結節病

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[介紹]

概述:  結節病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統肉芽腫疾病臨床上以雙側肺門淋巴結腫大、肺浸潤皮膚、眼睛損害為主要表現,肉芽腫結節可侵犯全身各器官。常見於青壯年,臨床上90%以上有肺的改變,以雙肺門淋巴結腫大、肺浸潤、眼及皮膚損害為特徵。肝、脾、淋巴結、唾液腺心臟神經系統、肌肉骨骼和其他器官亦可受累。當具有典型的臨床和X線表現,同時組織學上具有非乾酪上皮樣細胞肉芽腫即可做出診斷,但應除外其他肉芽腫性疾病。該病的免疫學特徵為皮膚遲緩樣過敏反應受到抑制及Ⅰ型輔助T細胞(TH1)免疫反應增強,同時可見循環免疫複合物B細胞反應增高

[病因]

結節病是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  結節病的病因至今未明,可能是一種與感染因素、免疫因素、同時也與遺傳因素相關聯的自身免疫系統疾病。免疫病理假說認為,結節病是在某些未知抗原的作用下,主要由巨噬細胞啟動結節病的細胞免疫應答;巨噬細胞釋放多種因子,如IL-1,導致T輔助細胞積聚增生;T輔助細胞分泌細胞因子,趨化並聚集其他炎症細胞。此外,受到刺激后的B淋巴細胞產生免疫球蛋白增加,成纖維細胞也開始增生。上述免疫學變化相互作用導致炎症細胞在受累器官增生形成肉芽腫。

  (二)發病機制

  細胞免疫功能低下是結節病的重要免疫學特徵,表現為外周血淋巴細胞減少,對多種遲發性皮膚試驗反應減弱或消失,對結節病患者支氣管肺泡洗液(BALF)的研究發現,BALF中巨噬細胞和淋巴細胞絕對數均明顯增加,但巨噬細胞所占的比例下降而淋巴細胞比例上升,表明病發部位T細胞功能明顯增強,與外周血T淋巴細胞下降形成對比,兩者呈分離現象。對BALF中T細胞亞群進一步分析發現活動期結節病患者T輔助誘導細胞(CD4)明顯增多,而T抑制性細胞毒細胞(CD8)則低於正常。使CD4/CD8比值明顯升高。

  結節病性肉芽腫由上皮樣細胞、巨噬細胞和某些效應細胞組成。其機制是在外來抗原的作用下,肺泡內的T細胞和巨噬細胞被激活,釋放一系列淋巴因子,其中包括T細胞產生的白介素-2(IL-2)、單核細胞趨化因子(MCF)、單核細胞移行抑制因子(MIF)和巨噬細胞產生的白介素-l(IL-1)。IL-1可促使T淋巴細胞向病變活動部位移行,並促使其增生和分裂,形成了結節病早期以T細胞、單核細胞和肺泡巨噬細胞等炎性細胞或免疫效應細胞浸潤為主的肺泡炎,IL-1還可使T細胞表面的IL-2受體暴露,並促使T細胞釋放IL-2,IL-2則刺激B細胞,以多克隆的形式產生免疫球蛋白,臨床上可見高γ球蛋白血症,當病變繼續進展,肺泡炎的細胞成分則不斷減少,上皮樣細胞逐漸增多,並在其分泌的肉芽腫刺激因子的作用下逐漸形成典型的非乾酪性肉芽腫。在結節病後期,巨噬細胞釋放的纖維結合蛋白吸收大量的纖維母細胞,與此同時,周圍的炎症和免疫效應細胞進一步減少以致消失,最後導致廣泛的纖維化

  組織病理,結節病的早期病理表現主要是T淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞在肺泡內浸潤導致的肺泡炎;隨著病變進展,肺泡炎的細胞成分不斷減少,而巨噬細胞衍生而成的上皮樣細胞逐漸增多並佔優勢,在合成和分泌肉芽腫激發因子的作用下,逐漸形成典型的非乾酪樣結節病肉芽腫;病變後期,肺泡巨噬細胞釋放的連接素能吸引大量成纖維細胞,並使其和細胞外基質黏附,加之巨噬細胞所分泌的成纖維細胞生長因子促使成纖維細胞增生,導致肺廣泛的纖維化。急性結節病關節炎和腱鞘炎的患者關節滑膜及腱鞘活檢病理顯示為非乾酪性肉芽腫樣改變,並有T淋巴細胞浸潤;慢性結節病關節炎的關節滑膜成廣泛性增生,結節病關節炎的關節積液為炎性滲出液;結節病關節周圍炎患者滑膜組織正常。

[癥狀]

結節病早期癥狀有哪些?

  【臨床表現

  結節病是一種全身性肉芽腫病,累及皮膚和許多內部器官。受累的部位除皮膚外,有肺、縱膈及周圍淋巴結、指趾骨心肌中樞神經系統、肝、脾、腎、眼及腮腺。結節病可以只侵犯一種器官或組織,也可多種器官或組織同時受到侵犯。病情經過緩慢,緩解複發相交替。此病的臨床癥狀多種多樣。

  1.皮膚表現結節病的皮膚表現為多種形態,常為丘疹、結節、斑塊紅皮病銀屑病樣,疤痕性肉樣瘤,色素減退及禿髮損害。皮損對稱分佈面部四肢等處。皮疹堅硬觸之有彈性,逐漸擴展至皮下,累及整個真皮的厚度。表皮的變化不明顯,可以略微變薄、變色,毛細血管擴張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色,不潰破,無自覺癥狀。

  (1)丘疹性肉樣瘤 損害為針頭豌豆大小的小結節,又稱粟粒樣肉樣瘤。主要分佈于面部、頸部肩部。玻片按壓時,顯出類似狼瘡結節的淡黃色小點,消退後不留痕跡,有時遺留色素斑萎縮瘢痕

  (2)斑塊型肉樣瘤 Hutchinson首先報告了這獨特的斑塊狀損害,為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結節性斑塊,常見於頰、鼻及臂部。

  (3)銀屑病樣肉樣瘤 往往在軀幹及四肢發生邊界清楚的斑塊,其上面有銀屑病樣的鱗屑。

  (4)凍瘡樣狼瘡型 在容易發生凍瘡的部位,如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對稱出現的浸潤較淺的青紅或紫紅色的斑塊。

  (5)皮下肉樣瘤 也稱為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅實的皮下結節,與皮膚粘連,表皮呈輕度堇色,常見於軀幹,面部少見,無自覺癥狀。

  (6)瘢痕肉樣瘤 損害發生於疤痕部位。如燒傷毛囊炎帶狀皰疹后疤痕上。使原有的疤痕面積擴大,高度增加,酷似疤痕疙瘩

  (7)紅皮病型肉樣瘤 瀰漫性分佈的浸潤性紅斑及鱗屑性斑片,邊界不清。

  (8)結節性紅斑型肉樣瘤 某些結節病患者以多發XX節痛伴發熱血沉增快,X線檢查肺門淋巴結腫大。面部、背部及四肢伸側發生散在疼痛性皮下結節。表麵皮膚發紅,最常見於年輕女性。

  (9)粘膜肉樣瘤 口腔的硬顎、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹,群集融合形成扁平的斑塊,瞼結膜淚腺發生小結節。

  (10)其他皮膚損害 結節病可合併有皮下鈣質沉著、癢疹多形性紅斑及毛囊炎表現。皮膚萎縮角化過度、色素增加或減退也可由本病引起。

  2.其他器官損害 結節病是一全身性疾病,除皮膚損害外,還有許多器官受累。

  (1)淋巴結病變 全身淋巴結腫大占50%。結節病的早期往往僅限於頸部或腋部淋巴結腫大,後來全身淋巴結腫大,特別是縱膈和肺門淋巴結腫大。

  (2)眼部損害結節病眼受累約占25%~30%,有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見的是虹膜肉芽腫性結節。淚腺受累及,為不痛的結節性腫脹,淚腺病變常伴有頸部淋巴結腫大,頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz綜合症)。也可有結膜炎角膜炎視網膜炎及視神經損害,引起失明

  (3)肺部損害 肺臟受累較常見。X線檢查為點狀、條狀或片狀陰影。肺門淋巴結腫大。早期臨床癥狀較輕,但絲檢查卻表現特別明顯;後期肺部纖維化明顯。

  (4)骨關節 指趾骨關節腫脹、疼痛,X線檢查可有海綿狀空洞,這些囊腫樣損害多是由上皮樣細胞群構成,與皮膚所見的損害相似。

  (5)肝臟 約20%病人肝受累。主要表現肝結節肝腫大血清鹼性磷酸酶增高,膽汁肝硬變門靜脈高壓等。

  (6)心臟 常有心動過速心律不齊房室傳導阻滯肺動脈高壓心力衰竭

  (7)腎臟 由於血鈣尿鈣增加引起腎臟結石或肉樣瘤性血管球性腎炎,導致腎功能衰竭

  (8)神經系統 中樞神經及周圍神經都可受到損害。

  【診斷】

  1.診斷標準依據

  結節病的診斷主要依據臨床表現、病理學證據並排除其他肉芽腫疾病後方可診斷。1993年中華醫學呼吸病學會結節病學組對結節病的臨床及病理診斷進行了第3次修訂,診斷標準如下。

  (1)臨床診斷標準: ①胸片顯示雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大(偶見單側肺門淋巴結腫大),伴或不伴有肺內網狀、結節狀、片狀陰影。必要時參考胸部CT進行分期。②組織活檢證實或符合結節病(注:取材部位可為腫大的淺表淋巴結、腫大的縱隔淋巴結、支氣管內膜的結節、前斜角肌脂肪墊淋巴結及肝臟穿刺或肺活檢等)。③Kveim試驗陽XX。④血清血管緊張素轉換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無活動性的結節病患者可在正常範圍)。⑤5TU PPD-S試驗或5TU結核菌素試驗為陰性或弱陽XX。⑥高血鈣、高尿鈣症,鹼性磷酸酶增高血漿免疫球蛋白增高,支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞及其亞群的檢查結果等可作為診斷結節病活動性的參考。有條件時可作。67Ga核素注XX后,應用SPECT顯像或照像,以了解病變侵犯的程度和範圍。

  具有①、②或①、③條者可診斷為結節病。第④、⑤、⑥條為重要的參考指標注意綜合判斷、動態觀察。

  (2)病理診斷標準:結節病的病理變化缺乏特異性,因而病理診斷必須結合臨床。以下特點支持結節病病理診斷。①病變主要為上皮樣細胞組成的肉芽腫性結節,結節體積較小,大小形態比較一致,邊緣清楚。②結節內無乾酪樣壞死,偶見結節中央有小灶性纖維素樣壞死。③結節內常有多核巨細胞以及少量散在的淋巴細胞。周圍有較多淋巴細胞浸潤,後期為纖維組織包繞,結節多時可彼此融合,但通常仍保留原有結節輪廓。④巨細胞內出現包涵物舒曼(Schaumann)小體,雙摺光結晶星狀體的概率較結核結節為多,尤其是較多舒曼小體,或偏光顯微鏡下見較多雙摺光結節時,提示結節病。⑤鍍銀染色可見結節內及結節周圍有大量網狀纖維增生。⑥特殊染色未見結核菌(油鏡多視野檢查)或真菌病原微生物。⑦結節內可偶見薄壁小血管。

  (3)結節病的診斷用語:

  根據病理組織學特點,結合臨床資料可考慮以下3種情況的診斷用語。

  ①診斷為結節病:病理所見典型,臨床特徵也典型。

  ②不除外結節病:為肉芽腫XX變,病理特徵不典型,臨床表現典型或不典型。

  ③局部性結節病樣反應:組織學上基本符合結節病,但同時存在其他已明確的疾病,如惡性腫瘤等。

  結節病是一種病因及發病機制均不清楚的肉芽腫性疾病。臨床表現依據受累的器官不同而表現各異。診斷的重點在於排除其他疾病。胸片、血清ACE水平活組織檢查是診斷結節病的主要手段。67Ga核素掃描對早期發現病變範圍、部位有幫助。

  2.診斷評析:結節病患者中,90%以上有胸片改變,因此胸片是發現結節病的主要途徑。但普通平片敏感性較低,正確率僅50%,CT掃描及高分辨CT對細支氣管、間質纖維化診斷率較高,可更敏感、精確地反應病變程度、範圍,三者聯合應用可提高胸內結節病診斷的準確性。

  確診結節病最重要的手段是組織病理學檢查。可供活檢的部位很多,陽性率分別為:淺表淋巴結65%~81%;前斜角肌脂肪墊40%~75%;纖維支氣管鏡肺活檢陽性率62%,如X線有斑狀結節陽性率為80%~90%,X線無改變陽性率為50%~60%;X線Ⅰ期69%,Ⅱ期80%,Ⅲ期83%。多處活檢可提高陽性率:4處為88%,6處(分3期):Ⅰ期89%,Ⅱ期98%,Ⅲ期88%,10處100%。胸、肺、縱隔活檢最有價值,陽性率可達95%~100%,但胸、肺活檢創傷大,危險大,縱隔活檢技術要求高,臨床應用較少。

  3.診斷方法

  (1)病史及體檢:結節病好發於20~30歲的成人,國內以40歲以上女性多見。由於該病缺乏特徵性的臨床表現,診斷上易誤診、漏診,大多數患者是在發現肺、眼、淋巴結等病變後方得到正確診斷。因此當有下列情況時需警惕

  ①發熱、盜汗、食慾不振體重下降、乏力等全身癥狀。

  ②反覆多發皮疹、關節痛

  ③呼吸困難胸骨后壓迫感、咳嗽等。

  ④淺表淋巴結、肝脾腫大

  ⑤眼睛病變雙側葡萄膜炎及各種視網膜病變

  ⑥其他如腮腺腫大,中樞、末梢神經系統受累(面神經癱、尿崩症),心臟、腎臟、血管受累,精神癥狀等。

  (2)診斷標準歸納:結節病的診斷決定於臨床癥狀和體征及組織活檢,併除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標準可歸納為:①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大,伴或不伴有肺內網格、結節狀或片狀陰影;②組織學活檢證實有非乾酪性壞死性肉芽腫,且抗酸染色陰性;③SACE或SL活性增高;④血清或BALF中sIL-2R 高;⑤舊結核菌素(OT)或PPD試驗陽性或弱陽性;⑥BALF中淋巴細胞>10%,且CD4+/CD8+比值≥3;⑦高血鈣、高尿鈣症;⑧Kveim試驗陽性;⑨除外結核病或其他肉芽腫性疾病。以上9條條件中,①、②、③為主要條件,其他為次要條件。

  (3)結節病的診斷依賴於臨床表現和組織學證實非乾酪性肉芽腫的存在,並排除其他臨床及組織學上與之相似的疾病。單個器官如皮膚顯示有非乾酪性肉芽腫並不能確診結節病,結節病的診斷應建立以下目標:①組織學證實;②確定器官受損的範圍及程度;③評估疾病的活性程度;④決定是否需要治療。

[食療]

結節病吃什麼好?

[預防]

結節病應該如何預防?

  1.結節病病因未明,因此尚須探討有效預防措施,但治療上目前腎上腺皮質激素仍為首選藥物,在不影響治療的同時減少劑量可以大大減少機會性感染的發生。

  2.糖尿病患者可能用激素而加重,應慎用

[治療]

結節病治療前的注意事項?

  (一)治療

  結節病糖皮質激素治療的適應證仍有爭議,對一些輕度病例,如皮膚損害、前葡萄膜炎或咳嗽等,僅需要局部皮質激素治療,全身性結節病則通常需要口服皮質激素,心臟及神經系統病變,高血鈣及對局部治療無效的眼部病變是口服皮質激素治療的適應證。肺及其他肺外結節病的全身皮質激素治療仍有爭議,但多數學者認為有癥狀並且進行性發展時應考慮全身皮質激素治療。無癥狀但有持續性肺部浸潤或進行性肺功能喪失時也應考慮全身性皮質激素治療。對需要長期皮質激素治療的患者,應考慮抗瘧葯和細胞毒藥物的使用,極少難治XX例可考慮施行肺移植術

  1.糖皮質激素 早期研究表明,短期口服皮質激素可緩解呼吸道癥狀,改善X線顯示的肺浸潤及肺功能,重複活檢也顯示較長期的可的松治療可使肉芽腫緩解。然而,停止治療常可導致癥狀及肺部浸潤複發,有報道在停止治療2年內有多達1/3以上的患者複發。

  關於皮質激素治療的合適劑量和療程尚缺乏統一標準,但應個體化。對肺結節病,初始劑量通常是隔天給予20~40mg潑尼松(強的松)或等效的其他皮質激素,心臟或神經系統病變應適當增加劑量,1~3個月后應評估療效,經3個月治療仍無效者即使再延長時間也不會有效,應尋找治療失敗的原因,如不可逆性纖維化、劑量不夠、內源性激素耐受等,激素治療有效時應逐漸減量至每天或隔天5~10mg,治療應持續至少12個月,皮質激素減量或停止后應注意複發,部分患者由於反覆複發需要長期小劑量維持治療。

  結節病皮膚損害,虹膜炎/葡萄膜炎,鼻息肉氣道病變可用局部皮質激素治療,肺結節病也可以採用吸入皮質激素。

  2.細胞毒藥物 在部分患者中細胞毒藥物已證實有確切的臨床療效,其中甲氨蝶呤硫唑嘌呤較為安全有效。複發病例也可考慮應用環磷酰胺。國外一份報道表明,50例患者中33例對甲氨蝶呤有效,另外9例須加用小劑量潑尼松,但停葯可出現複發,多數患者重新給予甲氨蝶呤后仍然有效,表明甲氨蝶呤僅僅緩解而非治愈結節病。有報道顯示,單用硫唑嘌呤或與皮質激素合用對慢性結節病的療效與甲氨蝶呤相仿。苯丁酸氮芥(瘤可寧)因毒性較大已逐漸淘汰。環磷酰胺也由於毒性大,目前僅用於難治XX例。

  3.其他藥物 抗瘧葯如氯喹羥氯喹常用於結節病治療,有報道用氯喹治療43例肺及皮膚結節病半數以上有效,但晚期肺結節病反應差,氯喹對凍瘡樣狼瘡及高血鈣患者尤其有效,但長期服用氯喹可能導致不可逆的視網膜病變和失明,因而給葯3~6個月后應行仔細的眼部檢查。氯喹療程最好不超過半年,羥氯喹視網膜損害較少,因而優於氯喹,但羥氯喹可導致肝內胰島素降解,抑製糖原異生,增加外周組織對葡萄糖利用。非激素類藥物還對結節病引起的肌肉骨骼癥狀和結節紅斑有明顯療效。抗真菌葯酮康唑可以降低高血鈣結節病患者的血鈣水平,環孢素對於激素和免疫抑製劑治療無效的肺和神經系統結節病仍可能有效。沙利度胺(反應停)、乙酮可可鹼褪黑激素也有報道對部分病例有效,此外,放XX治療也對部分患者有效。

  4.併發症治療 肺纖維化患者,常併發支氣管擴張,常需抗生素治療。結節病支氣管擴張的一個特殊併發症為曲菌球,可出現致命的大咯血外科手術切除和支氣管動脈栓塞對部分患者有效。骨質疏鬆的問題更為複雜,皮質激素治療的確增加了這種危險性,然而,停止激素治療后至少對於50歲以下的患者來說骨質疏鬆可以恢復,補充維生素D和鈣劑可預防骨質疏鬆,但由於結節病常有高血鈣和高尿鈣,因此服用鈣劑時應予特別注意,應定期檢查。靜息狀態或運動后低氧血症應予吸氧

  因多數病人可自行緩解,病情穩定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ 期病人及胸外結節病如眼部結節病、神經系統有結節病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續增高,SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每天30~60mg,1次口服(或分次服用),用4周后逐漸減量為15~30mg/d,維持量為5~10mg/d用1年或更長。長期服用糖皮質激素應嚴密觀察激素的副作用,其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。

  凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D,列為禁忌。

  (二)預后

  結節病的病程一般呈良性經過,約75%的患者病情可自行緩解,20%~25%患者出現不同程度的肺功能永久性損害,約有5%~10%的患者最終死亡。一般情況下,胸內結節病在診斷後1年內進行治療者預后較好,病程超過2年者治療效果差,因此應盡量早期治療。死亡原因多為肺纖維化導致的呼吸衰竭和肺心病。因長期使用激素治療未用抗結核藥物,併發結核病。也為死因之一。

結節病中醫治療方法

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結節病西醫治療方法

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[檢查]

結節病應該做哪些檢查?

  血常規多無異常,但偶有貧血。活動期血象變化多為周圍血淋巴細胞中度減少。嗜酸性粒細胞可暫時性增高。偶見血小板減少紫癜。血沉可加快;有2%~10%合併高鈣血症和高尿鈣症。免疫球蛋白濃度一般增多,IgM、IgA和IgG升高,黑人多於白人。C-反應蛋白少數病例可增高。病變侵及骨骼和肝臟時,鹼性磷酸酶可升高。

  胸部體檢通常正常(但X線可能存在廣泛異常)。除了Lofgren’s綜合征之外,通常無發熱。其他陽性體征多與特殊器官系統的肉芽腫或纖維化有關。如皮下結節或肌肉結節。裂隙燈檢查可能發現眼部病變。觸診可及淋巴結中度XX和肝脾腫大。趾指變形提示骨骼病變,慢XX例可表現出指(趾)甲缺乏營養。此外,還可能存在急XX節炎體征。

  1.普通透視檢查和胸部的CT檢查 胸片是發現胸內結節病的主要手段,主要表現在以下幾個方面:

  (1)胸內淋巴結腫大:包括肺門、縱隔淋巴結腫大。肺門淋巴結腫大以兩側對稱性為特徵,占90%~95%,僅一側肺門淋巴結腫大者只佔1%~3%。右側肺門腫大一般較左側明顯。多組淋巴結腫大是其特點。XX的各組淋巴結則可以大小接近,也可以某組淋巴結XX更為突出。腫大的淋巴結境界清晰,密度均勻,呈圓形或馬鈴薯形。縱隔淋巴結腫大在后前位片上,表現為一側或雙側縱隔陰影增寬,約有半數病例伴有右上氣管旁淋巴結腫大。最常侵犯的淋巴結為雙側肺門、右上縱隔和主動脈窗淋巴結。

  (2)肺實質改變:可以有多種形態:

  ①間質性改變:最為常見,病變輕微時表現為肺紋理增粗,有時出現粗亂的索條影。有時交織成網。

  ②肺泡型改變:表現為邊緣不清的片、絮狀陰影,呈節段分佈。

  ③粟粒樣改變:呈雙肺散在粟粒狀陰影,邊緣清楚,直徑約1mm。

  ④肺內肉芽腫XX變:表現為肺內多發性大結節,不超過葉間裂。此種變化極為少見。

  ⑤纖維瘢痕病變:雙肺毛玻璃狀陰影、網狀影、結節狀影,並可夾雜境界不清的浸潤性陰影,是結節病的晚期表現,可併發肺大皰、空洞、囊狀支氣管擴張、氣胸,最後發展為肺動脈高壓和肺心病

  (3)胸膜病變:過去認為結節病一般很少侵犯胸膜,出現胸腔積液者少於1%;現證實結節病合併胸膜病變並不少見,近年來的統計有積液者可達10%,但一般不引起大量胸腔積液。

  目前國際上將胸內結節病按X線表現分為五期:0期:肺部X線檢查正常。常表現為肺外結節病,見於5%~10%的病例;I期:雙側肺門和(或)縱隔淋巴結腫大,而無肺浸潤,約見於40%的病例;Ⅱ期:雙側肺門淋巴結腫大同時有肺野病變,見於30%~50%的病人;Ⅲ期:肺部瀰漫XX變,不伴淋巴結腫大,見於15%的病人;Ⅳ期:廣泛的肺纖維化、肺大皰、肺囊腫,預后很差。本病開始以肺泡內病變為多見。肺野病變、纖維化病變為進展時期的特徵。

  2.活組織檢查是確診結節病的重要手段。若臨床表現、胸部X線檢查符合結節病,組織學上證明有非乾酪性上皮樣細胞肉芽腫形成或Kveim-Siltzbach皮膚試驗陽性,診斷即可確定。可供活組織檢查的組織有淺表淋巴結、縱隔淋巴結、腫大的腮腺、鼻黏膜病變、皮下結節、眼結合膜和肺組織等。

  3.Kvein試驗 是一種特異性細胞免疫異常反應。方法如下:在無菌操作下,將結節病淋巴結的組織搗碎,加入生理鹽水稀釋成1∶10濃度后,用紗布過濾,濾液在60℃下消毒兩小時,經過需氧和厭氧培養及豚鼠接種而確定無菌后,加入等量的石炭酸的生理鹽水,稀釋成含0.25%石炭酸的抗原,試驗時,0.1~0.2ml抗原於前臂內側注XX皮內,6周后,在注XX部位作皮膚活檢,如有典型的結節病,病理學改變則為陽性。結節病患者對Kvein試驗陽性率達90%以上。健康人及其他病患者的假陽性率很低,只佔6.5%,因此本試驗診斷價值很高。隨著疾病緩解,此試驗可轉為陰性。

  4.支氣管肺泡灌洗 正常人BALF中淋巴細胞數不應超過10%,結節病時可增至33%,甚至高達60%。一般認為,BALF中淋巴細胞數增多,>20.5%對活動性結節病的診斷有一定意義,其敏感性為69.1%,但特異性較差,為56.3%。BALF中增多的淋巴細胞主要為T淋巴細胞,T輔助性淋巴細胞(CD4+)的百分比明顯增高,而T抑制性淋巴細胞(CD8+)的百分比則下降或無變化,CD4+/CD8+比值增高是活動期結節病的表現。正常人BALF中CD4+/CD8+比值為(1.5~1.8)∶1,結節病活動期CD4+/CD8+比值可達正常的5~10倍。而外周血中CD4+/CD8+比值(1∶2)與BALF中CD4+/CD8+比值呈高度分離現象。

  5.皮內試驗 首次以1∶2000舊結素0.1ml作皮內試驗,如陰性,再用1∶100舊結素0.1ml作皮試,如仍陰性,有助於結節病的診斷。

  6.放XX性核素肺掃描 枸櫞酸鹽67Ga注入人體后可以被正常或異常的細胞組織所吸收。由於炎症區血流增加,血管溢漏,並因67Ga與炎症細胞和蛋白結合,故67Ga多聚集於病變區。典型的結節病的67Ga放XX性核素徵象頭面部為「熊貓征(panda sign)」,即頭面部的兩側淚腺、鼻黏膜、兩側腮腺均有放XX性核素濃聚,看上去似熊貓的面部外觀;雙側肺門和縱隔淋巴結處也有放XX性核素的濃聚,與XX的淋巴結一致,稱為「lambda sign」,因為其外觀看起來似一個倒置的「Y」,或阿拉伯字母「λ」。panda sign和lambda sign除了見於結節病以外,很少見於其他疾病,因此可以協助診斷。67Ga雖是反映肺部結節病活動性較為靈敏的檢查,但由於肺的其他肉芽腫性疾病,如鈹肺或肺炎肺腫瘤等疾病時,67Ga放XX性核素掃描也可呈陽XX,因此不能單獨用於結節病的診斷。

  7.血清血管緊張素I轉化酶(sACE)活性 ACE主要存在於肺泡巨噬細胞和類上皮細胞的表面。有人認為,sACE活性增高與全身的肉芽腫負荷有關。根據我國對875例結節病患者的測定結果,sACE的平均值為37.5±7.6U/ml,>37.5±2S(標準差)為異常。活動期病人有60%~81%sACE增高,晚期水平正常。sACE活性隨病情的變化而改變,病情緩解時,sACE活性逐漸下降直至恢復正常。病情複發時,sACE活性再度增高。因此sACE活性的測定對活動期結節病的判斷和觀察病情演變有一定意義。但因有一定比例的假陽性和假陰性,所以sACE測定對結節病的活動性的判斷價值有限。

[混淆]

結節病容易與哪些疾病混淆?

  結節病的風濕病表現需與以下疾病相鑒別。

  1.急性痛風XX節炎 結節病患者5%~25%可侵犯關節,其中部分表現為急XX節炎。25%的患者可伴血尿酸增高,故易誤診為痛風。但這類關節炎多呈對稱性,多關節受累。受累部位以膝、踝近端指(趾)關節及腕、肘關節最常見,單關節炎極罕見。而痛風則90 %以上為單一關節起病,受累部位最常見為第一跖趾關節。且痛風好發於青壯年男性,生育期婦女罕見,而結節病女性多於男性。另外,痛風XX節炎關節液中可找到尿酸鹽結晶,可與結節病鑒別。

  2.風濕熱 兩者均可表現多關節、遊走性炎症,伴有皮膚結節性紅斑。但風濕熱更常見於青少年,且病前常有鏈球菌咽炎病史。實驗室檢查可發現ASo升高,而SACE多正常。此外,風濕熱較結節病更易出現心臟炎症表現,而肺受累的情況明顯減少。

  3.類風濕關節炎 當結節病的關節損害呈慢性經過,並累及手、腕等小關節時需與類風濕關節炎相鑒別。但結節病的慢XX節改變多在結節病晚期出現,故常同時並存肺及其他器官受累的表現及血清ACE升高。另外,結節病的關節損害多呈非侵蝕性,而RA的病變主要在關節,呈侵蝕XX節破壞,關節外受累少、輕,除RF外,可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗體。滑膜活檢結節病呈非乾酪樣肉芽腫。

  4.骨Paget病 結節病可表現溶骨性改變,也可有骨硬化,或兩者同時存在,類似骨Paget病。但結節病的骨改變常合併慢性皮膚改變,血清ACE水平升高,而AKP水平正常,骨活檢非乾酪樣肉芽腫,可與Paget骨病區別。

  5.乾燥綜合征 當結節病侵犯淚腺、腮腺可導致口乾眼干腺體腫大,易與乾燥綜合征相混淆。但乾燥綜合征應有特異性的自身抗體如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理檢查可見淋巴細胞呈灶性浸潤,而非乾酪樣肉芽腫的表現。

  6.多發性肌炎 肌病型肌肉結節病以近端肌力降低和肌萎縮為主,CK可升高。肌電圖也可表現肌原性損害。但對糖皮質激素治療的反應差,肌活檢有助於兩者鑒別。

  7.血管炎 可累及大、中、小血管,當侵犯大血管時酷似大動脈炎。活檢可鑒別。

  8.肺門淋巴結結核 患者年齡常在20歲以下,可有結核中毒癥狀,結核菌素試驗陽性,有時痰中找到結核菌可確診。X線檢查肺門淋巴結腫大,多為單側,肺部可見原發病灶。Kveim試驗陰性。

  9.肺癌 尤其是中心型肺癌,常伴有肺門淋巴結轉移,導致同側肺門淋巴結腫大,但原發性肺癌或肺外腫瘤轉移皆有相應癥狀。體層攝影、肺CT、纖維支氣管鏡活檢、痰細胞學檢查等均有助於鑒別診斷。

  10.淋巴瘤 在臨床、X線和免疫學改變上與結節病頗為相似。常見的全身癥狀有發熱,體重減輕和貧血等,肺門淋巴結腫大常傾向於與右心緣相融合(結節病的肺門淋巴結則常與右心緣分開),常有肺門淋巴結壓迫癥狀。

  11.肺黴菌病 胸部X線檢查有時與結節病相似,痰找黴菌及黴菌培養有助於鑒別診斷。

  12.其他疾病 如左向右分流的先天性心臟病矽肺病毒性肺炎、鈹肺等也能導致雙側肺門淋巴結腫大,而Crohn’s病、原發性膽管硬化症也屬於慢性肉芽腫XX變,但根據各自的特點應不難作出鑒別。