早產兒

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[介紹]

概述:  早產兒或未成熟兒(premature infant)是指胎齡在37足周以前出生的活產嬰兒,其出生體重大部分在2500g以下,頭圍在33cm以下。胎齡越短,嬰兒體重越小身長越短。少數確恬早產兒而體重超過2500g,其器官功能和適應能力較足月兒為差者,仍應給予早產兒特殊護理。凡因胎盤功能不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數低兩個標準差以下者稱為小於胎齡兒(小樣兒,成熟不良兒,small-for-date infant,undersized infant,dysmaturity)。亦把出生體重2500g以下的統稱為低體重兒(low birth weight infant),把出生體重低於1500g者稱為極低體重兒(very low birth weight infant),其中都包括早產兒和小於胎齡者。

[病因]

早產兒是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  1.人為因素 預產期的計算錯誤。

  2.胎盤因素 胎盤早剝前置胎盤或胎盤功能不全。

  3.XX因素 XX內膜炎、XX頸內口鬆弛、XX畸形。

  4.胎兒因素 先天畸形、感染、胎兒與母體血型不合、多胎妊娠臍帶過短、羊水過多或過少。

  5.母親因素 營養不良、過度疲勞、嚴重身體及情緒傷害先兆子癇高血壓糖尿病、心肺疾病及感染髮熱性疾病。

  6.社經地位 社經地位低的家庭小兒易營養不良,另有工作過度、生產過多或產前照顧不良等。

  7.其他 母親頻繁懷孕、父母親年齡過大或過小、抽煙過多等。

  (二)發病機制

  目前發生早產的原因和發病機制有許多不明之處,近來認為50%~80%的早產與絨毛膜炎症有關。

[癥狀]

早產兒早期癥狀有哪些?

  1.外表特點

  (1)頭部:頭大,頭長為身高的1/3,囟門寬大,顱縫可分開,頭髮呈短絨樣,耳殼軟,缺乏軟骨,耳舟不清楚。

  (2)皮膚:呈鮮紅薄嫩,水腫發亮,胎毛多(胎齡愈小愈多),胎脂豐富,皮下脂肪少,趾(指)甲軟,不超過趾(指)端。

  (3)乳腺結節:不能觸到,36周后觸到直徑小於3mm的乳腺結節。

  (4)胸腹部胸廓呈圓筒形,肋骨軟,肋間肌無力,吸氣時胸壁易凹陷,腹壁薄弱,易有臍疝

  (5)跖紋:僅在足前部見1~2條足紋,足跟光滑

  (6)XX系統:男性XX未降或未全降。女性大XX不能蓋住小XX。

  2.病理生理特點

  (1)體溫

  ①體溫調節中樞不成熟,穩定性不好。

  ②體表面積相對較大,散熱多。

  ③皮下脂肪少,貯熱能力低,供應熱能的棕色脂肪組織發育未成熟。

  ④過冷時肌肉顫動反應少,控制血液流至皮膚微血管的血管擴張能力差。

  ⑤胃腸發育不全,無法攝取足夠熱量來維持體溫。

  ⑥汗腺功能不足,妊娠32周以下出生的嬰兒不會出汗

  ⑦活動力差。

  (2)呼吸系統:

  ①呼吸中樞、嘔吐反XX、咳嗽反XX均比較微弱,容易發生吸入性肺炎

  ②肺泡發育不全,缺乏表面活性物質,導致肺泡塌陷,引起肺透明膜病

  ③容易發生呼吸困難不規則的呼吸暫停及發紺

  ④胸廓及呼吸肌無力,需較強的刺激才能起反應。

  (3)循環系統

  ①由於肺部小動脈的肌肉層發育未完全,使左至右的分流增加,易有開放性動脈導管,愈早產的嬰兒,其開放性動脈導管發生的比例愈高。體重500~1750g之早產兒癥狀性動脈導管未閉發生率為12%。動脈導管若持續開放,則從主動脈肺動脈的血流增加,導致肺水腫缺氧,使肺小動脈收縮而致肺動脈高血壓,最後造成右心衰竭

  ②缺氧、酸中毒易引起持續性肺動脈高血壓,因由右至左的分流而引起發紺。

  ③凝血酶原不足、維生素C不足,使血管脆弱易致出血,如顱內出血、消化道出血

  ④白蛋白不足及血管滲透性較大易致水腫。

  (4)血液系統:早產兒體重越小,出生后血紅蛋白紅細胞的降低開始越早,6周后血紅蛋白可跌至70~100g/L(足月兒于8~12周后低至110g/L),有核紅細胞持續出現在周圍血象中的時間也越長。血小板數也比足月兒的數值低,出生體重越小,增加也越慢。由於反覆采血可致早產兒貧血,當短期內采血量血容量的10%時,會出現癥狀。早產兒貧血一般不必輸血,除非出現貧血癥狀,此時可給予重組紅細胞生成素以減少輸血的需要。

  (5)排泄系統:

  ①愈不成熟的早產兒,其腎小球濾過率愈低。早產兒若有嚴重窒息合併低血壓的發生,因腎血流減少,腎小球濾過率更降低,早產兒會出現無尿少尿腎小管功能差,對電解質葡萄糖的回收能力有障礙,易發生電解質紊亂

  ②濃縮尿液或排除過多液體方面的能力有限,易有水中毒脫水的危險。

  ③腎臟系統的不成熟影響排泄藥物的能力。由於排泄的時間長,早產兒用藥時間間隔須加長。

  ④腎臟酸鹼調節功能差,使早產兒易發生代謝性酸中毒

  (6)中樞神經系統

  ①腦室周圍的微血管比較不成熟而易XX,故在妊娠32周以前易發生缺氧情形而導致血管壁XX,造成腦室出血

  ②黃疸嚴重時,因易缺氧使腦血管屏障受損而造成核黃疸,導致腦部中樞神經系統的損傷

  ③對刺激的反應較慢。

  ④吸吮、吞咽及張力反XX不好,易致餵食困難

  ⑤咳嗽反XX微弱或無。

  ⑥呼吸、體溫中樞發育不好。

  (7)消化系統

  ①嘔吐反XX不良,食管賁門括約肌功能不佳和吸吮、吞咽反XX不良,易患吸入性肺炎的危險。

  ②出生時長時間的缺氧,使腸道血流減少,易有餵食耐受性不良或易造成壞死性腸炎

  ③胃容量小,所以進食量少,影響到營養、熱量及水分的需求。不同體重早產兒的胃容量有明顯差異,如表1所示。到出生2周以後胃容量才明顯增加。

  

  ④對脂肪的消化吸收差,對蛋白質碳水化合物的消化吸收較好。

  ⑤肝功能差:

  A.早產兒葡萄糖醛酰轉移酶不足,膽紅素結合和排泄功能差,生理性黃疸持續時間較長且較重。

  B.肝臟不成熟,凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等凝血因子不足,故凝血機制不健全,易致顱內及消化道出血

  C.鐵及維生素A、D儲存量少,易患營養缺乏症

  D.肝糖原、肌糖原儲量少,肝糖原變成血糖的功能低,易發生低血糖,早產兒平均血糖值在生后3天內減低到1.9mmol/L(35mg/dl)左右,以後又逐漸上升,在3~4周時為2.7~3.3mmol/L(50~60mg/dl)。

  E.合成蛋白質的功能差,可因血漿蛋白低下而形成水腫。

  (8)免疫系統

  ①由母體處所獲得的IgG免疫球蛋白抗體少(大部分的IgG免疫球蛋白是在懷孕末期經胎盤獲得),使早產兒易受感染。

  ②皮膚易受損和感染。

  (9)眼睛:視網膜血管成熟度不佳,過度給氧或長期給氧易造成視網膜血管收縮,刺激血管增生,引起視網膜、玻璃體的出血及纖維化,進而導致視網膜剝離失明,稱早產兒視網膜病變

  (10)生長發育:生長發育快,早產兒體重增長的倍數較足月兒為大,1歲時足月兒的體重大致等於初生時的3倍,1501~2000g早產兒1歲時的體重可達初生時的5倍半,1001~1500g者可達7倍。由於生長特快,極易發生低血鈣佝僂病

  胎齡在37足周以前出生的活產嬰兒稱為早產兒。

[食療]

早產兒吃什麼好?

  早產兒的營養及餵養:目前各界較重視,一般主張早餵養,使其生理體重下降時間縮短,或程度減輕,低血糖率發生減少,血膽紅素濃度相對減少。一般生后6~12小時開始喂糖水,24小時開始餵乳,體重過低或一般情況較差者,如曾發生紫紺、呼吸困難或手術產者,可適當推遲餵養,靜脈補液

  哺喂方法:按早產兒成熟情況不同而異,對出生體重較重的、吮吸反XX良好的,可直接哺乳,反之用滴管或胃管餵養。

  攝入量隨早產兒出生體重及成熟程度而定,可參考早產兒攝入量計算公式。

  出生10天內早產兒每日哺乳量(ml)=(嬰兒出生實足天數+10)×體重(克/100)

  10天後每日哺乳量(ml)=1/5-1/4體重(克)

  以上攝入量為最大攝入量,如早產兒不能吃完,可將剩餘部分由靜脈補充,以保證蛋白質、熱卡和水分的供給。

  餵奶間隔時間:可根據奶方和體重安排,一般體重1000克以下者,每小時喂一次;1001~1500克者,每1.5小時喂一次;1501~2000克,每2小時喂一次;2001~2500克,每3小時一次,或具體情況分別對待。

  早產兒營養需要量的問題,是個不斷探討研究的問題:

  一般認為早產兒對熱量的要求高於成熟兒,每日每公斤體重需熱卡110~150千卡。因早產兒安靜代謝率,指肺呼吸的作功比成熟兒大,但吸收能力低於成熟兒,所以熱能的供給還是以稍低開始為宜。視情況逐步加多。

  蛋白質:成熟兒從母乳中攝入的蛋白質占總熱量的6~7%,早產兒攝入的蛋白質占總熱量的10.2%,高於正常兒。

  氨基酸:正常兒必需氨基酸為9種,早產兒為11種,因早產兒缺乏有關的轉化酶,不能將蛋氨酸轉化成胱氨酸苯丙氨酸轉化成酪氨酸,因此胱氨酸、酪氨酸成為必需氨基酸,必須從食物中攝取。

  無機鹽:早產兒比成熟兒需要的多,因為胎兒的最後階段,是無機鹽增加的階段,如:鈣、磷、鐵都要增加,不足月的,早產兒體內就會缺乏無機鹽。

  維生素:早產兒缺維生素E,易出現溶血性貧血,早產兒對脂肪的吸收率不如成熟兒,並可能缺乏脂溶性維生素及其它營養素。早產兒食配方食品還是以母乳餵養好,待研究。總之早產兒的營養應因人而異。因情況不同,個體差異,營養上應結合個體情況細緻考慮。

[預防]

早產兒應該如何預防?

[治療]

早產兒治療前的注意事項?

  早產原因以母體因素為主,故應積極防治母親的有關併發症。防止早產的方法尚有靜脈注XX9.5%乙醇,可防止縮宮素(催產素)釋放而阻止宮縮。應用沙丁胺醇抑制XX平滑肌收縮。對不可避免的早產,可於產前48h給糖皮質激素,以加速胎兒成熟度,有助於出生后的肺循環。Hiett發現有嚴重子癇母親的嬰兒與其他早產兒相比,成活率相似,但出生體重較輕,常常需要更長時間的呼吸機支持。

  對低出生體重兒在新生兒期后應該進行體格發育、神經發育、精神發育以及有無後遺症的定期隨訪。社會和環境因素對於早產兒在早期發育和認知功能的影響越來越顯得重要,尤其父母的護理能力、文化程度、職業以及社會經濟狀況與早產兒的生存質量直接相關。醫護人員、家庭及社會應大力聯手,盡可能關心他們的健康狀況,提高早產兒的認知能力和行為能力,在最大範圍內改善他們的生存質量。

早產兒中醫治療方法

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早產兒西醫治療方法

  (一)治療

  1.生后立即護理 早產兒分娩時,應提高產房室溫,準備好開放式遠紅外搶救台及預溫早產兒暖箱。娩出后應及時清除口鼻黏液無菌條件下結紮臍帶,用紗布清潔全身,但不必擦去皮膚上可保留體溫的胎脂。

  2.日常護理

  (1)保持安靜的環境,集中護理,餵奶、穿衣、試表及換尿布等工作需在暖箱中輕柔完成,避免不必要的檢查及移動。

  (2)每4~6小時測體溫1次,體溫應保持恆定(皮膚溫度36~37℃,肛溫36.5~37.5℃)。

  (3)每天在固定時間稱1次體重,宜在哺乳前進行。

  (4)早產兒在臍帶脫落創口愈合后再沐浴

  3.保暖 早產兒室溫應保持在24~36℃。相對濕度在55%~65%。體重愈輕者,周圍環境溫度應愈接近早產兒體溫。早產兒生后一般應入暖箱。當體重≥2000g,一般情況良好,食奶量正常,體溫穩定時可出暖箱。

  4.供氧 吸氧指征包括髮紺、氣促、呼吸暫停。不宜常規吸氧,且不宜長期持續使用。氧濃度以30%~40%為宜,或測定動脈血氧分壓值,監測該值在13.33kPa(100mmHg)內尚屬安全。濃度過高、吸氧時間過長,容易引起晶體后纖維組織增生,導致視力障礙

  5.防止低血糖發生 如生后2次血糖值均低於1.1mmol/L(20mg/dl)即可診斷低血糖症,須立即治療。可靜推葡萄糖1g/kg,然後以10mg/(kg・min)的速度持續滴入,待血糖穩定后再滴入24h,以後視餵養情況逐漸減少。癥狀不能控制者可加用氫化可的松5mg/(kg・d),分次滴入,可升高血糖

  6.維生素及鐵劑的供給 早產兒體內各種維生素貯量少,生長又快,易致缺乏。母乳和非早產兒配方乳餵養兒生后每天應給維生素K1 1~3mg和維生素C 50~100mg肌注或靜滴,共2~3天。生后第3天可給服複合維生素B半片和維生素C 50mg,2次/d。生后第10天可給濃魚肝油滴劑,由1滴/d逐步增加到3~4滴/d,或維生素D3 15萬~30萬U肌內注XX1次。生后2個月可給予鐵劑,10%枸櫞酸鐵胺2ml/(kg・d)。

  7.餵養

  (1)開始餵奶時間:生后4h可試喂糖水,6~8h后開始餵奶,體重<1000g者,餵奶須在一般狀態良好、無水腫、尿量多、無腹脹、有排便、腹片正常時開始,一般為生后48~72h;體重>2000g者母乳或奶瓶餵養;<1200g者應用配方奶鼻胃管飼,兩者之間則視吸吮力而定。

  (2)奶量及間隔:開始餵奶量因體重不同而異,體重<1000g者為每次0.5~1ml;1001~1500g者為4ml;1501~2000g者為8ml;>2000g者為10ml。餵奶切忌過速,以免發生胃食管反流誤吸。每次餵奶間隔:<1000g者為1~2h;1001~1500g者為2h;1501~2000g者為2.5h;2001~2500g者為3h。每天每次增奶量1~2ml/kg,鼻飼奶前應抽取胃內殘奶,殘奶量超過應喂量的1/4者,要減少飼入量,殘奶量超過應喂量的1/2者,應停喂1~2次。餵奶熱量從137.94kJ/(kg・d)漸增至275.88kJ/(kg・d),並最終達到502.08~627.60kJ/(kg・d)(2~4周)。

  (3)若有發紺、氣促,體重過低或餵奶量少於日需要量的一半者,應予靜脈輸液。

  8.預防感染 須做好早產兒室的日常清潔消毒工作。地板、工作台、床架等均要濕拖濕擦,每天定時通風,定期大掃除和乳酸蒸發消毒,用具要無菌,要經常更換氧氣瓶、吸引器、水瓶、暖箱水槽中的水。要嚴格執行隔離制度,護理要按無菌技術操作,護理前後須用肥皂洗手,護理人員按期做鼻咽拭子培養。感染及帶菌者應調離早產兒室工作,早產兒中有感染者宜及時治療,有傳染病者及時隔離。

  9.疾病治療 若發生異常病理情況應及時給予正確診治。

  10.出院標準 早產兒出院前,應能自己吸吮進奶,在一般室溫中體溫穩定,體重以10~30g/d的速度穩定增長,並已達2000g以上。近期內無呼吸暫停及心動過緩發作並已停止用藥及吸氧一段時期,可考慮出院。出院后對其應做定期隨訪,估價早產兒的發育狀況。

  (二)預后

  由於近年來NICU的建立以及醫護質量的提高,早產兒的病死率已穩步下降,但成活者損傷的比例也在增加。Karniski對61例早產兒根據其實際胎齡進行29個月的隨訪評估,顯示適於胎齡早產兒,其後生長發育如正常足月兒,但小於胎齡早產兒則有明顯的發育障礙。一些報道顯示早產兒在生后2~5年內,體重和身高增長不滿意,甚至到5歲時,尚有28%的體重和19%的身高低於第3百分位。曾對一組早產兒在生后3~8歲的牙齒隨訪中發現,早產兒的牙釉質常缺損,容易引起齲病。許多高危兒在出院后兩年內持續患病和再住院的概率增加。引起早產兒神經發育損傷主要多見於低和極低出生體重兒,傷殘類型包括腦癱、癲癇、視聽障礙以及發育遲緩等,視網膜病以及慢性肺部疾患的發生率也在增加。一些低出生體重兒在隨訪中,儘管沒有發生腦癱,但顯示了許多神經行為問題。因而對低出生體重兒不僅要能使其成活,更要提高其生存質量,這已成為全球性的亟待解決的主要目標之一,其最終目的是要保證低出生體重兒在生理、心理及社會生活中全面正常,並能很好地參加各種社會活動和生產活動。低出生體重兒的成活率和生存質量,也將成為我國新生兒醫學在21世紀重點攻克的目標之一。

[檢查]

早產兒應該做哪些檢查?

  併發感染時,出現感染性血象,白細胞計數和中性粒細胞增高;有失血、貧血時,血紅蛋白濃度和紅細胞計數下降;出現異常情況時,應注意有無低氧血症和高磷酸血症等,應注意查血電解質和血pH值;注意有無宮內感染,注意抗原抗體的檢測,以及時協助臨床診斷。

  根據病史和臨床特點選擇必要的輔助檢查,如胸片,了解肺部情況,CT檢查注意顱內病變等等。

[混淆]

早產兒容易與哪些疾病混淆?

  早產兒診斷明確,一般無需與其他疾病鑒別。