骨肉瘤

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[介紹]

概述:  骨肉瘤是指瘤細胞能直接產生腫瘤骨及骨樣組織的一種惡性結締組織腫瘤。其發病率在原發性惡性腫瘤中佔據首位。該瘤惡性程度甚高,予后極差,可於數月內出現肺部轉移截肢后3~5年存活率僅為5~20%。發生在股骨下端及脛骨上端的約占所有骨肉瘤的四分之三,其它處如肱骨、股骨上端、腓骨脊椎髂骨等亦可發生。多數為溶骨性,也有少數為成骨性,發病年齡:可發生在任何年齡,但大多在10~25歲,男性較多。腫瘤多處於骨端,偶發生於骨幹骨骺

[病因]

骨肉瘤是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因  現代醫學本病的病因尚未完全弄清,有人指出放XX性同位素鐳和創傷刺激為誘發因素。發生於長骨的病變,多位於干骺部,少數于骨幹中部,腫瘤迅速沿髓腔發展,一方面向骨骺端蔓延。另一方面,腫瘤偶爾也向骨幹蔓延。此外,腫瘤亦迅速向外發展,侵入骨皮質內的哈氏系統引起血管營養障礙骨皮質隨即破壞,腫瘤很快達到骨膜下,並向外侵入鄰近肌肉組織。  另外與遺傳、接觸放XX性物質病毒感染等有一定關係。也可繼發於畸形性骨炎、骨纖維異樣增殖症,另有部分病例為其他良性腫瘤惡變而成。  (二)發病機制  本病的發病機制還不很清楚。它的組織學特點是增生的梭形腫瘤細胞直接產生骨樣基質或不成熟骨。但其髮型不同,組織學特點也不同。本文已在概述中描述。  骨肉瘤來源於原始祖細胞,這種細胞有多潛能的特徵,可以分化為骨、軟骨及纖維,因此骨肉瘤中除有惡性骨母細胞外,還有軟骨母細胞及纖維細胞分化。根據這3種細胞成分的多少,中心型骨肉瘤可以分為骨母細胞型(成骨型)、軟骨母細胞型(成軟骨型)及成纖維細胞型(成纖維型)。  1.肉眼所見 腫瘤發生在髓腔並在髓腔內擴張和破壞與穿破骨皮質XX軟組織。腫瘤因發生部位不同而形狀不一,腫瘤切面可因細胞成分不同而色彩及質地各異,灰白色、質軟、魚肉樣,藍白色、質脆、軟骨樣,灰白色、質韌、橡皮樣和堅如象牙的瘤骨,壞死出血區為灰黃色和紅褐色分佈在腫瘤之間。腫瘤偏於某側被穿破的骨皮質無膨脹,骨膜被掀起可見三角形骨膜反應。  2.光鏡所見 腫瘤細胞梭形、多角形、圓形,細胞間變明顯,細胞大小不一,形態各異,細胞核大,核仁明顯,常見病理核分裂,在分化較好的地方可以見到腫瘤細胞的直接形成腫瘤性骨及骨樣組織,呈粉染均質條索狀及小片狀,腫瘤越成熟形成的骨及骨樣組織越多,有時還可見到骨細胞型巨細胞及出血和壞死區。  (1)骨母細胞型:主要由具有明顯異型性的惡性骨母細胞組成,形成較多的腫瘤性骨及骨樣組織,細胞的分化程度不一,有的分化比較成熟,異型性不明顯,形成瘤骨較多,有的則分化較差,瘤細胞異型性十分明顯,核分裂易見,形成腫瘤性骨及骨樣組織少。  (2)軟骨母細胞型:腫瘤組織中除骨母細胞外,半數為軟骨肉瘤結構,同時可以見到腫瘤細胞直接形成腫瘤性骨及骨樣組織。  (3)成纖維細胞型:腫瘤細胞梭形,排列成車輻狀,其間可見腫瘤細胞直接形成腫瘤性骨及骨樣組織。  以上3型往往混合存在,目前稱以上3型為傳統型。  3.電鏡觀察 由5種細胞組成,最基本的是惡性成骨細胞,其次為成軟骨細胞、成纖維細胞、肌纖維母細胞及不分化細胞。除5種細胞外還有腫瘤性骨樣組織。  (1)惡性成骨細胞:細胞核是不規則的圓形、卵圓形。核膜鋸齒狀。核染色質輕度凝集,核仁明顯,細胞內充滿粗面內質網線粒體少,內含少量的嵴,高爾基複合體較發達,細胞表面突起,細胞間無細胞連接器。  (2)惡性成軟骨細胞:細胞核有明顯的間變,表面有不規則的微絨毛,細胞周圍有一透明區帶,細胞質內有發達的粗面內質網,線粒體卵圓形,有明顯的嵴,高爾基複合體發達,細胞質有液泡,偶見溶酶體。  (3)惡性成纖維細胞:細胞紡錘形,細胞質不規則,細胞核長卵圓形,核膜表面有凹陷染色質邊集,胞質內有豐富的粗面內質網,線粒體中等量。  (4)不分化細胞:細胞有相對高的核質比例和稀少的細胞器,是成骨肉瘤主要細胞成分。  (5)肌纖維母細胞:大多數成骨肉瘤均可見此細胞,細胞長紡錘形,有豐富的胞質微絲,細胞質內有豐富的粗面內質網。  腫瘤性骨樣組織由膠原纖維蛋白多糖組成,在腫瘤不同區域內,有不同的表現,成骨區內,骨樣基質佔優勢,成軟骨細胞區內,膠原纖維形成,並有大量的蛋白多糖物,在此纖維細胞區內,纖維細胞無明顯成骨。

[癥狀]

骨肉瘤早期癥狀有哪些?

  疼痛為早期癥狀,可發生在腫瘤出現以前,起初為間斷性疼痛,漸轉為持續性劇烈疼痛,尤以夜間為甚。惡性大的腫瘤疼痛發生較早且較劇烈,常有局部創傷史。骨端近關節處腫瘤大,XX不一,有壓痛,局部溫度高,靜脈擴張,有時可摸出搏動,可有病理骨折。全身健康逐漸下降至衰竭,多數病人在一年內有肺部轉移。  臨床上常發生於青少年,頜骨上頜骨多見,並有損傷史。早期癥狀是患部發生間歇麻木和疼痛,進而轉變為持續性劇烈疼痛伴有反XX性疼痛;腫瘤迅速生長,破壞牙槽突及頜骨,發生牙鬆動、移位,面部畸形,還可發生病理性骨折。在X線片顯示為不規則破壞,由內向外擴展者為溶骨型;骨皮質破壞,代以增生的骨質,成日光放XX排列者為成骨型。臨床上也可見兼有上述兩型表現的混合型。晚期患者血清鈣、鹼性磷酸酶可升高,腫瘤易沿血道轉移至肺。  患者病程長短不一,從出現癥狀到就診短則數天,長達數年,平均3~4個月。好發部位在膝關節周圍。最早出現的臨床癥狀是疼痛,多為隱痛,持續性,在活動后疼痛加重。夜間痛較明顯。患部出現包塊,包塊增長速度常以月計,當腫塊明顯XX時可出現鄰近關節的反應性積液,關節活動受限。早期疼痛常于輕傷后突然發生,腫脹開始輕微,以後逐漸加重,呈偏心性梭形腫脹。腫塊XX不一,因腫瘤質地而異,溶骨XX損者較成骨者為軟。患處皮膚發亮,表面靜脈擴張,皮溫升高。如腫瘤體積較大並鄰近關節,可影響關節功能。部分患者就診時已有其他部位轉移(圖1A,B)。     腫瘤體積的大小可根據腫瘤部位的深淺,以及腫瘤侵及軟組織大小而不一。腫塊局部伴有壓痛,其XX根據腫瘤組織內所含的骨組織多少而不同。瘤體較大時則可出現皮膚表面血管怒張現象(圖2)。     最典型的發病部位是四肢的管狀骨(占80%),特別是股骨(40%)、脛骨(16%)和肱骨(15%)。股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端是最常見的部位。50%~75%的骨肉瘤發生於膝關節附近。在腓骨、髖骨、下頜骨、上頜骨和脊柱骨的骨肉瘤相對少見。顱骨肋骨肩胛骨、鎖骨胸骨尺骨橈骨和手足部的小骨骨肉瘤罕見。在長管狀骨中,骨肉瘤主要發生於干骺區。發生於骨幹的骨肉瘤約占2%~11%。骨肉瘤可以蔓延至骺端,尤其當骺板閉合以後,但發生於骨端的骨肉瘤卻非常罕見。骨骺骨肉瘤(epiphyseal osteosarcoma)主要見於股骨髁。  病人自出現癥狀至來院就診時間多在2~4個月內。骨肉瘤細胞分化較好者,來院就診時間較晚,可在出現癥狀半年左右。就診時病人全身情況良好,疾病發展到後期可出現發熱、體重減輕貧血中毒現象。出現肺轉移的病人最初肺  部可以無癥狀,晚期出現咯血、氣憋及呼吸困難。  骨肉瘤的亞型:  1.毛細血管擴張型骨肉瘤 較少,僅占5%,是惡性度較高的成骨肉瘤。病史短,腫瘤生長迅速,X線片為溶骨性破壞。大體標本腫瘤呈梭形腫脹,皮質變薄,為紅褐色血竇,竇壁有腫瘤組織。鏡下:在充滿血液的腔隙里存在惡性腫瘤細胞及腫瘤性骨樣組織,X線片和低倍鏡觀察相似於動脈瘤樣骨囊腫。  2.小圓細胞骨肉瘤 少見,惡性度高,預后差。X線片為溶骨性破壞,肉眼所見灰白魚肉樣,鏡下由大量密集的小圓細胞組成,細胞呈圓形、卵圓形、短梭形,包膜界限不清,胞質量少,核大小不等,核仁不清楚,細胞間有結締組織分隔。細胞間可見腫瘤性骨樣組織。  3.纖維組織細胞型骨肉瘤 發病年齡通常在第3個年齡組之後。X線片為溶骨性破壞累及長骨骨端,有時有棉團狀或雲霧狀的陰影。很少有典型的骨膜反應。鏡下視野有特徵性的多形性梭形細胞及多核巨細胞,許多多核巨細胞有怪形核,有時有炎症背景,特徵性的車輻狀或螺旋狀排列,有時細胞可以有少數突起,像所有的成骨肉瘤一樣,多形細胞瀰漫排列,鏡下還可見典型的腫瘤樣骨及骨樣組織形成。  4.髓內高分化骨肉瘤 極少見,是惡性度低的骨肉瘤,發病年齡較大,癥狀輕,X線相似纖維異樣增殖症,但邊界不清,侵犯或穿透皮質。大體標本為灰白色橡皮樣,鏡下為大量增生的纖維細胞,這些細胞核染色深,形態不一,細胞間可見數量不等的腫瘤性骨樣組織及骨。  5.多中心型骨肉瘤 現代學者認為骨肉瘤是全身性疾病,多數為單發的病灶和現代檢測方法不能查出的微小病灶組成。多髮型者少見,多個腫瘤病灶同時出現,而成年病人先為單發病灶,而後逐漸多發。均好發於長骨,X線表現為成骨型,AKP很高,預后較差,多無內臟轉移。  6.皮質內骨肉瘤 極少見,病變常發生於脛骨幹的骨皮質內,X線在皮質內有透光區,周圍有硬化,相似骨樣骨瘤。鏡下同於一般的成骨肉瘤。可複發及轉移。  7.骨旁骨肉瘤 常見,好發於30~40歲病人的股骨后側。典型的X線表現為相當緻密的陰影,位於正常骨皮質的表面,向周圍軟組織侵犯。X線片或CT可見腫瘤與皮質之間有放XX透光縫隙。腫瘤表面呈完整的分葉狀,邊緣不規則。肉眼可見腫瘤為高度硬化的腫塊。鏡下:腫瘤為大量增生的梭形細胞,有輕度異形性,核分裂少見,其中可見中等量膠原纖維。這些梭形細胞間可見腫瘤性骨及骨樣組織生成。有時尚可見分化好的骨內病灶。預后較好。  8.去分化骨旁骨肉瘤 罕見,可以從低度惡性骨旁骨肉瘤發展而成或由先前切除不徹底的低度惡性骨旁骨肉瘤複發而成高度惡性腫瘤。X線相似於傳統型骨肉瘤。鏡下可見分化較好的梭形細胞成分,平行而不規則的骨小梁排列,相鄰部位可見高度間變纖維肉瘤成分並可見腫瘤性骨及骨樣組織生成。預后相似於傳統型骨肉瘤。  9.骨膜骨肉瘤 很少見,好發於青年人的長骨幹的表面,向外生長形成透光性軟組織腫塊,邊緣不清。中間可見放XX狀骨針垂直於長骨幹。肉眼腫瘤分葉狀,有明顯的軟骨,其中有鈣化骨化。鏡下為分葉狀惡性軟骨組織可見纖細的花邊狀的骨樣組織生成,病變晚期可侵犯髓腔。預后較好。  10.高度惡性表面骨肉瘤 較少見,常發生在股骨幹的表面,骨皮質表面與髓腔不相通。X線像骨膜骨肉瘤。肉眼所見腫瘤體積較大,常見出血壞死。鏡下為高度間變的腫瘤,細胞形成腫瘤性骨及骨樣組織。預后與傳統型骨肉瘤相同。  根據病史、外傷史(誘因)、全身表現、局部體征、X線檢查能夠成立診斷。  臨床上對青少年有近膝關節的骨端疼痛,腫脹等應認真檢查,根據病史、體征及X線片、放XX性核素骨掃描、CT、MRI及實驗室檢查,大多可以診斷,必要時作活體組織檢查。應注意與下述病變鑒別:骨化肌炎掌骨和跖骨結核性骨炎(此處骨肉瘤極少發生),慢性骨髓、骨囊腫與巨細胞瘤等。

[食療]

骨肉瘤吃什麼好?

  骨肉瘤的食療(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

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[預防]

骨肉瘤應該如何預防?

  人們在骨肉瘤的認識上存在的誤區。

  誤區一:骨肉瘤患者手術越早越好

  很多患者家屬認為骨肉瘤手術越早越好,甚至國內有些非腫瘤治療中心,在接診惡性骨腫瘤患者后也草率地施行骨腫瘤患肢的截肢或保肢手術,術后再將骨腫瘤患者轉入腫瘤治療中心接受化療治療,這是完全錯誤的。這類病人的即使在術後接受了正規的化療,結果無一例外是腫瘤複發和轉移,對病人及家屬造成了無法彌補的災難。

  另一部分骨肉瘤雖已在腫瘤治療中心開始接受骨肉瘤手術前的新輔助化療,然而,由於種種原因術前療程過少,最終仍影響到骨肉瘤患者的療效。因為研究表明術前化療后良好的組織學反應與改善腫瘤患者預后密切相關!在過去30年中,惡性骨腫瘤患者生存率顯著提高,這主要歸功於新輔助化療。術前新輔助化療也稱誘導化療,是在活檢明確診斷之後、手術廣泛切除腫瘤之前進行的化療。

  該方案的優點:(1)對於存在轉移的腫瘤患者,新輔助化療提前治療了潛在的轉移灶,避免手術及術后康復時間對化療的耽擱。(2)術前給予化療可以使原發腫瘤縮小,,局部水腫消退,腫瘤與周圍正常軟組織之間的界限變得清晰,保肢治療也更加安全可行。(3)腫瘤標本中的壞死率可以判斷患者的預后,併為腫瘤切除后化療藥物調整提供依據。新輔助化療已經成為骨肉瘤等肌肉骨骼系統腫瘤的標準治療方案。骨肉瘤保肢手術的增加表明新輔助化療可以提高骨肉瘤手術治療的效果,並且能提高患者生存率,這已有大量的研究證實。

  誤區二:發現骨肉瘤必須截肢

  由於骨肉瘤是惡性腫瘤,歷史上骨肉瘤的標準治療是截肢術,但當時骨肉瘤5年生存率最高僅為15% ~20%。研究發現90%骨肉瘤患者就診時體內已存在微小轉移灶。因此,即使在就診的第一時間行高位截肢術,也不能控制腫瘤在截肢殘端的複發及遠處轉移;也就是說單純的截肢術對提高骨肉瘤患者的生存率無益。相反,多中心的研究已經證實保肢治療並不影響患者的總體生存率,保肢治療與接受根治性截肢手術患者在生存率及腫瘤局部複發率上並無顯著差異。現在大多數腫瘤治療中心,80%以上患者均採用保肢治療。

  誤區三:即使骨肉瘤死不了人,化療也能打死人

  由於對惡性腫瘤及化療的陌生很多人對化療充滿恐懼。然而,隨著過去30年醫學界對於化療臨床研究的進展,發現化療藥物對大多數器官的毒副作用是輕微並可逆的;並且,隨著支持治療的進步,如粒細胞集落刺激因子中樞止吐葯的應用,高強度化療完全已經可能。然而,化療對某個器官不可逆損傷的可能完全存在,目前國內外仍時有化療致死的報道。

  問題是:惡性腫瘤的化療存在一個劑量――效能曲線,研究表明化療藥物濃度每提高1倍,其療效可提高約10倍。因此只有增加治療強度會殺死更多的腫瘤細胞,才能提高治療成功率。採用的皮下埋植式動脈化療較以往化療方法的優勢在於:

  (1)腫瘤局部藥物濃度顯著提高,與經靜脈輸注順鉑相比,同樣劑量經動脈輸注順鉑的局部濃度可達4-6倍;

  (2)採用動脈給葯,避免了靜脈給葯時藥物經肝髒的降解去活性化作用,高濃度的化療葯直接以分子原形對腫瘤細胞發揮作用;

  (3)局部動脈化療毒副作用低於同等劑量全身給葯,可縮短療程間隔時間;

  (4)皮下埋植式動脈化療持續給葯,有利於保持腫瘤供血區域有效藥物高濃度時限;

  (5)皮下埋植式動脈化療裝置可建立永久性局部動脈灌注化療通道,可術前、術后多次介入化療,簡便易行,減輕患者痛苦,節省費用。

  誤區四:骨肉瘤是惡性腫瘤根本不能治

  目前很多患者家屬甚至基層醫生仍然認為骨肉瘤是惡性腫瘤,得了骨肉瘤根本不能治。的確,惡性骨腫瘤的治療,歷來就是骨科治療方面一個比較棘手的問題。然而,在過去30年中,由於新輔助化療的應用,惡性骨腫瘤患者生存率已得到顯著提高。國外有報道骨肉瘤患者5年生存率已達到60% ~75%,甚至5年無瘤生存率已達80%。因此認為只要早期發現、正規治療,骨肉瘤完全可以控制或治愈

[治療]

骨肉瘤治療前的注意事項?

  1.人群預防 骨肉瘤在原發性惡性骨腫瘤中發病率占第1或第2位,且惡性程度很高,對患者的生命質量乃至生命危害甚大,因此應引起高度的重視。本病最早出現的癥狀是持續性疼痛,此時病變可能已持續一段時間,許多病人總將關節周圍的疼痛理解關節扭傷,直至持續性劇痛的發生或觸及腫塊方來就診。因此,人群預防的重點應是有關知識的普及,使人們增加對骨肉瘤的認識和了解,提高警惕性。衛生條件、醫療保健質量的提高是早期發現的保障,而人群知識的普及是早期發現的基礎。所以應強調在青少年發現膝關節周圍無明顯外傷的疼痛時,早期應到有一定水平的醫院檢查,以利早發現、早治療,提高生存率,利民、利己。

  2.個體預防

  (1)一級預防:該病初起時可能沒有癥狀,最早出現的癥狀往往就是疼痛。一旦出現疼痛,尤其是無明顯的外傷史,這類青少年應儘快就診檢查。本病的發生可能與一些外界的刺激有關,如XXX線等。因此應避免接觸這些危險因素,如因某些因素不得不接觸時,應注意防護,今後要定期複查直至20歲以後。某些良XX變亦可轉變為骨肉瘤,如骨軟骨瘤、巨細胞瘤、骨纖維異樣增殖症等。對於有這些疾病的患者,更應警惕,應遵醫囑定期複查。警惕可能發生惡變的信號,如原本不痛的出現疼痛,原本生長緩慢的突然生長迅速等。如出現這些徵象,應立即去看醫生,進行詳細檢查,必要時可行活組織檢查

  (2)二級預防:骨肉瘤患者的預后與該病發現的早晚有著密切的關係,因此當青少年出現不明原因的發生於膝關節周圍的疼痛癥狀時,父母切不可掉以輕心,以為是孩子頑皮外傷所致。單克隆抗體的出現使許多腫瘤的早期發現成為可能,但骨肉瘤單抗藥盒的製備尚待進一步研究。目前對骨肉瘤的分期亦多沿用1980年Enneking提出的外科分期系統,即GTM外科分級系統。其中良性為G0,低度惡性為G1,高度惡性為G2;腫瘤位於囊內為T0,位於間室內為T1,位於間室外為T2;無局部或遠隔轉移為M0有則為M1。對於低度惡性的骨肉瘤和皮質旁肉瘤可採用局部切除或瘤段切除並配合化療的方案,如為高度惡性,則應採用術前化療加截肢加術后化療的方案。因此骨肉瘤的發現早晚及其性質,對於手術措施的選擇、預后具有重要意義。以往傳統的治療骨肉瘤的方法為截肢加放療,此療法的5年生存率在20%左右。化療的興起,使5年生存率有大幅度提高。現在多被採用的是以大劑量的氨甲蝶呤為主的化療方案。各種在此基礎上形成的不同方案,大同小異,均是根據腫瘤細胞的增殖動力學,選用作用於不同周期的化療藥物,但有一點是共同的,即大劑量的氨甲蝶呤。1967年Djerassi首先應用大劑量的氨甲蝶呤合併使用甲酰葉酸解毒的方法治療骨肉瘤。1968年Jaffe採用此法治療轉移性骨肉瘤並獲得成功,被稱為氨甲蝶呤治療惡性腫瘤劑量史上的一次革命,使骨肉瘤患者的5年生存率有了較大的提高。因此,我們強調手術的完成不是治療的結束,患者應遵醫囑堅持定期化療,才可能有良好的預后直至治愈。

  (3)三級預防:因為骨肉瘤的惡性程度很高,故目前的手術方法多採用截肢。在手術中要注意無瘤操作,盡量避免因手術所造成的種植或遠隔轉移。對於局部複發或遠隔轉移的孤立XX灶,日前主張仍採用術前化療加手術切除加術后化療的方案,仍可能有較好的預后。如為遠隔部位的廣泛轉移,可採用化療、支持治療、關鍵部位的放療等方法,目的為支持及盡量減輕患者的痛苦,此類病人預后極差。

  由於假肢技術的提高,對截肢后殘端的要求已不像以往那麼嚴格,因此我們主要在保證徹底切除瘤組織並不違反腫瘤手術原則的前提下,盡可能地保留患肢的長度

骨肉瘤中醫治療方法

  驗方:①党參9g,黃芪9g,歸尾9g,赤芍9g,白朮9g,川斷12.5g,寄生31g,王不留行9g,牡蠣31g,夏枯草12.5g,陳皮6g,木香5g,海藻海帶各12.5g(包煎)。同時,加服二黃丸(五厘裝),每周吞服1粒。

  療效:上海中醫學院附屬曙光醫院報告1例溶骨性肉瘤治愈。

  ②內服方:玄胡乳香沒藥丹參紅花劉寄奴牛膝續斷益母草各9g,蘇木血竭各6g,土鱉3g,水煎服。外敷藥:當歸12.5g,赤芍、兒茶雄黃、劉寄奴、血竭各9g,乳香、沒藥各6g,西紅花2g,冰片3g,麝香0.15g。研末調敷患處,3天一換,取下稍加新葯重新再敷。

  療效:湖南省中醫藥研究所報告1例骨巨細胞瘤治愈。

  偏方薏苡仁30克,綠心豆30克,赤小豆30克,煮熟如粥,吃豆喝湯。

骨肉瘤西醫治療方法

  (一)治療

  診斷明確后,應儘早作截肢術或關節離斷術,手術前後配合化療和放療可能提高療效,單純應用化療或放療效果不大。

  骨肉瘤的治療是以手術為主的綜合治療,即術前化療 手術 術后化療。有相當部分(約66%)的病例化療效果滿意。化療通過抑制肺轉移的發生而大大提高了生存率,而且化療大大增加了保肢手術的機會,而不必行截肢術。對於典型骨肉瘤,如其術前化療有效,則可行廣泛大塊切除術。但如化療無效,則應行根治性切除或截肢。肺轉移瘤常可行切除治療。

  1.活檢 有了明確的組織學診斷,才能確定治療方案。術前活檢非常重要,是手術治療的一部分,應由有經驗的醫生進行,因為不恰當的活檢可以喪失保留肢體的機會。針吸活檢有很少污染和危險性小的優點,其診斷陽性率在有經驗的醫院可高達80%以上。針吸活檢失敗應儘早做切開活檢,切開活檢的切口通常是縱形的,可在外科切除腫瘤時一併被切除。

  2.化療 化療是成骨肉瘤的重要輔助治療,大劑量多種藥物聯合應用的化療可對腫瘤局部進行殺傷,術前化療(新輔助化療)可使瘤細胞壞死,瘤體縮小,反應區的水腫和新生的腫瘤性血管消失,使腫瘤鈣化界限變清楚。臨床上病人疼痛減輕或消失,腫塊變小,關節活動度XX,AKP可降至正常。

  大劑量化療也是骨肉瘤全身XX有效方法,化療可殺滅肺內和全身的微小轉移灶。這種治療應早期進行。微小病灶比大的腫瘤對化療敏感。輔助化療可以使肺內腫瘤數量較少和推遲出現。肺轉移的病人延長生存期的關鍵是完全切除轉移,化療可促進整個疾病的根治,增加治愈率。國外20%~40%的病人可以經過多種途徑治療而治愈。

  如果新輔助化療不能達到腫瘤壞死,推遲手術治療將影響生存率。因為化療無效時,腫瘤將繼續在繁殖期,肺的微小病灶將發展。化療有效時推遲腫瘤的根治性手術不會危及生存率。術前化療可以增加肢體搶救的成功率,因此說術前化療對準備肢體搶救的病人來說是安全有益的。術前化療的效果可以預示治愈率。由於化療的成功進行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率,而且保留了肢體並具有一定的關節功能。

  利用順鉑(DDP)、多柔比星(ADR)、甲氨蝶呤-四氫葉酸(MTX-CF)、BCD、異磷酰胺(IFO)、環磷酰胺(CTX)等在1982~1988年國外有許多作者採用術前術后的化療治療成骨肉瘤,其無轉移生存率為42%~89%。隨診5年以上者,Jaffe(1988)無轉移生存率為56%,Takada(1986)為56%,Rossen(1982,1985,1986)為77%。

  利用上述藥物也有許多作者在1982~1988年採用術后化療對骨肉瘤進行治療,並報道了結果,無轉移生存率在24%~65%,隨診5年以上者,法國骨腫瘤研究小組(1988)無轉移生存率為41%(隨診70個月),Gasparin(1987)為45%,隨診84~132個月。

  3.骨肉瘤的保肢治療

  (1)手術方案的確立決定於對病人的各種資料的評估:①可通過X線片、CT、MRI、X線胸片和骨掃描及DSA進行外科分期和血運情況的估價;②通過新輔助化療前後各種檢查資料的比較,評估腫瘤的生物學行為和化療能否控制的情況;③若病人要求保肢,還應評估腫瘤能否安全地進行廣泛性局部切除,各種重建與軟組織修復如皮瓣移植等。

  (2)重建材料的選擇:重建材料的選擇依醫生的經驗、習慣和客觀條件決定,如年輕病人瘤骨殼較完整且有一定強度者,可採用滅活再植瘤骨殼和骨水泥填充加固;也可選用低溫骨庫保存的異體骨進行移植,但應向病人交代容易出現異體骨反應而使保肢失敗;年長者可選用人工關節置換。

  (3)軟組織修復:軟組織修復最為重要,應盡量減少傷口感染,皮緣與皮瓣壞死,這些都能導致保肢失敗。

  (4)肺轉移:有肺轉移者,新輔助化療能控制轉移灶的生長,胸外科能做轉移灶的外科切除的也可對原發腫瘤行保肢治療。

  (5)股骨中下段巨大腫瘤:可保留神經血管對腫瘤行階段性截除,將小腿旋轉180°上移再植,用小腿代替大腿踝關節代替膝關節。用前足穿戴小腿假肢負重走路,而且有一定活動度的膝關節功能。

  (6)膝部腫瘤的軟組織修復:腓腸肌肌皮瓣、背闊肌遊離皮瓣的移植能使我們有可能將先前可能施行截肢的病人進行肢體搶救手術,特別是脛骨近端的大的病變。

  (7)肱骨近端病變:可採用單純近端肱骨的廣泛切除,當病變靠近關節面時,可採用連同肩胛盂的肱骨大塊切除。重建方法因人而異,年輕人需要無痛、穩定可考慮肩關節融合老年人可考慮做連枷肩。肱骨近端巨大腫瘤只要神經血管束未被侵犯,便可採用Tikhoff-Linberg手術,這種手術可保留手及肘的功能,明顯優於截肢。

  (8)近端股骨廣泛切除:較為困難,保肢的重建可採用人工假體或異體骨人工假體複合物進行重建。

  (9)脊柱骨肉瘤:少見,國外文獻報道反覆外科切除和大劑量輔助化療與放療可延長病人的生存期,個別病人可以治愈。

  (10)對化療敏感的骨盆成骨肉瘤:可行骨盆廣泛性切除,滅活再植、人工全髖關節移植術

  4.截肢術 對於就醫較晚,無力進行化療的病人,為了解除痛苦,延長生存期,截肢術仍然是較好的治療方法。通常術前也應做較短療程的化療,術后2周繼續化療。

  5.其他治療 各種生物治療的應用時冷時熱,呈波浪式前進,其療效悲觀與樂觀的說法都是不實際的。中醫中藥治療可有增強免疫力,減少放、化療毒性的作用。

  (二)預后

  1.小細胞骨肉瘤 在16例Mayo Clinic的患者中,其累積5年生存率只有28.9%。

  2.高度惡性骨表面骨肉瘤 組織學表現和預后類似於傳統型骨肉瘤。

  3.骨膜骨肉瘤 通過恰當的手術治療其預后優於傳統型骨肉瘤。

  4.低度惡性中央型骨肉瘤 比傳統型骨肉瘤的預后好得多。

  5.血管擴張型骨肉瘤的治療和預后與傳統型骨肉瘤相似。

  6.皮質旁骨肉瘤是一種低度惡性的骨肉瘤亞型,預后非常好。如果得到充分恰當的治療,80%以上的患者能夠存活。偶爾,腫瘤發生局部複發后,組織學和細胞學上的不典型性會較初發時更明顯。

  傳統的治療方法(截肢、放療)骨肉瘤的預后差,5年存活率不超過20%。

  影響骨肉瘤患者預后的因素最重要的是腫瘤組織對化療藥物的反應程度,即化療后腫瘤細胞的壞死率,壞死率小於90%者,即使改變化療方案預后亦不良。有學者報道,腫瘤的大小(體積大於150mm3者預后不良),以及術前鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶的水平高低對預后判斷亦有重要意義。

  對於沒有發生肺轉移的骨肉瘤,通過術前、術后的化療和適當的外科治療,其治愈率國外的治療結果可高達60%~80%。

  在國內治療的骨肉瘤,5年治愈率為52%,60%的病人做了保肢手術,保肢術的複發率為12.5%。

[檢查]

骨肉瘤應該做哪些檢查?

  骨肉瘤患者入院應做全面化驗檢查,包括血、尿、便;肝、腎功能等,以作診斷及治療的參考。對骨肉瘤病人我們常採用血沉、鹼性磷酸酶、微量元素分析銅、鋅比作為動態觀察指標。  1.血沉 骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化較好骨肉瘤血沉可在正常範圍內。瘤體過大、分化差、有轉移者血沉加快。血沉可以作為骨肉瘤發展過程中動態觀察指標,但並不十分敏感。  2.鹼性磷酸酶 鹼性磷酸酶的檢查最有意義,其水平的變化與腫瘤性骨細胞的活躍程度有密切關係,對判斷患者的預后也有一定的價值。但在兒童,由於生長發育旺盛,可影響鹼性磷酸酶的水平。  鹼性磷酸酶幾乎在於機體各個組織,特別是骨骼與牙齒中。該酶主要由造骨細胞產生,在骨肉瘤中有新骨形成時,血液內血清鹼性磷酸酶活力增高。其正常值成人30~130U/L。兒童在生長期可達200~300U/L。骨肉瘤早期、分化較好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮質旁肉瘤,鹼性磷酸酶可以正常。瘤體較大,出現轉移則鹼性磷酸酶可以高達2600U/L。採用大劑量化療及手術后,大部分病人鹼性磷酸酶下降。如果腫瘤複發或轉移則鹼性磷酸酶可再度升高。  3.血清銅、鋅及銅鋅比 血清銅及鋅元素是機體生長、發育的重要物質。採用原子吸收光譜測定血清內酮、鋅的含量,有助於成骨肉瘤的診斷、療效觀察、預后估計的指標。1987年始我們應用這一檢查對骨腫瘤病人進行觀察,認為該法可靠。  (1)血清銅正常值為男性16.3µmol/L(104µg/100ml);女性17.7µmol/L(90µg/100ml);平均為16.9µmol/L(108µg/100ml)。對成骨肉瘤患者血清銅含量增高的程度代表了腫瘤在體內活動程度。在原發骨肉瘤且無轉移的病人,患肢做截肢術后血清銅可降至正常水平。  (2)血清鋅:正常值為男性16.6µmol/L(109µg/100ml);女性14.3µmol/L(94µg/100ml);平均為15.6µmol/L(102µg/100ml)。對成骨肉瘤患者或是伴有肺轉移者可出現血清鋅下降。骨肉瘤伴有轉移患者較單純骨肉瘤患者血清鋅低。  (3)銅/鋅比:在單有骨肉瘤無轉移患者中,其比值為0.94±0.47;尚在有轉移患者中其比值為2.28±0.48。  血清銅、鋅及銅/鋅比值在骨肉瘤的診斷、療效判定,判斷轉移及估計預后是有一定的作用的。  1.X線檢查 X線表現,包括以下3個方面:①原來的骨皮質和髓腔的破壞,即骨的溶解;②鈣化和骨形成;③骨膜下新骨形成。在骨肉瘤的早期,X線上只有一些微小的異常,但在患者初診時,其X線表現往往已經很明顯了。骨肉瘤的X線表現是多種多樣的,在很大程度中取決於腫瘤所產生骨的多少。在X線平片上,骨肉瘤表現為硬化型、溶骨型或混合型。溶骨和骨硬化同時存在的混合型骨肉瘤最常見(圖3,4),而單純溶骨型或骨硬化型相對較少。單純溶骨主要是血管擴張型骨肉瘤的特點。四肢管狀骨的典型骨肉瘤位於干骺區髓內,邊界不清,可以侵破皮質,形成巨大的軟組織腫塊。可以見到Codman三角(圖5),或日光放XX樣骨膜反應,有時也可以出現病理骨折。發生於長骨骨幹處的骨肉瘤可以表現為骨硬化XX灶和內骨膜增厚,而無皮質破壞或骨膜炎(periostitis)。發生於骨骺部的骨肉瘤通常為溶骨XX變。肌腱韌帶經常是腫瘤蔓延生長的橋樑。  常見的X線表現為侵襲性溶骨病損,同時有腫瘤骨的形成,表現為不同密度的瀰漫性或片狀陰影,有的為密度極高的象牙質樣,有的為斑片棉絮狀,有的表現為大區域的骨溶解缺損。骨膜反應可見Codman三角以及蔥皮樣、日光放XX樣改變等。骨膜反應在骨肉瘤中沒有特異性,增生骨膜的再破壞是診斷骨肉瘤的重要徵象之一。骨肉瘤軟組織腫塊的發生率為95.3%,腫塊不明顯者僅4.7%。在軟組織腫塊中,有各種形態的瘤骨及環形鈣化者占72.9%,此徵象也是診斷骨肉瘤的可靠線索(圖1A,6)。              位於骨骼其他部位的骨肉瘤的X線表現與位於管狀骨的骨肉瘤的表現相類似,有不同程度的溶骨和骨硬化、皮質破壞、骨膜炎以及軟組織腫塊。5%~10%的骨肉瘤累及扁平骨(如骨盆骨),這樣的病變好發於年齡較大的患者。對罕見的脊柱骨肉瘤進行分析后發現,椎體是骨肉瘤好發部位。  2.其他影像學技術檢查 其他用於評價骨肉瘤的影像學技術包括骨掃描、動脈造影和MRI。動脈血管造影以及CT、MRI檢查也有助於骨肉瘤的診斷和對腫瘤侵犯範圍的估計。  應該強調的是,普通X線平片仍然是診斷骨肉瘤最重要的影像手段,而其他影像技術主要用於確定腫瘤的範圍、腫瘤與周圍神經血管束的關係(這對於考慮如何施行手術的外科醫師特別重要)以及判斷腫瘤對治療的反應。  (1)骨掃描:放XX性核素掃描顯示所有的病變都呈核素濃集(圖7),骨內或骨外的轉移灶一般也顯示核素濃集。骨掃描可以顯示骨肉瘤病變的範圍,但是核素濃集的範圍往往超過骨肉瘤真正的邊界(這可能與骨髓充血、髓內反應骨形成以及骨膜炎有關)。     (2)血管造影:有助於顯示腫瘤的骨外部分以及血管被移位的程度;但是其用於診斷和鑒別診斷的價值卻是有限的,可以提供骨外的腫瘤部分的輪廓,以及腫瘤周圍血管受壓情況(圖8)。近年來我們採用了選擇性血管造影及數字減影等新技術。可以通過導管只選擇供應腫瘤的血管造影,並通過數字減影將周圍骨組織減去、因而可將腫瘤局部血液供應情況顯示清楚。不僅為術前估計術中出血情況提供了分析依據,而且通過導管可用明膠海綿將供應腫瘤的主要血管堵塞,使腫瘤區之血運大為減少,由於這種臨時性堵塞可持續3天,故3天內如行手術則可大大減少失血。如果腫瘤不能切除,則永久性栓塞對抑制腫瘤發展有一定作用。     (3)CT:可用於評估腫瘤在髓內和軟組織內的範圍,髓腔內密度增加一般提示有病變累及或有跳躍灶出現。但值得注意的是滋養血管或骨嵴也可產生類似的變化。當肌肉之間的筋膜清晰可辨時,CT可以很好地顯示腫瘤在軟組織內的範圍;軟組織內出現水腫或血腫時常給診斷造成困難(圖9)。     (4)MRI:在確定腫瘤的骨內和骨外範圍方面優於CT,,在T1加權像上腫瘤的典型表現為低信號(圖10),與正常的脂肪性骨髓有明顯的區別。在T2加權像上,腫瘤通常表現為均勻或不均勻的高信號(圖11)。在某些病例中,MRI不能很好地顯示骨肉瘤在軟組織內和骨內的範圍以及腫瘤周圍的水腫。靜脈應用釓化合物(造影劑)可以增加腫瘤內的信號強度,需要聯合應用抑脂技術,否則在T1加權像上腫瘤-骨髓界面會變得模糊。同樣,當腫瘤侵犯血管周圍脂肪時,造影強化也使診斷變得困難。但是造影劑強化有利於鑒別關節內腫瘤和積液。        3.病理學表現  (1)肉眼所見:腫瘤為質硬、白色組織。通常可見散在的魚肉樣或出血區域。如果術前用四環素對腫瘤進行標記,則比較容易確定腫瘤的髓內範圍、衛星結節