腎結石

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[介紹]

概述:  

  腎結石(calculus of kidney)指發生於腎盞腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數位於腎盂腎盞內,腎實質結石少見。平片顯示腎區有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形緻密影,密度高而均勻。邊緣多光滑,但也有不光滑呈桑椹狀。腎是泌尿系形成結石的主要部位,其他任何部位的結石都可以原發於腎臟,輸尿管結石幾乎均來自腎臟,而且腎結石比其他任何部位結石更易直接損傷腎臟,因此早期診斷治療非常重要。

[病因]

腎結石是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  腎結石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低,呈過飽和狀態,析出結晶並在局部生長、聚集,最終形成結石。在這一過程中,尿晶體物質過飽和狀態的形成和尿中結晶形成抑制物含量減少是最重要的兩個因素。①過飽和狀態的形成見尿量過少,尿中某些物質的絕對排泄量過多,如鈣、草酸尿酸胱氨酸磷酸鹽等;尿pH變化:尿pH下降(<5.5)時,尿酸溶解度下降;尿pH升高時,磷酸鈣、磷酸氨鎂和尿酸鈉溶解度下降;尿pH變化對草酸鈣飽和度影響不大。有時過飽和狀態是短暫的,可由短時間內尿量減少或餐后某些物質尿排量一過性增多所致,故測定24h尿量及某些物質尿排量不能幫助判斷是否存在短暫的過飽和狀態。②尿中結晶形成的抑制物減少 正常尿液中含有某些物質能抑制結晶的形成和生長,如焦磷酸鹽抑制磷酸鈣結晶形成;黏蛋白枸櫞酸則抑制草酸鈣結晶形成,尿中這類物質減少時就會形成結石。③成核作用 同質成核指一種晶體的結晶形成。以草酸鈣為例,當出現過飽和狀態時這兩種離子形成結晶,離子濃度越高,結晶越多越大。較小結晶體外表的離子不斷脫落,研究提示只有當含100個以上離子的結晶才有足夠的親和力使結晶體外表離子不脫落,結晶得以不斷增長。此時所需離子濃度低於結晶剛形成時。異質成核指如兩種結晶體形狀相似,則一種結晶能作為核心促進另一種結晶在其表面聚集。如尿酸鈉結晶能促進草酸鈣結晶形成和增長。尿中結晶形成后如停留在局部增長則有利於發展為結石。很多結晶和小結石可被尿液沖流而排出體外。當某些因素如局部狹窄、梗阻等導致尿流被阻斷或緩慢時,有利於結石形成。

  1.影響結石形成的因素包括:

  (1)尿液晶體物質排泄量增高

  ①高鈣尿:正常人每天攝入25mmol鈣和100mmol鈉時,每天尿鈣排量<7.5mmol(或0.1mmol/kg);每天攝入10mmol時,尿鈣排量<5mmol。持續高鈣尿是腎結石患者最常見的獨立異常因素,所引起的結石多為草酸鈣結石,糾正高鈣尿能有效防止腎結石複發。因此高鈣尿在腎結石發病中起非常重要的作用。按其發病機制可分為下列四種類型。

  A.吸收性高鈣尿:最常見,見於20%~40%的腎結石患者。其病因多為一些腸道疾病(如空腸)引起腸道鈣吸收增多,血鈣升高,抑制甲狀旁腺激素(PTH)分泌。由於血鈣升高導致腎小球濾過鈣增多,PTH減少導致腎小管重吸收鈣減少,造成尿鈣增多,使血鈣恢復正常。鈣攝入增多,VitD中毒和結節病引起的VitD增多,也可導致吸收性高鈣尿。此類患者由於代償性鈣排泄增多,血鈣濃度常在正常範圍。

  B.腎性高鈣尿:系特發性高鈣尿的一種,約占腎結石患者的1%~3%。由於腎小管尤其是近端小管功能異常,導致重吸收鈣減少。此類患者常發生繼發性甲狀旁腺功能亢進,PTH分泌增多;而1,25(OH)2VitD3合成也增多,從而骨鈣動員和腸鈣吸收均增加,患者血鈣常可正常。

  C.骨吸收性高鈣尿:主要見於原發性甲狀旁腺功能亢進,約占腎結石患者的3%~5%;而原發性甲旁亢患者10%~30%併發腎結石。另外尚見於甲狀腺功能亢進、轉移性骨腫瘤、長期卧床所致的骨質吸收和庫欣氏綜合征。

  D.不伴PTH升高的飢餓性高鈣尿:約見於5%~25%的腎結石患者。某些因素如腎磷排泄增多引起低磷血症而導致1,25(OH)2VitD3合成增多,後者抑制PTH分泌,從而增加尿鈣排泄。

  ②高草酸尿:正常人每天尿草酸排量為15~60mg。草酸是除鈣以外腎結石的第二重要組成成分,但大多數草酸鈣腎結石患者並沒有草酸代謝異常。高草酸尿多見於腸道草酸吸收異常,或稱腸源性高草酸尿,占腎結石患者的2%。正常人腸腔內鈣與草酸結合可阻止草酸吸收,迴腸疾病(如迴腸切除、空-迴腸旁路形成術后、感染性小腸疾病、慢性胰腺和膽道疾病時)由於脂肪吸收減少,腸腔內脂肪與鈣結合,因而沒有足夠的鈣與草酸結合,導致結腸吸收草酸增多;而未吸收的脂肪酸和膽鹽本身還可損害結腸黏膜,導致結腸吸收草酸增多。另外在吸收性高鈣尿時,由於腸吸收鈣增多,也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶見於草酸攝入過多、VitB缺乏、VitC攝入過多和原發性高草酸尿。後者分Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型是由於肝臟內的丙氨酸-乙醛酸轉氨酶(AGT)有缺陷引起的;Ⅱ型則是肝臟D-甘油酸脫氫酶和乙醛酸還原酶不足導致尿草酸和甘油酸排泄增多。任何原因引起的高草酸尿可致腎小管及間質損害,導致腎結石。

  ③高尿酸尿:正常人一般每天尿酸排量≤4.5mmol。高尿酸尿是10%~20%草酸鈣結石患者的唯一生化異常,有人稱之為「高尿酸性草酸鈣結石」,並作為一個獨立的腎結石類型。另外40%高尿酸尿患者同時存在高鈣尿症和低枸櫞酸尿症。高尿酸尿症的病因有原發性及骨髓增生性疾病、惡性腫瘤尤其是化療后、糖原累積症和Lesch-Nyhan綜合征。慢性腹瀉如潰瘍性結腸炎、局灶性腸炎和空-迴腸旁路成形術后等因素,一方面腸道鹼丟失引起尿pH下降,另一方面使尿量減少,從而促使形成尿酸結石

  ④高胱氨酸尿:系近端小管和空腸對胱氨酸、賴氨酸等轉運障礙所致的遺傳性疾病。由於腎小管轉運障礙,大量胱氨酸從尿中排泄。尿中胱氨酸飽和度與pH有關,當尿pH為5時,飽和度為300mg/L;尿pH7.5時,則飽和度為500mg/L。

  ⑤黃嘌呤尿:是一種罕見的代謝性疾病,因缺乏黃嘌呤氧化酶,次黃嘌呤向黃嘌呤及黃嘌呤向尿酸的轉化受阻,導致尿黃嘌呤升高(>13mmol/24h),而尿尿酸減少。在應用別嘌呤醇治療時,因黃嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黃嘌呤增高,但在沒有機體原有黃嘌呤代謝障礙基礎的情況下,一般不致發生黃嘌呤結石。

  (2)尿液中其他成分對結石形成的影響

  ①尿pH:尿pH改變對腎結石的形成有重要影響。尿pH降低有利於尿酸結石和胱氨酸結石形成;而pH升高有利於磷酸鈣結石(pH>6.6)和磷酸銨鎂結石(pH>7.2)形成。

  ②尿量:尿量過少則尿中晶體物質濃度升高,有利於形成過飽和狀態。約見於26%腎結石患者,且有10%患者除每日尿量少於1L外無任何其他異常。

  ③鎂離子:鎂離子能抑制腸道草酸的吸收以及抑制草酸鈣和磷酸鈣在尿中形成結晶。

  ④枸櫞酸:能顯著增加草酸鈣的溶解度。

  ⑤低枸櫞酸尿:枸櫞酸與鈣離子結合而降低尿中鈣鹽的飽和度,抑制鈣鹽發生結晶。尿中枸櫞酸減少,有利於含鈣結石尤其是草酸鈣結石形成。低枸櫞酸尿見於任何酸化狀態如腎小管酸中毒、慢性腹瀉、胃切除術后,噻嗪類利尿藥引低鉀血症(細胞內酸中毒)、攝入過多動物蛋白以及尿路感染(細菌分解枸櫞酸)。另有一些低枸櫞酸尿病因不清楚。低枸櫞酸尿可作為腎結石患者的唯一生化異常(10%)或與其他異常同時存在(50%)。

  (3)尿路感染:持續或反覆尿路感染可引起感染性結石。含尿素分解酶的細菌如變形桿菌、某些克雷白桿菌、沙雷菌、產氣腸桿菌大腸桿菌,能分解尿中尿素生成氨,使尿pH升高,促使磷酸銨鎂和碳酸磷石處於過飽和狀態。另外,感染時的膿塊和壞死組織等也促使結晶聚集在其表面形成結石。在一些腎臟結構異常的疾病如異位腎多囊腎馬蹄腎等,可由於反覆感染及尿流不暢而發生腎結石。感染尚作為其他類型腎結石的併發症,而且互為因果。

  (4)飲食藥物:飲用硬化水;營養不良、缺乏VitA可造成尿路上皮脫落,形成結石核心;服用氨苯蝶啶(作為結石基質)和醋唑磺胺(乙酰唑胺)。另外約5%腎結石患者不存在任何生化異常,其結石成因不清楚。

  2.腎石很少由單純一種晶體組成,大多有兩種或兩種以上,而以其中一種為主體。90%腎石含鈣質,如草酸鈣、磷酸碳酸鈣和磷酸銨鎂。不含鈣的結石由尿酸和胱氨酸形成的核心。在X線片上絕大多數含鈣腎石能顯影,結石在X線上的密度以及其表面光滑或不規則程度,對判定結石成分有幫助。

  (1)草酸鈣腎石:最為常見,占71%~84%。尿中單水草酸鈣結晶常與紅細胞相似,亦可呈啞鈴狀。形狀和大小具雙摺光性。而二水草酸鈣結晶呈雙錐體狀,弱雙摺光性。結石呈球形橢圓形、菱形或桑葚狀,深褐色,質甚堅硬,表面粗糙,故易損傷組織引起血尿,多見於鹼性尿。有時可形成小球形而邊緣光滑的結石,可見球狀分層,極易合併輸尿管梗阻。結石也可呈樹狀排列或單獨存在,X線特徵為腎石中有較深的斑紋,邊緣不規則,有時呈腎盂或腎盞外形。

  (2)磷酸鈣和碳酸鈣腎石:磷酸鈣結晶無定形,且因太小不能確定其折光性。結石顆粒狀、灰白色,在鹼性尿液中可迅速XX,但單純的罕見,多與草酸鈣或磷酸銨鎂混合成石。X線顯影清晰,層狀紋較明顯,有時充填整個腎盂腎盞的腔隙,呈鹿角形。

  (3)尿酸結石:占5%~10%。無水尿酸結晶很小,無定形。二水尿酸結晶呈「淚滴」狀或方片狀,具雙摺光性。結石呈圓形或橢圓形,表面光滑,橘紅色,質堅硬,切面呈放XX狀排列,在酸性尿液中易發生,由於多數由單一尿酸組成,X線下顯影較淡或不顯影。

  (4)胱氨酸腎石:約占1%,其結晶呈六角形狀。結石淡黃色,表面光滑,質柔軟,因含硫而在X線片上易顯影。

  (5)磷酸銨鎂結石:XX較快,結石大多呈「鹿角」狀,X線顯影清晰,結石密度不均。尿內結晶呈長方體。

  (二)發病機制

  1.腎結石結石形成的有關學說

  (1)腎鈣斑學說:有學者曾多次報道在腎XX髮現鈣化斑塊。在1154個受檢腎臟中占19.6%,65例結石在鈣化斑上生長,因此推測鈣化斑是結石發生的基礎。從目前認識看,腎內鈣化和微結石的成因可以是全身結石鹽過飽和的一種表現(異位鈣化),也可以是腎組織受各種因素作用導致壞死而鈣化的原因。不論異位鈣化還是腎損害,都與結石形成密切相關,但有這種病理損害者不一定都形成結石,而結石形成也並非必須以鈣化灶為基礎。

  (2)尿過飽和結晶學說:該學說認為,結石是在尿液析出結晶成分基礎上形成的。有人單用過飽和溶液進行試驗,其中不附加任何基質類物質,或用纖維薄膜除去尿中大分子物質也能形成人造結石,說明過飽和溶液可能為結石形成的機制之一。

  (3)抑制因素缺乏學說:尿中抑制因素的概念最早來源於膠體化學。目前學者們對草酸鈣、磷酸鈣兩種體系以及對同質成核、異質成核、生長、聚集各環節起抑製作用的低分子和大分子物質都做了比較系統的研究。尿抑制物活性測定的可重複性和可比性均明顯提高。在此基礎上有人還研究了人工合成抑制結石形成的藥物。

  (4)遊離顆粒和固定顆粒學說:遊離顆粒形成結石學說的看法之一是尿中結石成分飽和度提高,析出晶體後繼續長大成為結石。遊離顆粒在流經腎小管時不可能長大到足以阻塞集合管的程度。因此,必須有固定的顆粒才能長大成石。晶體在一定條件下可以大量聚集生長,也可以迅速聚集變為大的團塊,借助黏蛋白黏附在細胞壁上。此外,腎小管損害也有利於晶體附著。顆粒在尿路中滯留是結石長大的重要因素。

  (5)取向附生學說:大部分結石為混合性的。草酸鈣結石常含羥磷灰石(或以此為核心),草酸鈣結石以尿酸為核心的也不少見。另外在臨床上不少患草酸鈣結石的病人尿中尿酸也升高,用別嘌醇治療可減少結石複發。取向附生學說認為,結石的各種晶體面的晶格排列相互間常有明顯相似之處,兩種晶體面如有較高的吻合性即可取向附生。取向附生的結果是在體外比較簡單的液體實驗中取得的,在複雜的尿液中,這種機制的重要性尚待證實。

  (6)免疫抑制學說:該學說認為,結石的形成存在免疫和免疫抑制問題。感染或環境因素的作用可縮短或延長結石形成的潛伏期。一旦免疫系統受到激惹,淋巴細胞即產生抗體,由α-球蛋白轉運並侵犯腎臟上皮細胞引起腎結石,這種學說亦有待證實。

  (7)多因素學說:尿中存在各種分子和離子,互相吸引或相互排斥。由於尿液中的理化環境極為複雜,企圖用一種學說或一種簡單現象來說明結石的形成原理是困難的。至今,許多基礎和臨床的研究結果都更支持多因素學說。目前對結石形成的綜合性研究已日趨深入。Robertson提出,結石形成的6個危險因素是:①尿pH值降低或升高均可能導致結石形成;②尿草酸增高;③尿鈣增高;④尿尿酸增加;⑤尿中促進結石形成的物質增加,包括尿結晶增多、TH蛋白、細胞分解產物、磷脂、細胞及其碎片等;⑥尿中抑制結石形成物質減少,包括焦磷酸鹽、枸櫞酸、鎂離子、二磷酸鹽等。最近,巨噬細胞細胞生長因子在結石形成中的作用也受到關注。

  2.結石形成的物理化學過程及影響因素 從物理化學觀點看,結石形成至少與3個因素密切相關:①尿液中結石鹽過飽和;②抑制物減少或促進物過多;③尿路通暢性和黏膜表面性狀異常。

  (1)尿液晶體過飽和:尿液過飽和是結石形成的「能量」來源。尿液中結石鹽的過飽和程度可以用結石鹽離子活度積(activity product,AP)與溶度積(solubility product,SP)之比來表示。它與形成固相的自由能(△G)有如下關係,即:△G=RT/n(AP/SP)。式中R為熱力學常數,T為絕對溫度。當活度積低於溶度積時,尿液處於未飽和狀態;當活度積高於溶度積時,尿液處於過飽和狀態。尿液中也常見到各種結石鹽結晶,提示這些結石鹽雖在尿液中呈過飽和,但不一定形成結石,說明尿液過飽和僅是結石形成的前提因素。因此,研究結石形成的動力學過程及影響這些過程的因素(如抑制物、促進物)較熱力學過程更為重要。

  (2)結石形成的動力學過程:尿液是一個十分複雜的物理化學體系,其中數種結石鹽都可呈過飽和狀態。究竟由尿液中析出何種晶體,則由熱力學和動力學兩方面來決定。結石形成的化學動力學過程主要包括:①成核,即指從過飽和溶液中形成固相的過程;②生長,晶核成長包含兩個基本過程,即溶質的運送(由溶液向晶體附近)和溶質結合到晶格中,即運送過程和表面作用過程。晶體生長的方式有多種類型,其中主要方式為螺旋生長和多核生長;③聚集,固體粒子變大,不一定僅是晶體的生長,有時也由小顆粒的絮凝而構成較大團塊;④固相轉化,尿液中有各種不同的固相物質,但其化學組成不同,或化學組成相同而水合程度不同。一般在動力學上有利而熱力學上不利的條件下所形成的固相物質是不穩定的,結合的前身團塊將依次轉化形成穩定相,這種轉化不僅是單純的晶格轉變,還包含其他一系列改變,如鈣、磷比值和水合程度等化學反應

  在結石形成過程中,一旦大晶體形成,附著于尿路壁面,成核和聚集可能是一種快動力學過程。在過飽和尿環境中生成結石則可能是慢動力學過程。在結石中礦物質與基質共存,其成長過程中還會發生一系列脫水及態相轉變過程,使結石結構趨於緻密和堅硬。

  (3)結石形成的促進物和抑制物:尿液的某種結石鹽呈過飽和狀態,但為什麼結石僅發生於少數人的原因未明。結石病人尿液中可能存在抑制物缺乏或促進物過多。除此之外,還有天然及人工合成抑制物如某些中草藥、人工半合成酸性黏多糖等。

  3.結石基質與結石形成 腎結石結石由結晶成分和有機物質(基質)構成,但基質對結石形成意義未明。大多數學者認為,基質決定結石結構,是形成結石的必需物質。

  (1)糖胺聚糖對結石形成的影響:

  ①糖胺聚糖的構成:糖胺聚糖(glycosaminoglycans,GAG)又稱為酸性黏多糖。GAG的分子量約為2~30kD,是細胞表面結締組織的重要成分,在調節細胞外液容量、電解質移動、鈣在組織中的平衡和沉積(骨化或鈣化等)和組織纖維化等方面起著重要作用。根據組成二糖單位的單糖不同可分為7種類型:透明質酸;硫酸軟骨素A;硫酸軟骨素B;硫酸軟骨素C;硫酸類肝素;肝素;硫酸角質。

  GAG的酸性羥基和己糖胺硫酸基帶有負電荷。除透明質酸外,其他GAG均具有硫酸基,易與帶有正電荷的鈣結合,且與帶有負電荷的草酸有拮抗作用。肝素和硫酸類肝素有多種不同的結構形式和不同功能。被硫酸化的GAG具有與蛋白結合的重要作用,參與水的分佈調節,1個GAG可與數百個水分子結合。最近報道,尿中一部分GAG是以蛋白多糖的形式排泄,在結晶和結石形成過程中,GAG可能以蛋白多糖的形式參與反應。

  ②尿GAG的排泄:成人1天可產生250mgGAG,其中約10%從尿中排泄。正常成人血清中GAG約為2~3mg/L,其中主要成分為硫酸軟骨素。尿中的GAG多為蛋白多糖分解酶的產物,經腎小球濾過或由腎小管分泌到尿中。其中一部分為蛋白多糖。60%左右的尿GAG為硫酸軟骨素A、18%為硫酸角質、15%為硫酸類肝素、4%為透明質酸、2%為硫酸軟骨素B,但無肝素。

  ③結石基質中的GAG:1956年,Boyce用EDTA將結石脫鈣,從基質中提取GAG(主要以黏蛋白的形式存在)。基質中碳水化合物成分約占1/3,蛋白質占2/3。1968年,在基質中發現己糖胺,從而確立了GAG的存在。

  目前認為,不同種類結石的基質GAG種類不同,如-水草酸鈣和尿酸結石基質中的主要成分是硫酸類肝素,二水草酸鈣結石基質中的主要成分是硫酸類肝素和透明質酸,而磷酸鈣結石則以透明質酸為主要成分。

  ④GAG對結石形成的影響:實驗證明,硫酸軟骨素A能抑制草酸結晶凝集,而硫酸類肝素和透明質酸對草酸鈣結晶的凝集無抑制甚至有促進作用。硫酸類肝素和透明質酸濃度的增高對草酸鈣結晶凝集的促進作用XX。硫酸類肝素對草酸鈣結晶凝集的促進作用略大於透明質酸,而兩者混合則有極強促進結晶凝集的活性。

  (2)基質大分子物質對結石形成的作用:

  ①Tamm-Horsfall蛋白(TH protein,THP):THP是尿中存在的主要黏蛋白,由腎臟髓襻粗升支上皮細胞內高爾基體合成,可與鈣結合。多數學者認為,TH蛋白既可抑制也可促進結石形成。

  ②腎鈣素(nephrocalcin):多天門冬氨酸和多谷氨酸能抑制一水草酸鈣結晶的生長,應用色譜層析技術可從人尿中分離提取出來。Nakagawa和Coe等經10余年的研究闡明了這一物質的本質,並命名為腎鈣素(14kD酸性糖蛋白)。其氨基酸組成的特點是富含天門冬氨酸和谷氨酸,而賴氨酸、精氨酸酪氨酸苯丙氨酸色氨酸的含量極少。應用免疫組化將其定位於近端腎小管和髓襻上行支。

  ③晶體基質蛋白(crystal matrix protein,CMP):1991年,Ryall等從草酸鈣結晶中提取了對草酸鈣結晶具有強烈抑製作用的蛋白,並命名為CMP(31kD),其N端與人凝血酶原相同,C端為活性肽(類似於人凝血酶原活性肽)。CMP對草酸鈣結晶的生長凝集有強烈抑製作用。免疫組化發現,除腎小球外,腎單位的其他部分均存在CMP,免疫掃描電鏡可見結晶表面也存在CMP,由於腎組織和尿中存在有CMP,所以其不僅來源於血液,也可能來源於腎髒的分泌。

  ④血清蛋白:Dussol等發現,血清蛋白與草酸鈣結晶結合可XX結石基質。此外基質中尚含有α-球蛋白,偶含γ-球蛋白。

  ⑤骨橋素(osteopontine,OPN):OPN為一種糖蛋白,可將成骨細胞和羥基磷灰石連接。免疫組化發現,正常腎臟遠端腎小管有散在的OPN。給大鼠服用乙醛酸製作腎結石模型時發現,隨乙醛酸量XX,OPN含量增加,並使腎小管細胞肥大空泡變性,繼之鈣鹽沉積,形成結石核心。動物實驗表明,PTH使腎組織中OPN的表達增加。腎積水,尿路感染時也可使OPN在腎組織中表達增加。雌激素可下調OPN的表達。

  ⑥鈣防素(calprotection):腎臟鈣防素可能主要由巨噬細胞分泌,存在於遠端腎小管及其周圍部位。腎臟形成結石時,局部的鈣防素明顯增多。

  4.草酸代謝與結石形成 在腎結石結石中,以草酸鈣結石最為多見(約占80%)。因此研究草酸鈣結石的原因及其形成過程更具有實際意義。

  (1)草酸的性質:草酸(HOOC-COOH)為簡單的二羥基酸。草酸是很多植物、動物和微生物的一種代謝終產物。草酸在動物或植物體內以鹽的形成存在,在自然界中最普通的形式是草酸鈣。草酸鈣構成植物的骨架真菌的菌絲。但在動物(特別是人)體內往往是結石的生成因素。

  (2)尿草酸的來源:約10%的尿草酸來源於日常飲食,其餘來源於體內代謝。雖然飲食中的草酸僅占尿草酸的10%,但卻是結石形成的重要原因。例如,阿拉伯人的飲食中草酸含量較多,鈣含量少,因此尿中鈣含量可以維持在一個較低的水平。由於尿草酸增加,所以結石的發病率顯著增加。此外,在低鈣飲食或空腹時,腸道對草酸的吸收顯著增加;一般進食后可見尿草酸增加;由於季節變化,尿中草酸水平出現波動,即蔬菜上市較多的季節,尿中草酸水平增高。

  腸源性高草酸尿症病人尿中的草酸主要來源於飲食。迴腸切除或行空腸-迴腸吻合術(腸間短路)后,脂肪吸收不良,腸道內脂肪酸增加。此時,腸道內的鈣與脂肪酸結合形成糞石,與草酸結合的鈣減少,可被吸收的遊離草酸增多,因此服用鈣劑可降低尿中草酸含量。然而,口服鈣不應超過3.0g/d,否則尿鈣可輕度升高。大量飲用礦泉水后,由於鈣攝入增多,所以尿鈣增多,而尿草酸卻減少。

  (3)尿草酸排泄的影響因素:

  ①鈣的攝取:由於1,25-(OH)2D3和PTH的調節,所以即使增加鈣的攝取量,腸道吸收的鈣也不會過分增多。草酸在腸道的吸收缺乏這種反饋調節機制。若飲食中的草酸含量增多,腸道可吸收的遊離草酸也增多,飲食中的草酸量可直接決定腸道吸收的草酸量。如果攝取的鈣增多,草酸的吸收反而降低。一般認為,草酸從腎小球濾過,在近端腎小管分泌或重吸收,內源性草酸和由腸道吸收的草酸幾乎均由腎臟排泄。同時服用乳酸鈣和枸櫞酸製劑可減少尿中草酸的排泄。因此,平時多進含鈣飲食,對降低我國的結石發病率可能有重要意義。

  ②高蛋白飲食:近年來,尿路結石發生率急劇增加的原因主要與高蛋白飲食(尤其是動物蛋白的過量攝取)有關。所以,過量攝取蛋白質使尿中草酸增加,促進結石形成。高蛋白飲食促進結石形成的原因可能是:進食高蛋白飲食后,使尿中尿酸增多,尿液pH值下降,易導致草酸鈣結石形成;尿中尿酸增多使尿酸結晶形成增多,產生附生作用有助於形成尿酸與草酸鈣的混合結石。

  ③高脂肪飲食:伊藤晴夫採用多變數分析攝入的營養物質與尿草酸的關係。結果發現,鈣可減少尿草酸。而脂肪可提高尿草酸水平。由於攝入的脂肪未被完全吸收,腸道中殘留的脂肪酸與鈣結合,所以本應與草酸結合的鈣減少,導致遊離草酸增多而被腸道吸收,使尿草酸增多。

  ④腸道內草酸分解菌:從腸道內分離出可分解草酸的細菌(乳酸菌屬的培菲康(bifidobacterium bifidum-sine)和丙酸菌屬的propionibacterium等)。利用這些腸道細菌可探討預防腎結石形成的新途徑。

  (4)草酸鈣結石:腎結石結石的絕大多數為草酸鈣結石。研究表明,草酸鈣結石與以下因素有密切關係:①結石形成部位的高草酸環境;②鈣結合蛋白參與草酸鈣結晶核心的形成;③巨噬細胞和細胞因子的作用參與草酸鈣結石形成;④結石基質和尿中存在的草酸鈣結石抑制物。

  草酸鈣結石形成的大致過程如下:在結石的致病因素條件(如高草酸尿、感染和腎積水)下,在遠曲腎小管腔內或腎小管細胞內形成結晶,腎組織局部草酸濃度亦增高。前者使結晶繼續生長、凝集、黏附,滯留在腎小管腔內上皮細胞並形成結石顆粒。後者誘發巨噬細胞聚集,吞噬草酸和草酸鈣結晶,同時釋放骨橋素和鈣防素,在細胞因子的參與下,形成結石核心,並向管腔脫落,形成結石。

[癥狀]

腎結石早期癥狀有哪些?

  一.臨床表現

  1.無癥狀 多為腎盞結石,體格檢查行B超檢查時發現,尿液檢查陰性或有少量紅、白細胞

  2.腰部鈍痛 多為腎盂較大結石如鑄形結石,劇烈運動后可有血尿。

  3.腎絞痛 常為較小結石,有鏡下或肉眼血尿,腎區叩痛明顯。疼痛發作時病人面色蒼白、全身冷汗脈搏快速微弱甚至血壓下降,常伴有噁心嘔吐腹脹胃腸道癥狀

  4.排石史 在疼痛和血尿發作時,可有沙粒或小結石隨尿排出。結石通過XX時有尿流堵塞並感XX內刺痛,結石排出后尿流立即恢復通暢,病人頓感輕鬆舒適。

  5.感染癥狀 合併感染時可出現膿尿,急性發作時可有畏寒發熱腰痛尿頻尿急尿痛癥狀。

  6.腎功能不全 一側腎結石引起梗阻,可引起該側腎積水和進行性腎功能減退;雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻,可發展為尿毒症

  7.尿閉 雙側腎結石引起兩側尿路梗阻、孤立腎或惟一有功能的腎結石梗阻可發生尿閉,一側腎結石梗阻,對側可發生反XX性尿閉。

  8.腰部包塊 結石梗阻引起嚴重腎積水時,可在腰部或上腹部捫及包塊。

  二.診斷

  對任何尿石患者的診斷都應包括:有沒有結石、結石的數量、結石的部位、結石可能的成分、有無合併症及結石形成的原因。只有弄清了上述這些問題之後,才算得到了一個完整的診斷。

  1.病史 由於尿石症是多因素的疾病,故應詳細詢問病史。應盡量詳細地了解職業、飲食飲水習慣、服藥史,既往有無排石的情況及有無痛風、原發性甲狀旁腺功能亢進等病史。具體包括:①飲食和液體攝入,如肉類、奶製品的攝入等。②藥物,主要了解服用可引起高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿等代謝異常的藥物。③感染,尿路感染,特別是產生尿素酶的細菌的感染可導致磷酸鎂銨結石的形成。④活動情況,固定可導致骨質脫鈣和高鈣尿。⑤全身疾病,原發性甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒(RTA)、痛風、肉狀瘤病等都可以引起尿石症。⑥遺傳,如腎小管酸中毒(RTA)、胱氨酸尿、吸收性高鈣尿等都有家族史。⑦解剖先天性(腎盂輸尿管交界處梗阻、馬蹄腎)和後天性(攝護腺增生症、XX狹窄)的尿路梗阻都可以引起尿石症。髓質海綿腎是含鈣結石患者中最常見的腎結構畸形。⑧既往的手術史,腸管的切除手術可引起腹瀉,並引起高草酸尿和低枸櫞酸尿。

  2.體征 一般情況下,腎結石患者沒有明確的陽性體征。或僅有輕度的腎區叩擊痛。腎絞痛發作時,患者軀體屈曲,腹肌緊張,脊肋角有壓痛或叩痛。腎絞痛緩解后,也可有患側脊肋角叩擊痛。腎積水明顯者在腹肌放鬆時可觸及XX的腎臟。

[食療]

腎結石吃什麼好?

  一、腎結石食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)

  1、胡桃仁100g,大米200g,加水煮稀粥飲用。

  2、向日葵梗心100厘米,剪成3厘米長的小段,水煎服,每日1次,連服1個月。

  3、荸薺莖30g~60g,煎湯代茶飲。

  4、鮮葫蘆搗爛后取其汁,調以蜂蜜,每次服半杯,每日2次。

  5、鮮楊桃5個切成塊,加清水5碗煎至3碗,沖入蜂蜜飲用。

  6、南瓜子20g去殼取仁,搗爛成泥,加白糖適量攪拌,早、晚空腹用溫開水沖服

  二、腎結石吃哪些對身體好?

  1、多喝水。預防腎結石,第一步是多喝水(也可能只需要這一步)。240毫升的杯子,每天至少喝六到八杯。儘管喝水一直是不錯的選擇,但其他無咖啡因、無酒精的飲料也不錯(如果尿液中草酸鹽濃度過高,醫生會提醒您不要喝太多去咖啡因茶)。每天喝大量的水是預防腎結石最好的方法之一,每天至少六到八杯。

  2、多吃奶製品。大多數腎結石(大約90%)的成分為鈣和草酸鹽。由於奶製品中富含鈣質,醫生過去曾建議所有腎結石患者少吃這類食品。但最近的研究顯示,食用奶製品實際上可以降低患腎結石的風險,因為其中的鈣質可以幫助機體清除其他容易形成結石的物質。但是,醫生可能會建議您不要吃鈣質補充藥物。如果您患有腎結石,請咨詢醫生,飲食中含有多少鈣質是安全的。

  3、多攝入維生素A。維生素A對維護尿路整體健康是必需的。富含維生素A的食物包括:紅薯、南瓜、筍瓜椰菜,以及胡蘿蔔。健康成年人維生素A的建議每日供給量(RDA)為5000國際單位,平衡的多樣化飲食可輕鬆滿足這一要求。您不要急於服用維生素A補充藥物,如果攝入過多維生素A,機體無法將其排出,會積累產生毒性

  4、增加維生素B的攝入量。科學家發現,維生素B6可降低血液中草酸鹽的含量,從而預防結石的形成。鎂似乎也可以預防結石。醫生可能會建議每日補充維生素B6或鎂(或兩者的混合製劑)。補充維生素B6時,每天不要超過25毫克。

  三、腎結石最好不要吃哪些食物?

  1、少吃一點草酸鹽。食用大量水果和蔬菜可提供豐富的維生素、礦物質和其他有益的營養物質;但是,這些食物中,有些也含有草酸鹽,如果您易患腎結石,應少吃一點。

  易患草酸鈣結石的患者尿液中出現過量的草酸時,醫生會建議其少吃下列食物:甜菜巧克力、咖啡、可樂堅果歐芹花生大黃菠菜草莓、茶,以及小麥麩皮。但是,在咨詢醫生之前,不要完全剔除這些食物。通常情況下,可限量攝取這些食物。

  2、少吃肉類和某些魚類。尿酸結石患者往往食用大量的動物蛋白。動物蛋白會加速在尿液中產生尿酸和鈣,從而導致結石的形成。因此,吃肉要適度。

  3、蛋白質食物中的嘌呤降解后也會形成尿酸。如果您患有尿酸結石,則還需要減少蛋白質的攝入,尤其是嘌呤含量較高的食物。這些食物包括:鳳尾魚魚子青魚、鯖魚、蚌、沙丁魚,以及蝦類。其他嘌呤含量較高、需要注意的食物包括:啤酒、腦、心臟、腎臟、肝臟、雜碎,以及葡萄酒。某些魚類的嘌呤含量較高,可導致尿酸腎結石的形成。

  4、少攝入維生素C。儘管有些人認為維生素C益處多多,但是,大劑量使用時(每天超過3000毫克)對於易患腎結石的人群來說,維生素C可能產生問題。這是因為,機體會將維生素C轉變成為草酸鹽。如果患有腎結石,最安全的方法就是從食物中獲取維生素C,而不要服用大劑量的維生素C補充藥物。(維生素C是人體必需的營養物質,成年男性的每日膳食營養供給量,即Recommended Dietary Allowance,為90毫克,成年女性為75毫克,因此,不要想著不吃維生素C。)

[預防]

腎結石應該如何預防?

  食療注意事項

  1.攝取大量液體,一天最好能排出約1.14公升的尿液。

  2、控制鈣的攝取量,避免攝入過多的鈣質,但並非禁止。

  3、胃藥常含有高量的鈣,若罹患鈣結石,則服用胃藥時應選擇含鈣量較少的品牌。

  4.勿吃過多富含草酸鹽的食物,包括豆類、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒香菜、菠菜、草莓及茶。

  5.服用鎂及維生素B6,可減少90%的複發率。

  6.吃富含維生素A的食物,可維持XX內膜健康,也有助於避免結石複發,這類食物包括:胡蘿蔔、綠花椰菜、洋香瓜、番瓜、牛肝,但高劑量的維生素A有毒,服用前最好請教醫生。

  7.保持活力,以免鈣質沉積在血液中。

  8.減少蛋白質的攝取量,包括肉類、乾酪、魚和雞。

  9.減少鹽分的攝取,少吃各種高鹽分的食物。

  10.限制維生素C的用量,特別是草酸鈣的結石患者。

  11.勿服用過多維生素D

  12.若曾為患者,之後又感到任何強烈疼痛或尿液帶血,請儘速就醫。

  13.患者應了解本身結石的類型。

  預后

  儘管近幾年來在尿石症的治療方面取得了很大的發展,事實上,這些治療方法往往都是「治標不治本」的。尿石治療后,形成結石的因素並未得到解決。如仍有代謝異常,則會有結石複發。有25%~75%的尿石症患者在隨訪10~20年的過程中有結石複發,複發率為每年5%~7%,並有50%的患者在10年內有複發。任何治療如不能使結石的治愈率大於70%(在3年內),就應該認為是無效的。

[治療]

腎結石治療前的注意事項?

  預防尿石症複發的措施主要有:

  1.根據尿石成分分析的結果及平片上結石的形態來判斷結石的成分,有的放矢地制訂預防的措施。

  2.對小兒膀胱結石來說,主要的問題是增加營養(奶製品)。這裡我們特彆強調