肝腫大

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[介紹]

    肝腫大可由許多疾病引起,是臨床上一個重要體征。正常肝臟大小為長徑25 cm x上下徑 15 cm x前後徑 16 cm。國人成年男性的肝平均重1342 g,女性 1234 s,約占體重 l乃0,胎兒新生兒的肝相對地較成人大,約占體重1/20。正常肝上界與隱穹窿一致,在右側腋中線起于第7肋,至右鎖骨中線平第5肋,再向左至前正中線后越過胸骨體與劍突交界處,至左鎖骨中線稍內側平第5肋間隙,肝的下界與肝前緣一致,在右側腋中線起自第11肋,沿右側肋弓下緣至第9肋軟骨尖處,離開胸弓,斜向左上方達劍突之下,在前正中線超出劍突以下約3cm.肝的位置與性別年齡體型有關,可隨呼吸內臟活動及體位的不同而發生一定程度的改變,站立位及吸氣時下降,仰卧位呼氣時上升,在平靜呼吸時升降之差約3 cm,5歲以下兒童多飲水、飯後、晚間、運動后、高原生活2個月以上的人,在肋緣下 l-2 cm,肝臟常可被觸及,邊緣銳利,質較,無壓痛。有時助下觸到的肝臟不是由於肝腫大,而是由於肝位置下移,此可見於經產婦女腹壁鬆弛者、歌唱或演奏者橫隔運動過分發達。肺氣腫、有胸腔大量積液、腋下膿腫者。有時膽囊腫大、橫結腸腫瘤胰腺囊腫胃癌、右腎下垂、右腎積水右腎囊腫嗜鉻細胞等也可被誤認為肝腫大,但呼吸移動度不如肝臟大,邊緣不如肝臟清晰,故應結合病史、肝髒的位置、形態、質地。呼吸移動度、有否壓痛及其他檢查結果來確定病理性肝腫大。

[預防]

肝腫大應該如何預防?

  防止出現運動性肝腫大,首先運動量增加要循序漸進,避免一曝十寒或急於求成。運動后「肝腫大」現象,一般多見於平時鍛煉不夠和缺乏全面鍛煉的人。其次在運動前要做好充分的準備活動,動員血管功能,以降低靜脈血迴流的阻力,減少肝髒的急性淤血。最後,運動中要注意呼吸節律,使呼吸與步伐協調,盡量作深一些的呼吸,以使肝靜脈壓力降低。

[檢查]

肝腫大應該做哪些檢查?

  一、病 史

  病史往往能提供肝臟病的診斷線索,要注意了解有否傳染病的接觸史,接受血液製品史,旅居流行地區史,此有助於傳染病與寄生蟲病的診斷。藥物毒物接觸史,可引起中毒性肝腫大。肝硬化患者既往常有肝炎黃疽慢性酒精中毒等病史。伴隨肝區疼痛者多見於肝內炎症、急性肝淤血、肝內佔位XX變,多為鈍痛性,但肝癌的疼痛可相當劇烈。伴有發熱常提示肝炎、肝膿腫膽道感染、肝癌或其他急性傳染病血液病、結締組織疾病等。病毒性或藥物性肝炎伴有納差

  二、體格檢查

  (一)病變範圍

  1、瀰漫性腫大 由於普遍性肝臟病變所 致,見於各種肝炎J肪肝、肝澱粉變性、肝瘀血、肝硬化、肝細胞癌、轉移癌、膽管細胞癌。

  2、局限性腫大 由於肝內佔位XX變所致,見於肝膿腫、肝囊腫肝腫瘤、肝包蟲等。

  (二)肝的XX

  正常人體瘦弱者可觸及肝邊緣且質軟。肝臟中等硬見於肝炎、肝膿腫、血吸蟲病脂肪肝、瘧疾等。肝臟質地堅硬,見於肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤白血病肝澱粉樣變性梅毒肝等。

  (三)肝的邊緣和表面

  慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍,表面尚平滑,肝硬化的邊緣銳利,表面呈結節狀。

  (四)壓痛

  急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞 痛發作時壓痛明顯,細菌性或阿米巴肝臟腫時壓痛更為劇烈,主要為局限性壓痛,肝癌常無明顯的壓痛,慢性肝炎時壓痛較輕,肝硬化*肪肝、肝澱粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。

  (五)黃疽

  病毒性肝炎膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見。

  (六)消瘦

  肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。

  (七)腹水

  肝癌、肝硬化、急性、亞急性肝壞死循環障礙等可見。

  (八)蜘蛛德和月掌

  見於慢性肝實質XX變。

  (九)紫癲、牙齦出血等出、凝血功能異常

  見於嚴重的肝臟病、長期阻塞性黃疽、血液病、鉤端螺旋體病等。

  三、實驗室檢查

  (一)血液檢查

  細菌感染阿米巴肝膿腫白細胞增多,病毒性感染脾功能亢進白細胞減少食管靜脈XX后、脾功能亢進或葉酸缺乏紅細胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重症肝炎、長期阻塞性黃疽時肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內凝血引起凝血機制異常。病毒性疾病可通過血清抗體效價增高或病毒分離陽性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲病等均可檢測血清中特異抗體,包蟲病、吸蟲病、結核等可做皮內試驗

  (二)糞便檢查

  糞便中可找到蟲卵或滋養體。

  (三)十二指腸引流

  對膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助,引流液中可發現致病菌

  (四)肝功能試驗

  1、蛋白質代謝的試驗

  (1)血漿蛋白:清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預后的一個指標;肝病若al球蛋增加反映病情較輕,減少常提示病情較重,肝則顯著升高;p球蛋白增多常伴有脂類脂蛋白的增多訂球蛋白在急性肝炎時正常或稍高,肝硬化時明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高,反映肝細胞再生,與病情活動性有關,甲胎蛋白陽性不是肝癌所獨有,病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤。胃癌、胰腺癌結腸癌妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。

  (2)血清絮濁試驗:腦磷脂膽固醇絮狀試驗(CCFT)是診斷急性肝炎、肝炎預后的指標,許多其他疾病亦可呈陽性及假陽XX。硫酸鋅濁度試驗(Zn』I』I』)可鑒別肝炎及肝硬化,判斷慢性肝炎及肝硬化的診斷及預后。蜃香草酚濁度試驗(n』IT人不是特殊的肝功能試驗,僅能反映肝細胞退行變性,但假陽性率高。以上幾項試驗有些雖被淘汰,但了解此知識仍有一定實際意義。

  (3)氨耐量試驗:此試驗對判斷肝硬化患者有無側支循環形成有一定診斷價值,但有引起肝昏迷的危險。

  2、糖類的試驗 胰島素抵抗試驗是慢性肝病時糖代謝障礙的特徵之一;肝細胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝,這是肝病的特殊因素

  3、脂類代謝試驗 血清磷脂測定對肝細胞性及梗阻性黃疽的鑒別有意義。

  4、酶學的試驗 是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段,對於發現肝膽疾病闡明疾病過程的性質,明確病變的細胞內定位有重要意義。

  (1)主要用於肝實質損害的酶類:①轉氨酶類主要有穀草氨基轉移酶GOT、谷丙氨基轉移酶Gr和GOT同工酶。②腺著脫氨酶ADA,其優點為急性肝炎恢復期的診斷,協助診斷慢性肝病,區別肝細胞性黃疽和阻塞性黃疽。③谷氨酸脫氫酶GDH,可反映肝病活動性和嚴重程度。④澱粉酶,肝細胞急性壞死時血清澱粉酶升高,常與氨基轉移酶升高相平行。

  (2)主要用於診斷膽汁淤積的酶類:①鹼性磷酸酶ALP,用於黃疽的鑒別,診斷肝內佔位XX變和無黃疽的膽系病變。②Y一谷氨酸轉移酶GGT,可篩選肝膽疾病,輔助診斷肝癌,鑒別阻塞性黃疽和肝細胞性黃疽,急性肝炎恢復期的診斷,慢性肝病活動性和預后的判斷,診斷酒精性肝損害。

  (3)用於診斷肝纖維化的酶:①單胺氧化酶WaD,其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。②N一乙酸氨基葡萄糖昔酶有助於反映纖維化活性。③脯氨酸羥化酶PHO,其活性與進行性纖維化相平行。

  (4)主要用於診斷肝腫瘤的酶:①5』核著酸磷酸二酯酶,此結合AFP和臨床為診斷肝癌的 有效方法之一。②閃抗糜蛋白酶ACT,可作為 肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。

  5、膽紅素膽汁酸代謝的試驗 血清膽紅素測定可了解有無黃疽、黃疽的程度和演變過程,反映肝細胞損害程度和判斷預后。尿液膽道阻塞的識別和黃疽的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發現輕度肝損害,可將肝炎、肝硬化與肝內或肝外膽汁淤積而肝細胞功能正常者進行鑒別。

  6、色素排泄試驗 磺漢酞鈉①SP用泄試驗可反映肝血流量的多少及肝細胞功能的狀態,此試驗做為發現及判斷肝病程度的一個靈敏指標。靛氰綠ICG排泄試驗是檢驗肝功能最 好的、最有實用價值的染料,較BSP安全,在慢性肝病應用時優於BSP試驗。

  7、激素的代謝試驗 在除外分泌疾患或其他有關因素的情況下,測定血清、尿中激素或其他代謝產物,可以反映肝髒的功能狀態。肝病時血清中T3降低,反Ts相應升高。

  8、維生素的代謝試驗 肝病時維生素代謝及與其相聯繫的一系列體內生化反應均可發生異常,檢測體內的維素代謝狀態,不僅對肝病患者的營養治療具有指導意義,且有助於理解認識肝病時各種臨床表現的發生機制,在少數情況下,也可用於判斷肝功能,協助診斷。肝病和阻塞性黃疽時維生素E吸收減少,血漿內濃度降低,但與肝病嚴重度不成比例。血轉醇酮酶測定可反映體內維生素B;代謝狀態。

  9、藥物轉化功能的試驗 藥物轉化功能和肝合成功能變化相一致,凡血漿清蛋白降低,凝血酶原時間延長注XX維生素K無效者,其藥物轉化功能亦見減低,其敏感度高於血漿蛋白。膽紅素和凝血酶原時間測定,與磺澳酞鈉排泄。半乳糖清除試驗相仿,但不如GPT和乳跺氰綠排泄試驗。輕度肝損害者,藥物轉化功能試驗仍在正常範圍,中度以上或重度肝損害則呈減低,此時對判斷肝病預後有幫助。

  四、器械檢查

  (一)超聲檢查

  超聲在肝膽疾病的診斷上可用於測量肝脾 及膽囊位置、大小、形態以及觀察肝靜脈*靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質、部位 和範圍,證實臨床印象診斷和解決特殊問題;可在超聲探查的指引下進行經皮經肝穿刺膽道造影和引流,肝穿刺活體組織檢查;對已確診的肝 膽疾病進行治療隨診觀察;進一步驗證核素檢查的結果,確定病變性質和深度,肝膽疾病與周鄰臟器的關係。B超檢查對肝內佔位XX變的診斷意義較大,直徑超過Icm的佔位XX變可以被檢出

  (二)X線檢查

  1、胸透 可確定右隔的位置、形狀及運動。

  2、胃腸鋇餐 能發現食管靜脈曲張,並且對發現胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。

  3、膽囊或膽管造影 對膽囊病變或膽道 梗阻有診斷價值,但不適黃疸患者,此時須做經皮經肝穿刺膽管造影術以明確有無結石或腫瘤性梗阻,其對膽管病變影像的清晰度較內鏡逆行胰膽管造影術為好 但凝血酶原時間明顯延長時禁忌。十二指腸纖維內鏡進行逆行膽管造影的效果和經皮穿刺者相似。

  (三)CT與MRI

  對肝硬化、脂肪肝肝腺瘤的診斷,MRI不如 CT,但對肝囊腫、血管瘤的診斷 MRI優於CT。

  (四)放XX性核素掃描

  可以動態觀察在肝、膽管、膽囊中放XX性濃集和通過情況,可顯示肝髒的大小、位置、形態,主要用於診斷肝內佔位XX變,血池填充對血管瘤有確診意義,還可協助鑒別肝內膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疽。較X線肝膽造影為優。

  (五)腹腔鏡檢

  對各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助,用於確診肝炎、肝炎病期、肝炎併發症;肝硬化的原因、性質、程度;腫瘤的性質、部位、程度;決定是否須剖腹探查,以及腫瘤能否切除;對鑒別肝外梗阻和肝內膽汁淤積亦有一定幫助。

  (六)血管造影

  有牌門靜脈造影、肝靜脈造影、肝動脈造影、經臍靜脈門脈造影等方法。脾門靜脈造影可了解門靜脈系統梗阻情況和測定門靜脈壓力。肝靜脈造影可了解肝靜脈的梗阻情況。肝動脈造影對肝臟腫瘤手術切除的可能性和切除範圍的估計有一定的幫助。MRI可取代部分侵人性的血管造影檢查。

  (七)肝血流圖

  是一種無損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法,通過測定肝區組織對高頻電流的阻抗變化,以反映肝髒的血液循環狀態,並藉以判斷肝臟功能及病理變化,診斷和了解疾病的演變。預后和轉歸,肝血流圖對病因雖無特異性,但對肝臟病變程度的反映具有意義,對慢性肝炎、肝硬化、早期門脈高壓J心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價值。

  (八)肝穿刺活體組織檢查

  其適應證是原因未明的肝腫大,對明確診斷移斷療效和預后,了解各種肝病的演變過程,提供了可靠的科學依據。在重度黃疽、腹水

  或凝血障礙時則為禁忌。

[混淆]

肝腫大容易與哪些癥狀混淆?

  肝腫大的鑒別診斷,首先區分是感染性肝腫大還是非感染性肝腫大。感染性肝腫大則進一步區分病毒性、細菌性、寄生蟲性感染。非感染性肝腫大也要分清是中毒性、淤血性、膽汁淤滯性、代謝障礙性、肝硬化J瘤與囊腫還是其他。頒女下。 

 一、感染性肝腫大 

 (一)病毒性感染  

1、甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎潛伏期多在 15-40 d。從發病前9 d至發病後17 d可從糞便中檢出HAV,SGPT常在第一周內達高峰大於500單位,SGPT>SGOT,AKP升高不多故SGPT/AKP≤7,血清抗一HAV-IGM陽性,急性期和恢復期雙份血清抗一HAV總抗體滴度≥4倍升高,血清或糞便中檢出HAV-RNA。臨床分為急性黃疽型、急性無黃疽型及暴髮型。  急性黃疽型:可分為三期d①黃疽前期,一般2-16 d。②黃疽期,約在發病後一周脾腫大,黃疽在互一2周內達高峰,隨即逐漸減輕,一般2-4周內消退,兒童尤速。③恢復期,黃疽漸退,肝腫痛及其他癥狀也減輕,食慾正常,但仍有乏力及輕度肝區痛,此期約一個月。兒童較輕,成人較重,黃疽可持續約3-4周。  

2、成型病毒性肝炎

戊型病毒性肝炎流行範圍很廣,某些地區成型病毒性肝炎可占臨床病毒性肝炎的50%,一年四季均可流行,但以秋冬季節多見,常在雨後或洪水后,以水源污染引起流行。在發病前 l-4 d糞便中即可檢出HEV發病後2周內仍可排毒。起病時約半數患者有發熱、關節痛。黃疽、膽汁淤積及陶土樣便較甲型病毒性肝炎為多見,癥狀一般較甲型病毒性肝炎為重。 

 

3、傳染性單核細胞增多症

本病常有肝腫大和肝功能異常,但發熱比肝炎高,持續時間亦較久,常有咽部疼痛、充血和內分泌物,頸及其他部位的淋巴結常腫大,脾腫大及觸痛較明顯。  

4、巨細胞病毒感染

正常成人受染后可出現傳染性單核細胞增多症樣的癥狀、體征和典型血象,但嗜異性凝集試驗陰性,肝臟腫痛及肝功異常較輕,肝活組織檢查可見炎性浸潤及輕度肝細胞壞死,或呈小型肉芽腫及巨細胞,而在肝內找出巨細胞包涵體的機會不多。免疫抑制患者受染后可無癥狀,或有多數臟器受累,如肝炎、肺炎關節炎及其他多處的病變,可有發熱、白細胞減少、淋巴細胞增多、異常淋巴細胞增多、肝脾腫大、肌痛關節痛。確診主要依靠從血液、尿液、痰或糞便分離病毒,新鮮尿離心沉澱口咽部分泌物抹片染色鏡檢包涵體,或雙份血清做補體結合試驗或中和試驗,抗CMV效價遞升而抗EBV陰性熱 為立克次體性感染,可有乏力、納差、噁心J吐,大多數伴有右上腹痛及肝腫大,壓痛可不顯著;部分患者伴有脾腫大及黃疽。病程中可有絮濁反應陽性及血清氨基轉移酶。鹼性磷酸酶活力上升,常類似病毒性肝炎。  

(二)細菌性感染 

 

1、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)本病是由於膽管梗阻繼發感染所導致的急性完全性梗阻和膽管急性化膿性感染。特點是發病急、進展快、病情重,常伴發感染性休克。既往有反覆發作的膽道感染病史,突出高熱,右上腹疼痛、壓痛J擊痛明顯,有黃疽、消化道癥狀,肝臟均勻性腫大。 

 

2、慢性膽囊炎 病程長,發病緩,表現為持續性右上腹鈍痛或不適,右肩腫區疼痛,消化系統癥狀,進食油食物后癥狀加重,膽囊區可有輕度壓痛或叩擊痛但無反跳痛,可有肝脾腫大,偶現黃疽。十二指腸引流膽汁中有大量白細胞,細菌培養或寄生蟲檢查陽性。 

 3、原發性硬化性膽管炎 是一種原因未明的罕見病,可能與感染有關。特點是病程長,進展慢,主要表現為黃疽、間歇低熱、右上腹鈍痛不適,肝脾腫大、消化道癥狀。鹼性磷酸酶、血清膽紅素和末梢血嗜酸性粒細胞升高,肝功能有一定程度損害。 

 4、細菌性肝膿腫 既往有膽道感染、皮膚癰、癤或敗血症史,常以惡寒寒戰、高熱、右上腹疼痛、肝腫大與壓痛為主要癥狀起病,其表現與阿米巴肝膿腫相似,但程度較重、病情較急。白細胞常明顯增多與中性核左移。X線檢查顯示,右葉膿腫使右側隔肌升高,活動受限,肝左葉膿腫可見賞門、胃小彎及十二指腸移位。肝核素掃描有多個放XX性缺損區。 

 5、肝結核 肝結核並無特異的癥狀與體征,多有肝外結核灶存在,常見發熱,為弛張熱或微熱,少數為稽留熱,很少伴有寒戰,肝臟腫大伴觸痛,體重減輕食慾缺乏,消瘦乏力,上腹部脹痛,噁心、嘔吐、盜汗,可有脾腫大,黃疽。 

 6、布氏桿菌性肝病 有與牛、羊接觸史,臨床上可表現為急性肝炎、慢性肝炎與肝硬化三型。急性肝炎型有相應的波狀熱流行病史,發熱較高較長,有關節痛、多汗。慢性肝炎型經過隱匿,病程遷延,間歇低熱,肝、脾腫大,伴有關節炎及暈丸炎。 

 7、鉤端螺旋體病 是鉤端螺旋體感染,在流行地區夏秋季節1~3周內有疫水接觸史,起病急驟,有畏寒、發熱、頭、身、腿痛,乏力,結膜充血,跳腸肌明顯壓痛,腋下及腹股溝淋巴結腫大,可有出血及腎損害,部分患者可有黃疽及肝腫大。 

 8、肝梅毒 有先天性肝梅毒和後天性肝梅毒。先天性肝梅毒除肝、脾腫大或輕度黃值外,一般無特殊表現,診斷賴於先天性梅毒的體征和血清華氏反應陽性。後天性梅毒患者有梅毒接觸史或感染史,缺乏明顯的胃腸道癥狀,而有其他二期梅毒病徵,早期臨床表現輕微,輕度黃疽及肝脾腫大,易與病毒性肝炎混淆,肝功能輕度異常,血清鹼性磷酸酶明顯升高,華氏反應陽性。晚期肝臟腫大,表面不平呈結節狀,質硬、無壓痛,全身情況佳,病變廣泛或累及門脈循環及膽管者,多表現為門脈高壓及膽汁淤積症。肝功輕度異常,鹼性磷酸酶增高,磺澳酞鈉留,華氏反應陽性。 

 (三)寄生蟲性感染  

1、阿米已肝膿腫(ALA)多有阿米巴痢疾史。大多發生於胃腸感染、化膿性膽系疾病之後,臨床表現因病灶的部位、數量、大小而異,尤以膿腫的位置影響最大,有發熱,繼而肝區持續性疼痛毒血症常不顯著,肝臟顯著腫大,邊緣鈍,質飽滿,膿腫多見於右葉,有明顯局限性壓痛對擊痛、擠壓痛,黃疽少見。 

 2、血吸蟲病 肝腫大的程度與病情相平行。臨床表現複雜多樣,根據感染輕重、病期早晚,蟲卵沉積部位及人體免疫反應而不同。性血吸蟲病有疫水接觸史,以後有間歇型、弛張型發熱、腹痛、腹瀉過敏反應,淋巴結腫大,肝。臟腫大左葉較著/慢性血吸蟲病常無明顯癥狀,僅表現為輕度肝脾腫大。晚期以肝硬化與門靜脈高壓,脾功能亢進為主要臨床表現 

 3、華支睾吸蟲病 多數患者無癥狀和體征。該地區具有疾病流行史,及有嗜食生魚及半熟魚肉的習慣,由於成蟲寄生在肝膽管內,故可引起一些肝膽道病變的臨床癥狀及體征。臨解現與感染程度有關,一般有胃納減退、乏 力、上腹部不適、腹瀉、肝臟腫大等。 

 4、肝包蟲病 包蟲病多見於牧區,最多發 生於肝臟,肝腫大為肝包蟲病必有的體征,多位於右葉,通常為單房性,還有多房、多囊性。早期往往有類似膽囊炎的癥狀,心窩部有脹滿感,進食後上腹部不適,噁心,有牽引性鈍痛或向肩部放XX。囊腫生長緩慢、無壓痛、呈囊狀感。血中嗜酸性粒細胞增多。X線檢查右隔變形或蛋殼樣鈣化的囊壁。 

 5、瘧疾 半數以上的瘧疾伴有肝腫大,多在肋緣下互1~2橫指可觸及,可伴壓痛,脾腫大質較硬。多有反覆發作病史,在發病期多有典型的熱型,且可找到瘧原蟲。血清膽紅素可增高,絮狀試驗陽性,丙種球蛋白可增高。 

 二、感染性肝腫大  

(一)中毒性肝腫大 

 1、藥物性肝病 藥物或化學製劑可引起不同程度的肝損害,常導致肝腫大與黃疽。患者有明確的服藥史而無病毒性肝炎的流行病學史,用藥后l-4周內出現肝臟損害的表現,臨床癥狀與體征輕微,可有發熱、皮疹、瘦癢等過敏現象,且停葯后癥狀與體征恢復較快。 

 2、酒精性肝炎 患者發病前有大量飲酒史,癥狀輕重不等,可有食慾缺乏,乏力,間歇性發熱,右上腹疼痛及肝臟腫大。急性發病可引起噁心、腹痛、黃疽、肝腫大並壓痛,甚至發生腹水,下肢水腫乃至肝昏迷。  

(二)瘀血性肝腫大 

  1、心衰 任何原因引起的右心衰竭都可使靜脈壓明顯升高,頸靜脈怒張,肝頸靜脈反流征陽性,心臟明顯擴大,搏動減弱肺門血管影明顯,肝臟腫大有壓痛,牌可輕度腫大,黃疽少見或輕度,胸腹無靜脈曲張,下肢水腫,腹水量小、增長慢,外觀黃色為漏出液。肝腫大的特點是當心力衰竭加重時XX,心衰好轉后顯著回縮。磺澳酞鈉滯留量增加,尿內尿膽素原排量增加,血清谷丙氨基轉移酶一般正常。B超檢查顯示肝靜脈擴張。  

2、慢性縮窄性心包炎 既往常有結核性心包炎化膿性心包炎、病毒性心包炎或心臟外傷史,有較明顯的頸靜脈充盈,靜脈壓升高,有奇脈、肝頸靜脈反流征陽性一心臟正常或稍大,心臟搏動明顯減弱,心音遙遠,有心包叩擊音 

 (三)膽汁淤滯性肝腫大 

 1、肝內膽汁淤積 包括肝門部及肝內膽管梗阻XX變及主要由於功能性障礙所致者。常見於中、青年人,有肝炎或肝毒藥物接觸史,發病時可有病癢感,低熱、黃疽發生快且比較輕容易變,早期肝區疼痛,肝臟稍腫大,無壓痛,間歇性白陶土色便。 

 2、肝外膽汁淤積  

(1)膽總管結石:有膽道蛔蟲病及反覆發作史,陣發性上腹或右上腹絞痛,發熱、寒戰、黃疽呈波動性,膽囊不一定能觸及,肝腫大不明顯,間歇性白陶土色便。 

 (2)膽管癌:臨床表現以阻塞性黃值為最突出,黃疽可持續上升亦可暫時減輕,伴有上腹疼痛,胃腸道癥狀,體重減輕,身體瘦弱,乏力,呈惡病質,肝腫大,有時可觸及腫大的膽囊,可有腹水,具體表現視癌腫的部位與病程的早晚而不同。 

 (3)胰頭癌:上腹部或臍周疼痛,向左腰背放XX,黃疸進行性加重,皮膚癌癢少見,肝、膽腫大,常有胰腺炎。十二指腸引流液可見癌細胞或紅細胞。十二指腸鋇劑造影顯示十二指腸環擴大。B超檢查示膽囊腫大,總膽管擴張,胰頭實質性包塊。內鏡逆行胰膽管造影術顯示膽管中斷、狹窄、移位、腺泡充盈缺損。  

(4)壺腹癌:可有慢性膽囊炎、膽石症史,50歲以上男性多見。上腹深部持續疼痛或隱痛,向背部放XX,黃疽進行性加重,可有波動性,常見皮膚癌癢,肝腫大、質硬無觸痛,中上腹可觸及包塊,且可伴有消化道出血、膽管炎、胰腺炎,轉移較晚,糞便呈進行性白陶土色。 

 (四)代謝障礙性肝腫大 

 1、脂肪肝 在長期營養不良慢性感染或 中毒時,例如慢性酒精中毒慢性潰瘍性結腸炎結核病糖尿病重度貧血及腫瘤惡病質等 基礎上,肝內脂肪堆積,常見右上腹疼痛,肝臟輕度或中等度腫大,表面光滑,質正常或稍硬,多元明顯壓痛,少數可有輕度黃疽,有些類似輕症肝炎或無自覺癥狀。 

 2、肝澱粉樣變性 肝澱粉樣變性是一種細胞外澱粉祥物質沉著于肝血管壁及組織中引起的疾病,非常少見,可分為繼發性與原發性型,繼發性者為全身性,常可證明原發病的存在。臨床上如患者有質硬、無壓痛、表面光滑商邊緣鈍的肝腫大,同時伴有慢性化膿性感染,特別是慢性骨髓、慢性肺膿腫、結核病、類風濕XX節炎等疾病時,應考慮此病的可能性。 

 3、肝豆狀核變性 由於肝細胞內溶酶體缺陷,使膽道排銅顯著減少,導致銅在肝臟內大量沉積,進而釋人血液,沉積到肝以外的各臟器,擾亂了某些酶類的活力,產生各種功能障礙。通常肝病作先驅,可無癥狀或類似急性、暴發性、或者慢性肝炎,或為肝硬化,有時可併發溶血性貧血。黃疽、門脈高壓、脾腫大、脾功能亢進、腹水或靜脈曲張出血是疾病晚期的危象震顫肌張力異常、發音或構語障礙是多發性硬化合併帕金森病,可出現精神性的、神經性的行為障礙。皮膚變黑、流涎角膜發生KF環。血清鋼、銅氧化酶、銅藍蛋白缺乏,肝銅濃度升高,高銅尿症,青黴胺負荷試驗陽性。腦電圖、心電圖可異常。  

4、血色病 血色病是鐵的先天性代謝缺陷,體內過多的鐵存積,引起肝、胰、腎、心、皮膚等器官的組織損傷和功能障礙。為慢性進行性疾病,長期潛伏無癥狀,發病高峰在40歲以後,男多於女,皮膚灰棕色或古銅色色素沉著可遍及全身,但以顏面、頸項及前臂等暴露部位較明顯,肝輕中度腫大,表面平滑,中等XX,可有輕壓痛,可有脾腫大,糖尿病、內分泌紊亂,陽屢或不孕,心臟、關節及神經癥狀。血清鐵、鐵蛋白及運鐵蛋白飽和度增加。胃腸部膜、骨髓及皮膚活檢含鐵血黃素增高。驅鐵試驗 24 h尿中鐵鉸排出量增高。肝穿刺活檢是最有意義的檢查。 

 5、尼曼一匹克病 本病是常染色體隱性遺傳,由於溶酶體鞘磷脂水解酶的先天性缺陷,致使神經鞘磷脂貯積于肝、脾、骨髓、淋巴結及腦等神經系統的網狀內皮細胞內。有急性神經病變型、慢性非神經病變型、成年型。可有肝脾腫大,神經系統癥狀。如眼底黃斑區有櫻桃紅色斑點以及從骨髓、肝、脾及淋巴結等組織中找到典型的泡沫細胞,且組織化學染色為陽性,可做出本病診斷。  

6、Gaucher病 是一種先天性糖脂代謝異常的疾病,因大量腦普脂被組織細胞吞噬形成特徵性的高雪細胞,並廣泛的沉積于網狀內皮系統及其他器官,導致肝、牌及淋巴結腫大和骨質破壞等,發展緩慢,輕重程度差異極大,輕者長期生存,重者可由於肝、肺功能衰竭而死亡。血漿酸性磷酸酶活性增高,而不受左旋酒石酸抑制的患者須進一步從骨髓、肝、牌或淋巴結中尋找高雪細胞,如找到高雪細胞且糖原組織化學染色陽性,即可作出診斷。如從白細胞或培養的成纖維細胞中測得B-葡萄糖昔酶活性顯著降低則診斷更為可靠。 

 7、糖原貯積病 是以糖代謝紊亂為特徵的,與糖原分解或合成的酶缺陷密切相關的一組先天性隱性