肺結核

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[介紹]

概述:  結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,以肺部受累形成肺結核(pulrnonary tuberculosis)最為常見。排菌患者為其重要的傳染源人體感染結核菌后不一定發病,當抵抗力降低或細胞介導變態反應增高時,才可能引起臨床發病。本病的基本病理特徵為滲出乾酪樣壞死及其他增殖組織反應,可形成空洞。若能及時診斷,並予合理治療,大多可獲臨床痊愈。肺結核外科治療最常用的手術方法仍是肺切除術,它是消滅慢性傳染病源,預防複發和治療各種嚴重併發症的有效手段。

[病因]

肺結核是由什麼原因引起的?

  【發病原因】  結核菌屬於放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。結核菌形態細長彎曲,兩端鈍圓,無芽孢莢膜,無鞭毛,長約1~5μm,寬0.2~0.5μm。在標本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結核桿菌需氧菌,在缺氧情況下不繁殖,但仍能生存較長時間。在良好的條件下,約18~24h繁殖一代,菌體脂質成分約占其重量的1/4,染色時呈耐酸性。結核菌對乾燥和強酸強鹼的抵抗力很強,能較長期存在於外界環境中,在痰內可存活20~30h,陰濕處存活6~8個月。但對濕熱的抵抗力很低,煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物,分別以人與牛類為天然儲存宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物藥性,可由菌群中先天耐葯菌發展而形成,也可由於在人體中單獨使用一種抗結核葯而較快產生對該葯的耐藥性,即獲得耐葯菌。耐葯菌可造成治療上的困難,影響療效。結核桿菌長期接觸鏈黴素還可以產生依賴性,即所謂賴藥性,但賴葯菌在臨床上很少見。  結核菌  屬放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,其中引起人類結核病的主要為人型結核菌,牛型感染少見。結核菌為需氧菌,不易染色,經品紅加熱染色后,即使用酸性酒精沖洗亦不能脫色,故稱為抗酸桿菌;鏡檢呈細長、略彎的桿菌。對外界抵抗力較強,在陰濕處能生存5個月以上;但在陽光曝曬2小時,5%~12%甲酚皂(來蘇)溶液接觸2~12小時,70%酒精接觸2分鐘,或煮沸1分鐘,即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。結核菌生長緩慢,增殖一代需15~20小時,生長成可見的菌落一般需4~6周,至少亦需3周。  結核菌菌壁為含有高分子量的脂肪酸、脂質、蛋白質多糖類組成的複合成分,與其致病力、免疫反應有關。在人體內,脂質能引起單核細胞上皮樣細胞淋巴細胞浸潤而形成結核結節;蛋白質可引起過敏反應中性粒細胞及單核細胞浸潤;多糖類則參與某些免疫反應(如凝集反應)。結核菌分為人型、牛型及鼠型等種類。前兩型(尤以人型,標準菌株H37Rv)為人類結核病的主要病原菌,人型與牛型菌形態相似,對豚鼠均有較強致病力,但人型菌對家兔免疫致病力則遠較牛型菌為強。人型菌可產生煙酸,而牛型菌的煙酸試驗多呈陰性。飲用未經消毒的帶有牛型結核菌的牛服,可能引起腸道結核感染。  A群:生長繁殖旺盛,存在於細胞外,致病力強,傳染性大,多在疾病的早期活動XX灶內、空洞壁內或人洞內,易被抗結核藥物所殺滅,尤以異煙肼效果最好,起主要殺菌作用,鏈黴素及利福平亦有效,但不及前者。B群:為細胞內菌,存在於巨噬細胞內,細菌得到酸性細胞質的保護能夠生長,但繁殖緩慢,吡嗪酰胺在pH<5.5時,殺菌效果較好。C群:為偶爾繁殖菌,存在於乾酪壞死灶內,生長環境對細菌不利,結核菌常呈休眠狀態,僅偶爾發生短暫的生長繁殖,僅對少數藥物如利福平敏感。B群與C群菌為頑固菌,常為日後複發的根源,僅暫時休眠,可能存活數月、數年。亦稱「持續存活菌」。D群:為休眠菌,病灶中有少量結核菌完全處於休眠狀態,無致病力及傳染性,對人體無害。任何藥物對其作用,多數自然死亡或被吞噬殺滅,很少複發。  上述按細菌生長繁殖分組對藥物選擇有一定指導意義。  在繁殖過程中,結核菌由於染色體基因突變而產生耐藥性。耐藥性是結核菌的重要生物學特性,關係到治療的成敗。天然耐葯菌繼續生長繁殖,最終菌群中以耐葯菌為主(敏感菌被藥物淘汰),抗結核藥物即失效,此種因基因突變而出現的極少量天然耐葯菌(自然變異),通常不致引起嚴重後果。另一種發生耐藥性的機制是藥物與結核菌接觸后,有的細菌發生誘導變異,逐漸能適應在含葯環境中繼續生存(繼發耐葯)。在固體培養基中每毫升含異煙肼(INH)1μg,鏈黴素(SM)10μg或利福平(RFP)50μg能生長的結核菌分別稱為各該葯的耐葯菌。耐INH菌株對動物的致病力是顯著減弱,耐SM菌的致病力一般不降低,耐RFP菌有不同程度降低,對RFP及INH同時耐葯的結核菌,其致病力降你較單一耐INH者更顯著。  患者以往未用過某葯,但其痰菌對該葯耐葯,稱原始耐葯菌感染。長期不合理用藥,經淘汰或誘導機制出現耐葯菌,稱繼發耐葯。復治患者中很多為繼發耐葯病例。近年來對多種藥物耐葯結核菌日漸增多,成為臨床上很難治愈的病例。任何藥物聯合錯誤、藥物劑量不足、用藥不規則、中斷治療或過早停葯等,均可導致細菌耐葯。發生耐葯的後果必然是近期治療失敗或遠期複發。因此避免與克服細菌耐葯,是結核病化學治療成功的關鍵。  臨床上的陽性痰菌培養中約有5%為非結核分枝桿菌(除結核分枝桿菌與麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌),亦是抗酸桿菌,廣泛存在於自然界,當機體免疫受損時,可引起肺內及肺外感染,其臨床表現酷似結核病,但多數對抗結核葯耐葯。此種非結核分枝桿菌的生物學特性與結核菌不盡相同,例如能在28℃生長,菌落光滑,煙酸試驗陰性,耐葯接觸試驗陽性,對豚鼠無致病力等。  感染途徑  呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑,飛沫感染為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結核患者(尤其是痰抹片陽性、未經治療者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打噴

[癥狀]

肺結核早期癥狀有哪些?

  痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據,亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌,故應連續多次查痰。X線檢查是診斷肺結核的必要手段,對早期診斷、確定病變部位、範圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。

  在臨床診斷中,我國現用的分類法包括四部分,即肺結核類型、病變範圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。

  一、肺結核分為五型(1998年中華醫學會結核病分會通過的肺結核臨床新五型)

  Ⅰ型:原發性肺結核;Ⅱ型:血行播散型肺結核;Ⅲ型:繼髮型肺結核(包括浸潤性、纖維空洞及乾酪性肺炎等。);Ⅳ型:結核性胸膜炎(包括結核性乾性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。);Ⅴ型:其他肺外結核。

  二、病變範圍及空洞部位

  按右、左側,分上、中、下肺野記述。右側病變記在橫線以上,左側病變記在橫線以下。有側無病變者,以「(-)」表示。以第2和第4前肋下緣內端將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者,在相應肺野部位加「0」號。

  三、痰結核菌檢查

  痰菌陽性或陰性,分別以(+)或(-)表示,以「塗」、「集」或「培」分別代表抹片、集菌或培養法。患者無痰或未查痰者,註明「無痰」或未查。

  四、活動性及轉歸

  在判定肺結核的活動性及轉歸時,應綜合患者的臨床表現、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結核病變的活動程度可將其分為三期:

  (一)進展期

  應具備下述一項:新發現的活動XX變;病變較前惡化、增多;新出現空洞或空洞XX;痰菌陽性。

  (二)好轉期

  具有以下一項為好轉:病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉陰。

  (三)穩定期

  病變無活動性改變,空洞閉合,痰菌連續陰性(每月至少查痰1次)達6個月以上。如空洞仍存在,則痰菌素需連續陰性1年以上。

  開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者,其痰中經常有結核菌排出,具有較強的傳染性,故必須隔離治療。

  活動性肺結核是指滲出性浸潤病變或變質XX變如乾酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核,臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉期均屬活動性肺結核,其中進展期患者除少數(如急性血行播散粟粒型結核)外,幾乎均有排菌。部分好轉期患者亦仍排菌,均屬開放性肺結核。另一部分好轉期患者痰菌陰性則不屬開放性。活動性肺結核凡痰中排菌者均需隔離治療。

  穩定期患者屬非活動性肺結核,列為初步臨床治愈;若經觀察兩年,病變仍穩定與痰菌持續陰性,可視為臨床治愈;如仍有空洞存在,則需觀察3年以上,如無變化,亦可視為臨床治愈。

  診斷舉例:浸潤型肺結核=上0中/中 塗(+)進展期

  典型肺結核起病緩慢,病程較長,有低熱、倦怠、食慾不振、咳嗽及少量咯血。但多數患者病灶輕微,無顯著癥狀,經X線健康檢查時偶被發現。亦有以空然咯血才被確診,追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀,而經X線檢查確認為急性粟粒型肺結核或乾酪樣肺炎。老年肺結核患者,易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發現的重症肺結核,因繼發感染而有高熱,甚至已發展至敗血症或呼吸衰竭才去就醫。鑒於肺結核的臨床表現常呈多樣化,在結核病疫情已基本得到控制、發病率低的地區,醫務人員在日常診療工作中尤應認識其不典型表現。

  癥狀

  (一)全身癥狀

  表現為午後低熱、乏力、食慾減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散,常呈不規則高熱。婦女可有月經失調或閉經。

  (二)呼吸系統癥狀

  通常為乾咳或帶少量粘液痰,繼發感染時,痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血,痰中帶血多因炎XX灶的毛細血管擴張所致;中等量以上咯血,則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤XX有關。咯血后常有低熱,可能因小支氣管內殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發熱持續不退,則應考慮結核病灶播散。有時硬結鈣化的結核病灶可因機械性損傷血管,或合併支氣管擴張而咯血。大咯血時可發生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發紺,應立即進行搶救。

  病灶炎症累及壁層及胸膜時,相應胸壁有刺痛,一般多不劇烈,隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺結核時,呼吸功能減退,常出現漸進性呼吸困難,甚至缺氧發紺。若併發氣胸或大量胸腔積液,其呼吸困難癥狀尤為嚴重。

  體征

  早期病灶小或位於肺組織深部,多無異常體征。若病變範圍較大,患側肺部呼吸運動減弱,叩診呈濁音,聽診時呼吸音減低,或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發於肺上葉尖後段及下葉背段,故鎖骨上下、肩胛間區叩診略濁,咳嗽后偶可聞及濕

[食療]

肺結核吃什麼好?

  治療肺結核幾種偏方(僅供參考,具體需要詢問醫生):

  1羊髓生地羹

  [組成]羊脊髓、蜂蜜各50克,生地10克,熟羊脂油15克,黃酒25克,生薑絲、精鹽各少許。

  [製法]先將羊脊髓、生地一同放入鍋內,加水煮湯至熟透,撈去藥渣,再加入熟羊脂油、精鹽、生薑絲、黃酒、蜂蜜等,加熱至沸即成。

  [適應症]滋陰清熱,止咳化痰。適用於肺結核之低熱、咳嗽、咳痰等症。

  [用法]一頓或分頓食用。

  銀耳鴿蛋羹

  [組成]銀耳2克,冰糖20克,鴿蛋1個。

  [製法]先將銀耳用清水浸泡20分鐘后揉碎,加水400克,用武火煮沸后加入冰糖,文火燉爛;然後將鴿蛋打開,用文火蒸3分鐘,再放入燉爛的銀耳羹中,煮沸即成。

  [適應症]養陰潤肺,益胃生津。適用於肺結核乾咳。

  [用法]飲湯吃銀耳和鴿蛋。

  胡蘿蔔蜂蜜湯

  [組成]胡蘿蔔1000克,蜂蜜100克,明礬3克。

  [製法]將胡蘿蔔洗凈切片,加水350克,煮沸20分鐘,去渣取汁,加入蜂蜜、明礬,攪勻,再煮沸片刻即成。

  [適應症]祛痰止咳。適用於咳嗽痰白、肺結核咳血等症。

  [用法] 日服3次,每次服50克。

  甲魚滋陰湯

  [組成]甲魚肉250克,百部、地骨皮、知母各9克,生地24克,精鹽適量。

  [製法]將甲魚放入沸水鍋中燙死,剁去頭爪;揭去硬殼,掏出內臟,洗凈后切成l厘米見方的塊,與洗凈的百部、地骨皮、知母、生地一同放入砂鍋內,加水適量,用武火煮沸,再轉用文火燉2小時,加精鹽調味即成。

  [適應症]滋陰清熱,抗衰老。適用於陰虛及肺結核出現潮熱、盜汗、手足心熱等陰虛症。

  [用法]佐餐食用,日服l劑。

  雞肝牡蠣瓦楞子湯

  [組成]雞肝l一2具,生牡蠣15―24克,瓦楞子12一15克。

  [製法]將雞肝洗凈切開,生牡蠣、瓦楞子打碎;先煎牡蠣、瓦楞子,60分鐘後下雞肝,待雞肝熟后取湯飲用。

  [適應症]補肝腎,消積化痰。適用於慢性咳嗽發熱、疳積、肺結核、淋巴結核等。

  [用法]日服l劑。

  雪梨菠菜根湯

  [組成]雪梨1個,菠菜根、百合各30克,百部12克。

  [製法]將雪梨洗凈切塊,菠菜根洗凈切成段,與百合、百部一同入鍋,加水適量,煎湯,水沸后40分鐘即成。

  [適應症]清熱,滋陰,潤肺。適用於肺結核。

  [用法]不拘時飲用。

肺結核吃什麼好?

  ①供給充足的蛋白質和鐵。飲食中應多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆漿等。這些食品不僅富含優質蛋白質和鐵元素,而且又無增痰上火之弊,對增強病人體質有利,提高抗病力,促進損傷組織的修復。

  ②多吃含有維生素A、C及鈣質的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿蔔、韭菜、南瓜、杏等;有潤肺、保護氣管之功效,含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能,如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強氣管抗過敏能力,如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是,奶製品可使痰液變稠,不易排出,從而加重感染,所以要限制牛奶及其製品的攝入。

  ③增加液體攝入量。大量飲水,有利於痰液稀釋,保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。

  ④經常吃食用菌類能調節免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖,可以增強人體抵抗力,減少支氣管哮喘的發作。

[預防]

肺結核應該如何預防?

  結核病是人類疾病中最古老的傳染病之一,人類與之鬥爭了數千年,但至今結核病仍在全球流行,對人類健康與生命均構成嚴重威脅。目前在全球範圍內,由於耐葯結核菌的產生與擴展,結核菌與人體免疫缺陷病毒(HIV)的以重感染以及許多國家結核病控制規則的不完善,使得全球結核病商情呈明顯上升趨勢。在全球所有傳染性疾病中,結核病已成為成年人的首要死因。每年全球的因結核病死亡的人數超過愛滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和,並導致30萬兒童的死亡。據WHO發表的公報,1997年全世界共查出新的結核病700多萬例,近300萬人死於結核病。

  愈來愈多的結核菌有耐藥性,是使結核病可能再次成為難治之症及疫情上升的主要因素。化學藥物是目前控制結核病的最有力武器,95%以上新發病患者通過合理的藥物治療可獲得治愈,並能防止耐藥性的發生。但如果用藥不當或管理不善,如患者不規則服藥等均可導致治療失敗,進而產生耐葯病例及對多種藥物耐葯的結核菌的進一步傳播。因受耐葯結核菌感染而發病的患者,化學藥物往往難以發揮作用。

  此外,據估計目前全球有5000萬難民及移民,其中一半已感染結核菌,由於其生活的流動性與特殊性,一旦發病通常難以接受合理治療,亦是造成結核病特別是耐葯結核病播散的原因之一。WHO估計,當今全球至少有2/3以上患者處於發生多種藥物耐葯的危險中。高耐葯率及多種藥物耐葯結核菌的不斷擴散,將使結核病難以用現有的化學療法加以控制。

  結核病疫情迅速增長的全球性趨勢,已對國際公共衛生提出了嚴峻挑戰。為此,WHO于1993年4月向全世界宣布:全球處於結核病緊急狀態。WHO迫切希望能通過其歷史上首次採取的這一不尋常的舉措,喚起世界各國政府與各國際組織對控制結核病疫情的高度關注。

  建國以來,我國結核病防治工作逐步開展與加強,取得顯著成績,但至今結核病仍然嚴重危害我國人民的健康,流行形勢也十分嚴峻。全國結核菌感染者近3.3億,現有肺結核患者590余萬,約占世界結核病患者的1/4。每年因結核病死亡的人數高達25萬,為各種傳染病死亡人數總和的2倍。尤其值得注意的是,由於一些地區對結核病的診斷不規範、治療不徹底,致使我們結核病患者中耐葯者所占比例高達28%~41%,出現大量復治患者。

  肺結核的病因明確,防有措施,治有辦法,但只有認真作好治療、管理、預防及檢查各個環節,切實做到查出必治、治必徹底,才有可能使結核病流行情況有所改善,直至控制。

  控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、降低易感染等,是控制結核病流行的基本原則。卡介苗可保護未受感染者,使受感染后不易發病,即使發病也易愈合。有效化學藥物治療(化療)對已患病者,能使痰菌較快陰轉,但在其陰轉之前,尚須嚴格消毒隔離,避免傳染。為此,抓好發現患者、正確治療與接種卡介苗等均至關重要,各級防治網可為落實上述各項措施提供保證。

  一、防治系統

  建立與健全各級防癆組織是防治工作的關鍵。防治機構(衛生防疫站、結核病防治所)的工作包括:調查結核病流行情況、制訂防治規劃、開展宜傳教育、培訓防治骨幹以及評估防治效果與經驗交流等。應將結核病納入初級基層衛生保健,使防治工作落實在廣大農村。

  二、發現患者

  結核病的傳染源是排菌患者。一個抹片陽性排菌者,每年可傳染5~10人。因此,當前全球的防治策略,是將發現與治愈抹片陽性(排菌)肺結核患者作為主要問題。治愈排菌患者,有助於控制傳染原及改善疫情。

  無癥狀患者,須主動尋找。集體肺部X線檢查可發現早期患者,但大多仍因某些癥狀就診后才發現,可疑者應進一步作查痰等相關檢查。對結素強陽性兒童的家庭成員,或痰抹片陽性耐 水經治療者的密切接觸者進行檢查,常可發現肺結核患者。有的患者有癥狀而就診于綜合醫院,經X線檢查確診,是我國目前發現患者的主要渠道。確診病例應及時合理化療或介紹至結核病防治機構接受督導化療,定期隨訪,直至痊愈。

  三、管理患者

  對肺結核患者進行登記,加強管理。結核病需長期治療,因此,尋求一種安全、有效、順應性好、不易產生耐葯且經濟的抗結核病療法很重要。WHO于1995年提出「控制傳染源」和「監督治療+短程化學治療」(directly observed treatment+short course chemotherapy,DOTS)的戰略,其優越性在於增進醫患雙方合作,對非住院患者實行經濟、統一、制度化的全面監督化學治療。我國及其他一些國家採用DOTS療法取得的經驗認為,DOTS應將治療結核病主要責任落實到醫務工作者身上,從而可保證患者規律用藥,提高治愈率。

  四、治療場所

  合理的抗結核藥物治療不僅可治愈結核病,且使痰菌陽陰轉,消除傳染源。高效抗結核藥物在家中或在醫院治療效果同樣滿意。目前僅少數癥狀嚴重或有併發症者,才需短期住院。

  五、卡介苗接種

  卡介苗(BCG)是活的無毒力牛型結核菌疫苗,接種后可使人體產生對結核菌的獲得性免疫力。其接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結核菌感染者(結素試驗陽性)已無必要接種。

  卡介苗不能預防感染,但能減輕感染后的發病與病情。新生兒及嬰兒接種卡介苗后,較未接種過的同齡人群結核病發病率減少80%,其保護力可維持5~10年。卡介苗的免疫是「活菌免疫」接種后,隨活菌在人體內逐漸減少,免疫力隨之減低,故隔數年對結素反應陰性者尚需複種。複種對象為城市和農村中7歲、農村中12歲兒童。卡介苗的免疫效果是肯定的,但亦是相對的。

  建國以來,我國大規模推廣接種卡介苗,使兒童急性粟粒型結核及結核性腦膜炎的發病率與死亡率均大幅度下降。由於不直接減少社會源(兒童患者痰菌多呈陰性),故對總的人群結核病疫情無多大影響。

  接種方法:液體菌苗的有效期為4~6周,凍干菌苗有效期1年。菌苗應在低溫(2~10℃)及避光條件下運輸、保存(「冷鏈」);不可用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內注XX法,接種后結素反應陽轉率高達90%以上。接種卡介苗后2~3周,一般局部出現紅腫、破潰、數周內自行結痂痊愈。

  肺結核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結核病變經治療或輕微病變未經治療均可愈合。其愈合方式因病變性質、範圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種:①吸收(消散),參出XX變因肺組織結構未破壞可完全吸收(消散)而痊愈;②纖維化,病變吸收過程中伴纖維組織增生,嗜銀成纖維細胞顯著增多併發生膠原纖維化,最後形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合;③鈣化,指乾酪樣壞死性結核時,當機體抵抗力增強,病灶中結核菌低下,繁殖力減弱時,碳酸鈣和磷酸鈣沉積於坏死灶內,病灶失水、乾燥而形成鈣化;④形成纖維乾酪灶,較大幹酷樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化,而是由灶周增生的纖維與肉芽組織包繞,形成纖維乾酪灶,較大的成為結核瘤,雖可長期穩定,但病灶內可長期有靜止或冬眠狀態的結核菌存活,而藥物難以滲透至病灶內發揮殺滅細菌作用,成為復燃的根源;⑤空洞愈合,空洞形成是干酷樣壞死病變液化後排空所致,其愈合可由周圍纖維增生並漸收縮而使之閉合;亦可因與空洞相通的支氣管阻塞,洞內空氣吸收,使洞壁纖維化與壞死組織而閉合。此種愈合併不可靠,其內常有結核菌長期生存,空洞內壁有支氣管上皮延伸被覆,稱凈化空洞或開放愈合。

  肺結核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩定,並停止排菌、結核毒性癥狀完全消失,但病灶內仍可能有結核菌存活,尤其是纖維乾酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合,常有靜止狀態的結核菌潛伏生存,一旦機體抵抗力下降,結核菌有再次活躍的可能,並繁殖而造成復燃與播散,此種情況並非真正的痊愈,故僅能稱為臨床治愈。

  肺結核痊愈是指病灶徹底消除,包括完全吸收或手術切除,或在上述種種形式的愈合后確證病灶內已無結核菌存活,亦即病理學上的真正的治愈,才能稱結核病痊愈。

[治療]

肺結核治療前的注意事項?

  抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性作用,合理化療可使病灶內細菌消滅,最終達到痊愈。休息與營養療法僅起輔助作用。

肺結核中醫治療方法

肺結核西醫治療方法

  一、抗結核化學藥物治療(簡稱化療)

  (一)化療原則

  化療的主要作用在於縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對於每個具體患者,則為達到臨床及生物學治愈的主要措施,合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者,一旦發現和確診后立即給葯治療;聯合是指根據病情及抗結核葯的作用特點,聯合兩種以上藥物,以增強與確保療效;適量是指根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量;規律即使患者必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法,有規律地堅持治療,不可隨意更改方案或無故隨意停葯,亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程,短程化療通常為6~9個月。一般而言,初治患者按照上述原則規範治療,療效高達98%,複發率低於2%。

  活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至於部分硬結、痰菌陰性者,可觀察一階段,若X線病灶無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性癥狀,亦不必化療。

  1、早期、聯用、適量、規律和全程用藥 活動XX灶處於滲出階段,或有乾酪樣壞死,甚至形成空洞,病灶內結核菌以A群菌為主,生長代謝旺盛,抗結核藥物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當,有助於促使炎症成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動XX灶早期合理化療,效果滿意。

  實驗證明肺內每1g乾酪灶或空洞組織中約有結核菌106~1010個。從未接觸過抗結核藥物的結核菌,對藥物的敏感性並不完全相同。大約每105~106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈黴素耐葯。同時對該兩種藥物均耐葯者約在1011個結核菌中僅1個,同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療,雖可消滅在部分敏感菌,但有可能留下少數耐葯菌繼續繁殖,最終耐葯菌優勢生長。如聯用兩種或兩種以上藥物,耐葯菌減少,效果較單葯為佳。

  用藥劑量要適當,藥量不足,組織內藥物信以達到有效濃度,且細菌易產生繼發性耐葯。藥量過大則易產生不良反應。結核菌生長緩慢,有時僅偶爾繁殖(B、C菌群),因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規律地全程用藥,不過早停葯,是化療成功的關鍵。

  2、藥物與結核菌 血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規劑量下,達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用,否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平,稱全殺菌劑。鏈黴素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑,但鏈黴素在偏鹼的環境中才能發揮最大作用,且很少滲入吞噬細胞,對細胞內結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞,但僅在偏酸性環境中才有殺菌作用,故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑,常規劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上,加大劑量則容易發生不良反應。

  早期病灶內的結核菌大部分在細胞外,此時異煙肼的殺菌作用是最強,鏈黴素次之。炎症使組織局部pH下降,細菌代謝減慢(C菌群),連同一些被吞噬在細胞內的結核菌(B菌群),均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群),有助於減少日後複發。

  (二)化療方法

  1、「標準」化療與短程化療 過去常規採用12~18個月療法,稱「標準」化療,但因療程過長,許多患者不能完成,療效受到限制。自利福平問世后,與其他藥物聯用,發現6~9個月療法(短程化療)與標準化療效果相同,故目前廣泛採用短程化療,但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物,異煙肼及利福平,具有較強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。

  2、.間歇用藥、兩階段用藥 實驗表明,結核菌與藥物接觸數小時后,常延緩數天生長。因此,有規律地每周用藥3次(間歇用藥),能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1~3個月內,每天用藥(強化階段),以後每周3次間歇用藥(鞏固階段),其效果與每日用藥基本相同,有利於監督用藥,保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時,仍應聯合用藥,每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈黴素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多,每次用藥劑量不宜增加(表一)。

  表一 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應

  藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機制主要不良反應

  異煙肼H,INH0.30.6~0.8DNA合成周圍神經炎、偶有肝功能損害

  利福平R,RFP0.45~0.6*0.6~0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應

  鏈黴素S,SM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

  吡嗪酰胺Z,PZA1.5~2.02~3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血症、關節痛

  乙胺丁醇E,EMB0.75~1.0**1.5~2.0RNA合成視神經炎

  對氨基水楊酸鈉P,PAS8~12***10~12中間代謝胃腸道不適,過敏反應、肝功能損害

  丙硫異煙胺1321Th0.5~0.750.5~1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害

  卡那霉素K,KM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

  捲曲霉素Cp,CPM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

  注:* 體重<50kg用0.45,≥50kg用0.6;S、Z、Th用量亦按體重調節;* *前2個月25mg/kg,其後減至15mg/kg;* * *每日分2次服用(其它葯均為每日一次);△老年人每次0.75g。

  3、督導用藥 抗結核用藥至少半年,偶需長達一年半,患者常難以堅持。醫護人員按時督促用藥,加強訪視,取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥,即可形成高峰血葯濃度,較每日分次用藥療效尤佳,且方便患者,提高患者堅持用藥率及完成全程。

  (三)抗結核藥物

  理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用,毒性低,不良反應減少,價廉、使用方便,葯源充足;經口服或注XX后藥物能在血液中達到有效濃度,並能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內,療效迅速而持久。

  1、異煙肼(isoniazid,H) 具有殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優點。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成,並阻礙細菌細胞壁的合成。口服后,吸收快,滲入組織,通過血腦屏障,殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、乾酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日300mg(或每日4~8mg/kg),一次口服;小兒每日5-10mg/kg(每日不超過300mg)。結核性腦膜炎及急性粟型結核時劑量可適當增加(加大劑量時有可能併發周圍神經炎,可用維生素B6每日300mg預防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效,故使用一般劑量異煙肼時,無必要加用維生素B6),待急性毒性癥狀緩解后可恢復常規劑量。異煙肼在體內通過乙酰化滅活,乙酰化的速度常有個體差異,快速乙酰化者血葯濃度較低,有認為間歇用藥時須增加劑量。

  本葯常規劑量很少發生不良反應,偶見周圍神經炎、中樞神經系統中毒(XX或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉移酶升高)等。單用異煙肼3個月,痰菌耐葯率可達70%。

  2、利福平(rifampin,R) 為利福霉素的半合成衍生物,是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在於抑制菌體的RNA聚合酶,阻礙其mRNA合成。利福平對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌(A、B、C菌群)均有作用,常與異煙肼聯合應用。成人每日1次,空腹口服450~600mg。本葯不良反應輕微,除消化道不適、流感癥候群外,偶有短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁(rifapentine,DL473)在人體內半衰期長,每周口服一次,療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427,利福布丁)對某些已對其它抗結核藥物失效的菌株(如鳥複合分枝桿菌)的作用較利福平強。

  3、鏈黴素(streptomycin,S) 為廣譜氨基糖苷類抗生素,對結核菌有殺菌作用,能幹擾結核菌


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