肺膿腫

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[介紹]

概述:  膿腫(lung abscess)是由於多種病因所引起的肺組織化膿XX變。早期為化膿性炎症,繼而壞死形成膿腫。多發生於壯年,男多於女。根據發病原因有經氣管感染型、血源性感染型和多發膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種。肺膿腫也可以根據相關的病原進行歸類,如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲黴菌性肺膿腫。自抗生素廣泛應用以來,肺膿腫的發生率已大為減少。

[病因]

肺膿腫是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  肺膿腫發生的因素細菌感染、支氣管堵塞,加上全身抵抗力降低。原發性膿腫是因為吸入病菌肺炎引起,繼發性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎上,由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態引起。常見致病因素:

  1.吸入口咽部細菌

  (1)牙、牙周感染:神志不清濫用乙醇鎮靜葯癲癇頭部外傷腦血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導致咳嗽反XX消失誤吸。

  (2)吞咽紊亂:食管良性或惡性狹窄延髓麻痹賁門失弛緩症、咽囊存在導致誤吸。

  2.各種細菌混合感染 引起壞死性肺炎。

  3.遠處血行播散 如XX感染、腹部盆腔膿腫、左心心內膜炎、身上各種插管所致感染、感染性血栓性脈管炎

  4.原有的肺病變 如支氣管擴張、支氣管堵塞(腫瘤異物先天異常)。

  5.原發或繼發免疫缺陷 能引起肺膿腫的細菌很多,且多為混合感染,一般與呼吸道口腔常存細菌一致,包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌:如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌、變形桿菌克雷白桿菌大腸桿菌銅綠假單胞菌變形桿菌等;厭氧菌有腖鏈球菌、腖球菌、核粒梭形桿菌等。近年來由於培養技術的進步,發現吸入性厭氧菌感染率可高達90%。

  肺膿腫的發生和發展,常有以下三個因素:①細菌感染;②支氣管阻塞;③全身抵抗力減低。臨床常見的病因有兩大類:血源感染和氣管感染。血源感染,主要由敗血症膿毒血症引起,病變廣泛常為多發,主要採用藥物治療。氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物,在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癲癇發作、腦血管意外之後,被吸入氣管和肺內,造成小支氣管阻塞,在人體抵抗力減低的情況下,就會誘發肺膿腫。

  支氣管阻塞遠側端的肺段發生肺不張及炎變,繼而引起肺段血管栓塞產生肺組織壞死液化,周圍的胸膜肺組織發生炎XX,終於形成一個有一定範圍的膿腫。膿腫形成后,經過急性和亞急性階段,如支氣管引流不通暢,感染控制不徹底,則逐步轉入慢性階段。在感染的反覆發作,交錯衍變的過程中,受累肺及支氣管既有破壞,又有組織修復;既有肺組織的病變,又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表現為肺組織內的一個膿腔,周圍有肺間質炎及不同程度的纖維化,相關的支氣管產生不同程度的梗阻和擴張。

  慢性肺膿腫有以下三個特徵:①膿腫部位開始時多居有關肺段或肺葉的表淺部;②膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通;③膿腫向外蔓延擴展,到晚期則不受肺段、肺葉界限的限制,而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破壞XX灶。

  (二)發病機制

  肺膿腫可根據發病時間和致病菌進行分類。急性肺膿腫不超過4~6周,慢性膿腫時間更長。

  由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內后堵塞住一段或小段支氣管,使遠端肺不張、局部細菌迅速繁殖生長,產生炎症,小血管栓塞,肺組織很快壞死,約1周后液化成膿腫。膿腔擴大,破壞周圍小支氣管,膿液可從大氣管排出,形成一膿腔,體積大小不等,單個或多發,可發生於肺內任何部位。多發性小膿腫(<2cm)的形成與肺炎或肺壞疽有關。部分壞死後的膿腫呈一半固體腫塊,不向支氣管排出膿液,則很像腫瘤。膿腫多在肺邊緣胸膜下,但因胸膜早期即有炎症粘連,膿腔破向胸膜成膿胸或膿氣胸的並不多。在急性期如引流通暢,膿順利排出,加上藥物治療,病變可漸愈合,留下少量纖維組織。如細菌毒力強,治療不適當,支氣管引流不暢,則病變擴大,肺裂對感染阻擋作用很少,病變常侵及鄰段及鄰葉,甚至波及全肺。支氣管如有活瓣性堵塞,則可形成張力性空洞,易破向胸腔。

  如急性膿腫未能及時控制,肺部炎症及膿腔遷延至2~3個月以上,則成為慢性肺膿腫。肺多處被破壞,中有紆曲的竇道相通,病變在破壞的同時又有組織修復,膿腔漸為較厚的纖維壁包繞。支氣管因炎症侵犯及開口堵塞,產生不同程度的擴張。膿腫可以處於靜止狀態,也可能因為痰液外溢使感染播散。肺組織因纖維化而收縮。胸膜因反覆炎症形成緊密的粘連,體循環與肺循環形成許多血管溝通,粘連中有較粗大的血管,甚至在體表也能聽到收縮期或連續性血管雜音(胸膜粘連雜音)。肺門的粘連很緊,支氣管動脈增粗擴大。

  重力和誤吸時體位是病變肺段的決定因素,因此雙下肺背段和右上葉前、後段外側亞段是誤吸好發部位,占肺膿腫的85%。仰卧位肺膿腫發生在右側的較左側多,以右下葉背段最常見,因右總支氣管與中線夾角小,且較粗,污染物易XX。同樣的理由,下葉背段,上葉後段,「腋段」是多發處。在右前段、中葉和舌段發生肺膿腫,應懷疑存在氣管部分梗阻或吞咽異常等誘因。

[癥狀]

肺膿腫早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  急性吸入性肺膿腫起病急驟,患者畏寒、發熱,體溫可高達39~40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病變範圍較大,可出現氣急。此外,還有精神不振、乏力、胃納差。約7~10天後,咳嗽加劇,膿腫破潰於支氣管,咳出大量膿臭痰,每日可達300~500ml,因有厭氧菌感染,痰有臭味,靜置後分為3層,由上而下為泡沫、黏液及膿渣,膿排出后,全身癥狀好轉,體溫下降,如能及時應用有效抗生素,則病變可在數周內漸好轉,體溫趨於正常,痰量減少,一般情況恢復正常。有時痰中帶血或中等量咯血。如治療不及時不徹底,用藥不合適、不充分,身體抵抗力低,病變可漸轉為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。此時癥狀時輕時重,主要是咳嗽、咳膿痰,不少有咯血,從痰帶血至大咯血,間斷髮熱及胸痛等。

  慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反覆咯血、繼發感染和不規則發熱等,常呈貧血、消瘦慢性消耗病態。

  血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血症的癥狀。經數日至兩周才出現肺部癥狀,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多,極少咯血。

  體征:與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位於肺髒的深部,可無異常體征。病變較大,膿腫周圍有大量炎症,叩診呈濁音或實音,聽診呼吸音減低,有時可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷,叩診濁音,呼吸音減低。可有杵狀指(趾)。胸廓也有塌陷畸形,活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應的體征。

  診斷

  依據口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入,急性發作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史,結合白細胞總數和中性粒細胞顯著增高,肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線徵象,可作出診斷。血、痰培養,包括厭氧菌培養,分離細菌,有助於作出病原診斷。有皮膚創傷感染,癤、癰等化膿XX灶,發熱不退並有咳嗽、咳痰等癥狀,胸部X線檢查示有兩肺多發性小膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。

  (一)周圍血象血液白細胞計數及中性粒細胞均顯著增加,總數可達2萬~3萬/mm3,中性粒細胞在80%~90%以上。慢性肺膿腫患者的白細胞無明顯改變,但可有輕度貧血。

  (二)痰和血的病原體檢查痰液抹片革蘭氏染色檢查、痰液培養、包括厭氧菌培養和細菌藥物敏感試驗,有助於確定病原體和選擇有效的抗生素治療。血源性肺膿腫患者的血培養可發現致病菌。

[食療]

肺膿腫吃什麼好?

[預防]

肺膿腫應該如何預防?

  應重視口腔、上呼吸道慢性感染的預防與治療,以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道的機會。對口腔和胸腹手術病例,要認真細緻做好術前準備,術中注意麻醉深度,及時清除口腔、呼吸道血塊和分泌物,加強術后口腔呼吸道護理,如慎用鎮靜、鎮痛止咳藥物,重視呼吸道濕化、稀釋分泌物、鼓勵患者咳嗽,保持呼吸道的引流通暢,從而有效地防止呼吸道吸入性感染。積極治療皮膚癰癤或肺外化膿XX灶,不擠壓癰癤,可以防止血源性肺膿腫的發病。積極治療呼吸道感染如鼻竇炎、扁桃體炎等.尤其是高度重視幼年時期的麻疹、百口咳、支氣管肺炎、肺膿腫以及肺結核等的防治,對預防肺膿腫的發生具有重要意義。對肺膿腫患者退免吸入有毒濃煙、有害粉塵等,具有降低肺膿腫嚴重程度的作用

[治療]

肺膿腫治療前的注意事項?

  (一)治療

  治療肺膿腫病期在三個月以內者,應採用全身及藥物治療。包括抗生素全身應用及體位引流,局部滴葯、噴霧及氣管鏡吸痰等。經上述治療無效則考慮外科手術治療。

  1.內科治療

  (1)急性期主要應用抗生素治療,根據痰培養及葯敏試驗選擇藥物。可靜脈注XX或應用介入放XX學的方法膿腔局部給葯。效果很好用藥劑量要夠大,療程在1~2個月,一定要持續到臨床癥狀完全消失,胸部X線檢查見膿腔及炎症完全消失,僅留下少量纖維索條陰影。如好轉慢,要考慮耐葯菌的問題,反覆痰培養及葯敏試驗,更換適當藥物。

  (2)體位引流:及時把膿腔膿液排出,可明顯減輕中毒癥狀。根據膿的多少,每天體位排膿數次,每次15~30min,根據病變所在部位採取適當的體位,也可進行纖支鏡檢查明確膿的來源。體位引流可與霧化吸入療法結合進行,大咯血者暫不宜體位引流,因有導致再咯血的危險。

  (3)對症及支持療法:應用支氣管解痙劑、祛痰劑等,增加營養,必要時輸血,特別在有明顯貧血及準備手術前。

  經過內科治療后大部分急XX人可以痊愈,2~3個月后不愈者轉為慢性后考慮手術治療。

  2.外科治療 肺膿腫的外科治療是行肺切除。肺膿腫的肺切除術前需要精心準備,才能降低併發症率及死亡率。①術前應用有效抗生素控制肺部炎症,痰量最好能減少至50ml左右(實際上不少病人做不到),由膿性變為稀白痰。術前除急症手術外,最好治至中毒癥狀消失,體溫、脈搏穩定。②對貧血、血漿蛋白低的間斷輸血,給高蛋白、富維生素飲食。③體位排痰。④準備足夠的血源,一般需2000~3000ml。

  手術適應證的選擇:①藥物治療2~3個月后仍痰多、咯血、反覆急性感染。胸部X線檢查見有不可逆病變,如>2cm的厚壁空洞、大塊炎症、纖維化、廣泛支氣管擴張、因支氣管狹窄所致的肺不張及張力性空洞等。②併發膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺,或有反覆氣胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒癥狀無法控制,但對年老體弱或危險性大的病人,目前在藥物控制下,不一定要冒險手術。

  術前準備:包括改善病人全身情況,加強營養,間斷輸血,全身用抗生素,體位排痰,局部噴霧,氣管內滴葯等。經住院3~6周準備,痰量減少至每天50ml以下;痰由黃膿稠變為白粘稀薄;食慾體重有所增加;血紅蛋白接近正常,體溫脈搏趨於平穩,則可進行手術。

  手術範圍:肺膿腫的手術難度大、出血多,病變往往跨葉,手術範圍不宜太保守,盡可能不做肺段或部分肺葉切除,而多數是超過肺葉範圍,甚至需要全肺切除。

  手術併發症:常見的有失血性休克,支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。

  3.肺膿腫的肺切除特點

  (1)肺切除範圍多為葉或全肺切除,一般很難行肺段切除。主要是肺膿腫為多葉侵犯,肺門各葉、段的動靜脈及支氣管相連很緊,肺裂間也多有粘連及病變診斷,無法分開。

  (2)膿痰很多,術前控制排痰每天<50ml時才考慮手術,但是麻醉誘導后及術間仍可能湧出大量分泌物,因此麻醉要雙腔氣管插管,對無法進行雙腔插管(如氣管較細的小兒及女性),術間麻醉師勤吸痰避免痰液XX對側,術間頭稍向下垂,使分泌物易自然排出。開胸后盡量少擠壓肺組織,可先夾住支氣管,術畢仰卧位下再仔細吸痰。

  (3)盡量減少出血:肺膿腫肺切除在常見疾病同類手術中是出血最多的,除一般止血方法外,如有可能左肺出血,則在肺動脈總干放一結紮帶,便於意外出血時止血。雙側也均可在肺門上放好止血帶。肺膿腫因肺門緊密粘連,解剖構造常有改變,但支氣管變位的很少,且易通過捫診查出,必要時可行非規範性切除,先切斷支氣管,則其深處的肺血管就更易暴露。如在肺門處無法分離,就打開心包,行心包內結紮。支氣管動脈常增粗增多,如有可能,先在左主動脈支氣管動脈剛發出處或右總支氣管後方總干處先予結紮,可減少出血。胸膜粘連中常有較粗的血管,要仔細處理,否則斷後縮進胸壁不好止血。

  (4)避免意外損傷周圍器官及組織:因胸膜嚴重粘連,牽拉周圍器官,分離時要特別注意。前方如過分解剖可深入至對側胸腔,後方要看清食管及迷走神經,膈神經也容易損傷,胸腔頂行胸膜外分離時可能傷及鎖骨下動靜脈。下葉內后基底段的腫塊可能是隔離肺,仔細解剖下肺韌帶,探查有無異常的體循環血管。右下的肺膿腫可能有食管支氣管瘺存在,如未發現撕斷又未加處理,術后即出現食管瘺。

  (5)防止胸腔污染:污染來源:膿腔剝破;分離肺裂切開病灶;肺膿腫周圍多有炎症,肺有裂口即可能污染胸腔。預防及處理:不勉強行肺段或單葉切除;必要時胸膜外剝離,免膿腔破開,一旦破開,儘快吸盡膿液,反覆沖洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等藥物[;用紗布保護好術野;肺切除后更換敷料、手套等。徹底止血是避免術后血胸感染的重要措施。術后引流管多放一些時間,全肺切除開始1~2天的胸腔積液全部排出,必要時從胸內注入藥物。

  (二)預后

  近年來由於高效抗生素廣泛應用,內科治療多能痊愈,手術與其他一些肺部疾病的手術比較,其併發症率仍較高,主要是膿胸、血胸及支氣管胸膜瘺。

肺膿腫中醫治療方法

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肺膿腫西醫治療方法

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[檢查]

肺膿腫應該做哪些檢查?

  1.血液檢查 繼發感染時可有白細腦計數增高,核左移。病程長或咯血嚴重者可有貧血、血沉增快等。

  2.痰液檢查 痰液抹片可發現革蘭陽性及陰性細菌,培養可檢出致病菌,痰培養有助於敏感抗生索的選擇。

  1.胸部X線檢查 是肺膿腫的主要診斷方法。由於膿腫有向不同葉蔓延的特點,可波及多葉甚至全肺。但如一開始就發生在上述以外的部位,要懷疑有特殊的病因,如腫瘤堵塞性膿腫或肺囊腫感染等。肺膿腫在各不同階段病理改變很大,X線也有很大不同。急性期(在1周內)為大片緻密模糊陰影,按葉段分佈呈楔形,尖向肺門,外側緊貼胸廓,縱隔或葉間胸膜面;在治療下,陰影改變較快。

  當膿腫與支氣管相通時,即出現空腔,由於引流支氣管多不通暢,加上體位因素,膿液不能完全排出,片上常見液平面。因壁厚,加上周圍仍有炎症,腔外有厚層,雲霧狀炎症浸潤影,慢性的周圍還有纖維化。空腔大小、形態不一,可呈圓形、橢圓形或不規則形,不少是多房的。經治療后如好轉,則空腔漸縮小、消失,留下纖維條索狀陰影及胸XX影。

  2. CT檢查 斷層(包括CT)可更好了解病變範圍、部位、空腔情況。少數膿腫內膿液未排出,表現為圓形塊影,但在可見內有小空洞,真正呈實塊的不多,易誤為腫瘤。纖維化明顯的肺體積縮小,支氣管完全閉塞可有肺不張。可見葉間胸膜增厚。膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸,片上有相應改變。

  3.纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查最好在病人情況較穩定時進行,不要在高熱及呼吸道炎症嚴重時檢查。檢查目的:①除外支氣管內的異物及腫瘤,如有異物即可取出,疑有腫瘤的行活檢及刷片。②了解支氣管內情況,一般可見支氣管充血、水腫、炎性或瘢痕性狹窄,便於進一步決定治療方式,已有瘢痕狹窄的,遠端肺可能有支擴或不張,多需要手術。③了解膿來源,明確病變部位,同時吸膿,注入支氣管擴張劑及抗生素等。這種治療性的檢查每周可以進行1次。也可經支氣管活檢孔放入細導管至膿腔內吸膿及注葯,效果更好。④細菌學診斷不清或結核不能除外的,可以從支氣管深部取分泌物查結核菌及一般菌培養和藥物敏感試驗。

  4.支氣管造影 肺膿腫的支氣管改變是相當明顯的,支氣管造影可了解病變部位及範圍,發現平片未見到或斷層上也不明確的病變,對確定治療原則及手術方式有幫助。造影能見到擴張的支氣管,充盈的膿腔,支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘺。肺膿腫的特點「三多」在造影中可以見到,即:①多房的膿腔,由不規則的竇道相通;②多支引流,即一膿腔有1支以上的支氣管引流;③多葉侵犯。

  造影最好在不咯血、痰少時做,必要時通過纖支鏡把痰吸乾淨后再注造影劑,充盈較好,攝片后還可以把造影劑吸出。由於造影有一定的痛苦及危險(如導致大咯血),如準備行全肺切除的,可以不做。

  5.肺功能檢查 主要表現為阻塞性通氣障礙。晚期可有動脈血氧分壓降低和動脈血氧飽和度下降。

[混淆]

肺膿腫容易與哪些疾病混淆?

  須與肺炎、膿胸、肺癌、肺栓塞、結節病、結核、Wegener肉芽腫、肺大皰、肺血腫、空洞性塵肺、裂孔疝、肺寄生蟲病、放線菌病、肺梗死空洞、空洞性結節病等鑒別。

  (1)慢件支氣管炎:多發生在40歲以上的患者,咳嗽、咳癌癥狀以冬、春季為土,痰為白色泡沫樣就痰,感染急性發作期可呈膿件,但痰量較少,且無反覆咯血病史;肺部的下濕哆旨散在分佈c借此可與支氣管擴張相鑒別。

  (2)肺結核:可有慢性咳嗽、咳痰,但常有午後低熱、盜汗、消瘦等全身結核中毒癥狀,且痰量少。病變多位於上葉,典型體征為肺尖或鎖骨下區輕度濁音及細濕哆音。 x線檢查可發現病灶,鈣化常較明顯,痰內可查到結核桿菌o

  (3)支氣管肺癌:乾性支氣管擴張以咯血為主要表現,有時與肺癌較難鑒別:但是後備多見於40歲以上的男性、吸煙患者,常伴有不明原因的消瘦,部分患者還可出現異位內分泌等伴項綜合征表現.進行胸部x線檢查、纖維支氣管鏡檢查、痰液細胞學檢查等,可作出鑒別。