宜食用帶魚螃蟹發物

[預防]

直腸脫垂應該如何預防?

  直腸脫垂作為一種肛腸疾病,對人的身體和生活有諸多的危害,主要有以下四種:

  一、直腸脫垂初期有便秘、排便無規律,總感覺直腸滿脹和排便不凈。在排便的時候有腫物脫出,但可自行縮回。

  二、直腸脫垂逐漸加重后,除排便用力時引起脫肛外,在咳嗽、走路等稍用腹壓的情況下,都可引起脫肛,往往不能自行縮回,必需用手將脫出的腫物托入肛門。由於經常脫出而排出粘液會經常污染內褲。

  三、直腸脫垂導致腸粘膜受損傷發生潰瘍時,還可引起出血和腹瀉。如脫出的腫物不能縮回,容易發生炎症、腫脹,則出現疼痛,進一步又加重便秘。

  四、脫垂在直腸內反覆下降和回縮,引起粘膜充血水腫,常由肛門流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部墜脹、拖拽,XX部及股後部鈍痛等。

  另外,直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致XX神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血,脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險。

[治療]

直腸脫垂治療前的注意事項?

  直腸脫垂患者要堅持作體育鍛煉和強壯腹部肌肉鍛煉,以改善人體氣血虧虛及中氣不足的狀況,這對於鞏固療效和預防直腸脫垂具有很重要的現實意義。具體預防措施有:

  1.積極除去各種誘發因素,如咳嗽、久坐久站、腹瀉、長期咳嗽、腸炎等疾病,嬰幼兒尤要注意。

  2.平時要注意增加營養,生活規律化,切勿長時間地蹲坐便盆,養成定時排便的習慣,防止大便乾燥,便后和睡前可以用熱水坐浴,刺激肛門括約肌的收縮,對預防直腸脫垂有積極作用。

  3.有習慣性便秘或排便困難的患者,除了要多食含纖維素的食物外,排便時不要用力過猛。

  4.婦女分娩和產後要充分休息,以保護肛門括約肌的正常功能。如有XX下垂和內臟下垂者應及時治療。

  5.經常做肛門體操,促進提肛肌群運動,有增強肛門括約肌功能的效果,對預防本病有一定作用。

直腸脫垂中醫治療方法

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直腸脫垂西醫治療方法

  (一)治療

  1.非手術療法

  (1)糾正便秘,養成良好的排便習慣。

  (2)治療慢性咳嗽和腹瀉,去除腹內壓增高的因素。

  (3)防止脫垂黏膜受損:直腸脫出后需立即托回,防止脫垂黏膜受損,複位后可用紗布卷堵住肛門,也可用丁字帶壓緊肛門以防脫出。

  (4)局部注XX法:用5%~10%酚甘油經肛門注XX于直腸黏膜下,使黏膜與肌層粘連;或經肛周作直腸周圍注XX,使直腸與周圍組織粘連固定。

  在兒童多為部分脫垂,不嚴重,一般可採取非手術療法。引起脫垂的一些原因如營養不良、慢性咳嗽、腹瀉、便秘等都應予以治療,不少患兒經治愈這些疾患后,直腸脫垂可以自愈。此外還可練習在平卧位排便,即使蹲位排便也囑病人不宜過分用力,必要時可服一些緩瀉劑。便后如有脫垂應即時複位,然後用膠布將兩側臀部攏緊固定。如經上述治療不見效時,可採用硬化劑注XX療法,例如可用5%石炭酸花生油按前、后、左、右四個點注XX至直腸黏膜下,每點注XX1~2ml。必要時1~2周后可重複注XX一次。如病期較長,肛管括約肌明顯鬆弛,上述療法無效時,可採用肛門周圍皮下埋入支持環的簡單手術。這種手術可在局麻下進行,在肛門前後各作一小切口,用血管鉗環繞肛門遊離皮下,使兩切口相通,然後穿入一金屬線,環繞肛門作成環狀,在肛門後方將兩端擰緊以縮小肛門,至能容一指通過即可。為了加強其作用,還可在其上方再環繞一根金屬線。金屬線可在術后2~3個月取出,時間過久金屬線有折斷或穿透肛管壁的可能。為了避免這些缺點,也可選用紡綢帶或其他合成紡織品以代替金屬線,這類紡織品組織反應很小,可以不必去除。

  兒童直腸脫垂多可自愈,以非手術治療為主,成人直腸脫垂經非手術治療可減輕癥狀,一些部分脫垂可以治愈。

  2.手術療法 成人完全性直腸脫垂以手術治療為主,手術方法較多,選擇上存在爭論。按手術入路分為經腹、經XX和經腹XX手術。全身情況好的病人採用經腹術式,老人及高危病人作經XX術式治療。根據病因及病理改變不同,可有很多術式可供選擇,大致手術方法為:消除直腸膀胱或XX陷凹,修補加強骨盆底和肛管括約肛,提高、固定直腸,切除部分冗長的直腸、乙狀結腸。很多手術是幾種方法的結合。目前常用手術有以下幾種:

  (1)直腸懸吊固定術:

  ①Ripstein手術(Teflon懸吊術):經腹切開直腸兩側腹膜,將直腸後壁遊離至尾骨尖,向上牽拉直腸,將寬5cm的四氟聚乙烯(Teflon)網帶圍繞直腸上部,兩端固定於骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上,將網帶邊緣縫合於直腸前壁和側壁。手術要點為提高盆腔陷凹,手術簡單,不切除腸管,複發率和死亡率低。該手術目前在美、澳等國較流行,但仍有一些併發症,如便秘、腸腔狹窄和懸帶脫落。Gorden綜合文獻報道1111例,複發率2.3%,併發症率16.5%,Tjandra(1993)在27年內用該手術治療完全性直腸脫垂142例,隨訪1~15年,複發率為8%。

  ②聚乙烯醇(Ivalon)海綿植入術:此術由Well首創,故又稱Well直腸固定術,也稱直腸後方懸吊固定術。經腹遊離直腸至肛管直腸環後壁,將半圓形Ivalon海綿薄片縫合於骶骨凹內,將直腸向上牽緊,使海綿片包繞直腸,縫合於直腸側壁,前壁留2~3cm寬空隙,避免腸腔狹窄,術后Ivalon海綿周圍產生炎症及纖維化,使直腸變硬並與骶骨固定,避免腸套疊形成。此法複發率及死亡率低,主要併發症是植入海綿片引起盆腔化膿,一旦感染,需取出懸吊薄片。預防要點:術前充分腸道準備,海綿薄片內放置抗生素粉劑,術中用大劑量廣譜抗生素止血徹底,術中如不慎弄破結腸,則不宜植入。Marti(1990)收集文獻報道688例Well手術,感染率2.3%,手術死亡率1.2%,複發率3.3%。

  ③骶骨上直腸懸吊術:Orr(1974)提出用兩條股部闊筋膜將直腸固定於骶骨上,每條寬2cm,長10cm。適應遊離直腸,將筋膜帶一端縫在直腸前外側壁,向上牽緊直腸,將兩條筋膜的另一端固定於骶岬上方的筋膜,達到懸吊的目的。近年來主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下的兩條筋膜替代闊筋膜帶固定直腸。Loygne于1972年報道用此法治療140例,手術后死亡2例,複發率為3.6%。

  ④恥骨上直腸懸吊術(Nigro手術):Nigro認為,由於恥骨直腸肌鬆弛無力,不能將直腸拉向前方,肛管直腸角消失,使直腸呈垂直位以至脫出。因此,他主張再建直腸弔帶,重建肛管直腸角。術中用Teflon網帶與直腸下端的側方及後方縫合固定,最後將Teflon帶縫在恥骨上,達到懸吊目的。此手術難度較大,主要併發症為出血及感染,需有經驗者進行。

  (2)直腸前壁摺疊術:1953年沈克非根據成人完全性直腸脫垂的發病機制提出直壁摺疊術。方法:經腹遊離並提高直腸,將乙狀結腸下段向上牽起,在直腸上端和乙狀結腸下端前壁自上而下或自下而上做數層橫形摺疊縫合,每層用絲線間斷縫合5~6針。每摺疊一層可縮短直腸前壁2~3cm,腸壁摺疊長度一般為脫垂的2倍,摺疊凹陷向下,縫針只穿過漿肌層,不穿透腸腔。由於摺疊直腸前壁,使直腸縮短、變硬並與骶骨固定,有時將直腸側壁固定於骶前筋膜,既解決了直腸本身病變,也加固了乙狀結腸直腸交界處的固定點,符合治療腸套疊的原則。

  (3)直腸乙狀結腸部分切除術:可分為經腹切除和經XX切除。經XX切除可在局麻下進行,手術簡單、安全,手術死亡率和併發症率低,適用於老年高危病人,但切除不夠徹底,長期複發率高於經腹手術者。經腹切除既治療完全性脫垂,同時改變便秘,療效可靠,術后複發率低,但有一般結、直腸切除吻合的併發症。

  ①經XX直腸乙狀結腸部分切除術:即經XX脫垂腸管一期切除吻合術(Altemeir手術)。此手術適用於老年人不宜行經腹手術者,脫垂時間長,不能複位或腸管發生壞死者。優點是:從XX部XX,易看清解剖變異,便於修補。可在局麻下進行,不需植入人造織物減少感染機會,死亡率及複發率低。但本法仍有併發症,如XX部及盆腔膿腫直腸狹窄等。

  ②經XX直腸黏膜切除肌層摺疊術(Delorme手術):齒狀線上1~2cm處環形切開黏膜至黏膜下層,將黏膜與肌層分離成袖狀直到脫垂頂端並完全切除,將數針縫線穿過脫垂底部黏膜邊緣,穿過數處肌層由頂部黏膜邊緣穿出,結紮后使肌層摺疊,黏膜對合。

  ③經腹直腸乙狀結腸部分切除術:方法類似直腸前切除,術中切除冗長、遊離的乙狀結腸和直腸,行一期吻合,術后吻合口與盆腔及骶骨粘連固定以制止脫垂,對伴有乙狀結腸憩室等病變及慢輸型便秘的病人尤為合適。有時行前切除后,可將直腸後壁固定於骶前筋膜,稱切除固定術或Goldberg手術。

  (4)肛門環術(Tiersch手術):在局麻下進行,將尼龍網帶、硅橡膠或金屬絲置於肛門口皮下,使肛門縮小,以此來機械性地支撐直腸,阻止其脫垂。手術簡單,創傷小,適用於年老體弱者。但複發率高,易併發便秘及糞便嵌塞。

  (5)經腹腔鏡直腸固定術:這是近年來剛開展的新型手術。該手術創傷小,適用於不能耐受開腹手術的直腸脫垂病人。術中先經腹腔鏡遊離乙狀結腸和部分直腸,暴露骶骨,將一鈦制的4cm×10cm長方形篩網用雙尖釘固定於骶骨前、直腸后,最後把篩網兩側固定於直腸外膜上。

  (二)預后

  各種治療方法治療后均有複發可能,採用手術治療術后治愈率可達85%。

[檢查]

直腸脫垂應該做哪些檢查?

  1.肛門視診可發現排糞時有柔軟團塊狀腸粘膜脫出肛外,患者排糞動作時見腸粘膜自肛門脫出  2.直腸指檢。  3. 血尿便常規檢查。  4.直腸鏡檢。  5.鋇灌腸造影 了解有無過長的乙狀結腸。  6.排糞造影 可見力排時先出現在直腸內套疊,再發展為直腸外脫垂(圖4)。  

[混淆]

直腸脫垂容易與哪些疾病混淆?

  直腸黏膜脫垂需與環狀內痔相鑒別,兩者病史不同,環狀內痔脫出可見梅花狀痔塊,充血呈暗紅色,易出血,痔塊間是凹陷的正常黏膜。直腸指診,括約肌收縮有力,而直腸黏膜脫垂有括約肌鬆弛。

[類似疾病]

直腸脫垂可能由哪些疾病引起?

直腸脫垂相關疾病

直腸膨出 內痔 小兒直腸脫垂 直腸內套疊 直腸XX瘺 直腸脫垂

更多臀部癥狀

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