淚囊炎

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[介紹]

概述:  非特異性淚囊炎(dacryocystitis)一般表現為慢性和急性兩種,而以慢性最常見,急性淚囊炎(acute dacryocystitis)常是慢性淚囊炎的急性發作,原因是由於毒力強的細菌鏈球菌混合肺炎鏈球菌等感染所致。可以無淚溢史而突然發生。

[病因]

淚囊炎是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  確切原因至今尚無定論。淚囊炎常繼發於鄰近組織結膜鼻腔鼻旁竇炎症,或一些特殊感染如結核梅毒等。原發於淚道系統者,原因不清楚。正常情況下,淚道黏膜完整,淚液引流通暢,淚液有一定抗菌能力,淚囊並不容易發生炎症。一個重要的誘發因素是下淚道阻塞所致的淚液瀦留。開始時並不是器質性阻塞,而是由於鼻淚管黏膜暫時的充血水腫,而膜性鼻淚管居於骨管內,黏膜的血管淋巴管豐富,稍微腫脹即可造成阻塞,使淚囊內容物瀦留,易於細菌滋生,黏膜為細菌感染,炎症更促進充血水腫,形成惡性循環。若細菌毒力不強,淚囊持續慢性炎症,最終形成鼻淚管固定性阻塞。每遇毒力強的細菌XX淚囊,即可引起急性發作,多數感染來自鄰近的鼻腔、鼻旁竇或淚囊周圍組織。非特異性淚囊炎的主要細菌是肺炎鏈球菌,其次是葡萄球菌大腸埃希桿菌和摩拉克菌,少數為綠膿桿菌淋病雙球菌。還有多種因素影響這個過程:

  1.解剖因素 骨鼻淚管的變異多,有的比較狹窄。特別鼻低平或面部狹窄者,其管徑細小,黏膜稍有腫脹即可導致阻塞。發育時期鼻淚管管道不全或黏膜皺褶形成,管腔內徑會太小,黏膜腫脹可使之完全阻塞。

  2.附近組織疾病的影響 鼻部的疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可導致鼻淚管下端機械性阻塞;鼻腔的炎症如急性、血管神經性、增殖性或化膿性炎症等,感染既可直接擴散至淚道,也可刺激黏膜腫脹,引起鼻淚管下端阻塞;萎縮性鼻炎,其黏膜萎縮,鼻淚管下端擴大,感染可由此直接向上擴散;擤鼻時感染性分泌物更易XX鼻淚管,而引起淚囊炎。鼻旁竇與淚囊有密切的解剖關係,其炎症也是引起淚囊炎的重要原因,特別是篩竇。淚骨常氣化為篩泡,骨薄如紙,甚至有陷窩相通,感染可由此直接擴散到淚囊,也可通過淚囊周圍豐富的血管或淋巴管傳播。由結膜感染向下擴散至淚囊者較少,除非是某些浸潤性疾病,如沙眼等。

  3.全身性感染流行性感冒猩紅熱白喉、結核等,可能是通過血源XX。

  4.淚液分泌過多和淚液的滯留 可使淚囊張力減弱,同時又是慢性激惹,淚囊壁抵抗力降低,易受細菌侵襲而發炎

  5.異物 如從淚小點XX的睫毛或從鼻腔XX鼻淚管的異物亦可引起淚囊炎。

  (二)發病機制

  淚液的滯留繼而引起細菌感染,以肺炎雙球菌多見,局部多數發生非肉芽腫性炎症。而因結核、梅毒、麻風引起的全身或局部組織疾病多發生肉芽腫性炎症。

[癥狀]

淚囊炎早期癥狀有哪些?

  1.慢性淚囊炎 可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。

  (1)卡他性淚囊炎(catarrhal dacryocystitis):表現為淚溢,與單純淚道阻塞相似,伴有內眥性結膜充血和刺激癥狀,沖洗淚道有黏液分泌物迴流,有時可部分通暢。

  (2)黏液囊腫(mucocele):淚囊壁失去張力而擴張,分泌物在淚囊內積聚形成囊腫。在內眥韌帶下方一有波動的突起,擠壓時有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管迴流或壓入鼻腔。一旦因為炎症上、下淚小管閉塞,囊腫將繼續擴張,在皮下形成相當大的略呈藍色的囊性腫塊,但不與皮膚粘連。CT掃描顯示淚囊區為一囊性佔位病變,中低密度,因內側為骨性結構病變多向眶內突出(圖1)。

  

  (3)慢性化膿性淚囊炎(chronic suppurative dacryocystitis):是滯留在淚囊內的分泌物積聚,合併細菌繁殖引起淚囊壁炎症。分泌物初為黏液性,以後變成膿性,壓迫淚囊區時有黃色黏稠膿液迴流,且經常排入結膜囊,成為感染源。慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來,也可以反覆急性發作。慢性淚囊炎的囊壁由於慢性炎症而增厚,加之膿液積聚,囊壁擴張,形成類似黏液囊腫的化膿性囊腫。膿性分泌物排入結膜囊,引起結膜炎濕疹瞼緣炎

  以上各種類型的慢性炎症都不會自行痊愈,且任何時候多有可能急性發作。無論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩竇溝通,形成篩竇淚囊瘺,當分泌物經篩竇從鼻腔排出,囊腫可縮小甚至消失,癥狀可減輕,有和鼻腔引流手術一樣的效果

  2.急性淚囊炎 是由於毒力強的細菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。多為慢性淚囊炎的急性發作,也可以無淚溢史而突然發生。

  3.特殊型淚囊炎

  (1)沙眼性淚囊炎:原發性沙眼淚囊炎極少見。繼發者是沙眼病變沿結膜經淚小管而至淚囊。典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細胞生長中心),淚囊黏膜上皮內有沙眼包涵體。沙眼患者的淚道阻塞的發生率高於非沙眼患者,其比例約為15∶4。由於阻塞和瀦留更易導致混合感染。溢淚和流膿等癥狀與一般慢性淚囊炎無異。由於沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小,為除去病灶,以施行淚囊摘除術和淚小管電凝術為宜。

  (2)結核性淚囊炎:不常見,也因為沒有常規進行病理檢查,使一些病例未能得到確診。多發生於20歲以下的青年人,特別多見於女性。原發性結核性淚囊炎少見,曾有病例報告全身無任何結核灶者。繼發性結核感染多來源於鼻腔、皮膚、結膜及鄰近骨組織,以鼻腔狼瘡蔓延而來者最多。Caboche發現24例鼻腔結核中有13例累及淚道。臨床表現除一般溢淚和流膿癥狀外,尚有耳前和頜下淋巴結腫大。黏膜增殖的淚囊壁可以產生乾酪樣壞死而形成膿腫,病變向周圍組織擴展,可以破壞鄰近骨組織和皮膚,導致典型的結核性瘺管形成。治療上首先是全身抗結核和原發灶治療,如果效果良好,根據淚囊本身和周圍組織的情況,選擇淚囊摘除術或鼻內引流術。

  (3)梅毒性淚囊炎:梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見。三期梅毒瘤較常見,在淚囊區形成軟性有波動的腫塊,生長較快,波及淚囊周圍組織,破潰形成潰瘍或瘺管,破壞骨組織時致整個內眥部、眶內側及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性淚囊炎,多為雙側性,由鼻部畸形所致,特別是鞍鼻、骨部畸形,導致淚道阻塞而繼發化膿性感染,多不是梅毒直接感染。治療上進行驅梅毒治療,一般效果良好。全身治療以後,對由於淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎,可按非特異性淚囊炎的原則治療。

  (4)其他感染:如麻風、白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應的淚囊炎。各種真菌性淚囊炎也可以發生。寄生蟲蛔蟲,可以經鼻腔XX淚囊;蠅蛆也可以從鼻腔或結膜囊XX淚囊而引起淚囊炎。

  慢性淚囊炎的診斷,只要有淚溢並有黏液或膿性分泌物迴流,其診斷是容易的。迴流物少時則難以與單純淚道狹窄相區別。單側頑固性結膜炎應當疑有慢性淚囊炎。

[食療]

淚囊炎吃什麼好?

[預防]

淚囊炎應該如何預防?

  及時去除淚道梗阻,保持淚道暢通。

[治療]

淚囊炎治療前的注意事項?

  (一)治療

  除去淚囊感染灶,建立鼻內引流通道,仍是現代治療的基本原則

  1.藥物治療 局部滴用各種抗生素眼液,3~4次/d,滴葯前擠壓排空淚囊內分泌物,藥液才能吸入淚囊;全身用磺胺或抗生素,經一段時間的治療,膿性分泌物可以消失,但不能解除阻塞和瀦留,這隻能作為手術前的準備。

  2.沖洗淚道 為了徹底清除膿性或黏液性分泌物,加強藥物療效,可以用生理鹽水沖洗淚囊,膿液沖洗乾淨后,再注入0.3~0.5ml抗生素。採用抗生素、腎上腺皮質激素和溶纖維素混合液沖洗,其作用可以抗感染、抗炎、軟化粘連,對於早期尚無固定形瘢痕的阻塞可以有較好的療效。

  3.淚道擴探術 經過上述治療,沖洗無膿性分泌物后,可試行擴探術。同時鼻內滴用抗生素和麻黃鹼液,對於膜性阻塞或纖維蛋白性阻塞,可望獲效。探通2~3次無效者,應考慮手術治療。

  4.淚囊摘除術(dacryocystectomy) 為了去除膿性淚囊病灶,很早就有人施行過淚囊切除術,以後極為普遍。直至20世紀初,淚囊鼻腔吻合術逐步發展完善,慢性淚囊炎一般都採用淚囊鼻腔吻合術治療。但在淚囊結核、淚囊腫瘤疑為惡性者或嚴重角膜潰瘍急性青光眼眼球外傷等繼續進行內眼手術時,仍有做淚囊摘除術的必要。手術時應將淚囊完整分離,特別注意將淚囊底部、淚囊與淚總(小)管連接部和淚囊下端切除乾淨。鼻淚管全長直至鼻腔要刮除黏膜。一旦有病變的黏膜遺留,還會複發、化膿或形成瘺管。淚囊摘除后,不再有膿液排入結膜囊,刺激減少,流淚癥狀大為減輕,病人經過數周即可習慣,故仍不失為一個有價值的手術。有學者為了在皮膚不留瘢痕,把切口作在內眥皮膚與黏膜交界處,從上淚點到下淚點切開,但暴露手術野稍窄,操作比較困難。

  5.淚囊鼻腔吻合術

  (1)鼻內引流術:採用淚囊鼻腔吻合術(dacryocystorhinostomy)重建淚囊至鼻腔的引流道,既去除了化膿病灶,又解除了淚溢,是最理想的治療方法。近代的淚囊鼻腔吻合術是Toti所首創,其方法是在淚囊凹作骨孔,切除相應的鼻黏膜和淚囊內側壁,使淚囊與鼻腔相通。以後經過許多學者改進,逐步完善,到Dupuy,Dutemps和Bourguet時基本定型。製造骨孔,切開淚囊和鼻黏膜並緊密吻合覆蓋新通道創面,大大提高了新造孔道暢通的可能性,成功率達90%以上。手術操作技術有多種,特別表現在製作骨孔和縫合黏膜方面(圖2)。

  

  關於支撐物,一些學者主張縫合后孔道中填塞支撐物,以維持孔道通暢,所用材料有多種,如橡皮管、塑料管、硅膠管、紗條、吸收性明膠海綿絲線等。但其他學者則認為只要縫合正確,不用支撐物效果也很好。其關鍵在於黏膜瓣縫合緊密,以使孔道敞開達到最大限度為最佳。

  (2)鼻內淚囊鼻腔吻合術(intra-nasal dacryocystorhinostomy):多由鼻科醫師操作。West首先創造,后經較多學者改進。其方法是在中鼻甲前方相當於淚囊凹的區域,將鼻黏膜、淚囊凹骨壁、淚囊內側壁切除,造成通道,無需縫合。為方便操作,先切開鼻中隔,作一1.5~2cm的孔,以便使用鼻鏡,然後從對側鼻腔進行手術。Massro首先用氬激光作鼻內淚囊鼻腔吻合術,方法使用導光纖維通過上淚小管XX淚囊照明,從鼻內觀察確定淚囊的部位,用7~12w氬激光切除鼻黏膜、骨壁和淚囊內側壁,做成5~7mm直徑孔道。手術過程簡單,組織損傷小,近期療效好,還有待長期觀察。重建鼻淚管的生理引流道,可以應用多種置管置線方法。

  急性淚囊炎早期,局部和全身用抗生素、熱敷等,一部分病例可望消散。若已有膿液形成,則需引流。可先試行收縮鼻黏膜,用小探針從淚小管引流,如成功,重複施行可望消散。如已形成膿腫,則需切開引流。待急性炎症完全消退以後,及早作鼻腔引流手術。急性期中不能作此手術,因為會造成感染擴散。

  (二)預后

  急性淚囊炎預后良好。慢性淚囊炎早期手術可望取得理想效果。

淚囊炎中醫治療方法

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淚囊炎西醫治療方法

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[檢查]

淚囊炎應該做哪些檢查?

  1.血常規檢查 急性淚囊炎時進行血液常規檢查,可明確感染的程度和性質

  2.淚囊分泌物的細菌培養藥物敏感試驗 明確感染的性質和致病菌的種類,併為藥物治療提供重要參考。

  3.病理學檢查 慢性發炎的淚囊,囊壁纖維化,變厚可達正常者的2~3倍,囊腔極度縮小;但擴大成黏液囊腫時,囊壁極度變薄。黏膜粗糙呈絨狀,皺褶增多,肉芽團或息肉可充滿囊腔或在淚囊下端引起完全阻塞。黏膜下組織大量炎性細胞浸潤,隨急、慢性程度不同其細胞成分各異。急性期為多形核白細胞淋巴細胞;慢性期為單核細胞嗜酸性細胞漿細胞上皮樣細胞;病程長者則有成纖維細胞。黏膜下的彈性組織被纖維組織代替,瘢痕組織形成,囊腔縮小,淚囊與鼻淚管連接處為纖維索狀閉塞。淚囊瘺管黏膜面為復層上皮,與皮膚表皮相連續,瘺管周圍大量漿細胞浸潤,瘺管早期排出膿液,久之,急性炎症消退則轉變為水樣液。

  CT檢查:慢性淚囊炎形成囊腫時,表現為圓形或類圓形囊狀水樣密度影,膿腫的密度略高於水的密度。強化掃描有不同程度的環形強化。CT對於小的鈣化與結石也可顯示,表現為斑點狀的高密度影。另外可發現眶骨的增生、肥厚、破壞等改變。CT淚囊造影是將造影劑注入淚囊系統,同時進行CT掃描顯示其內結構,可發現鼻淚管阻塞、狹窄及擴張的部位及程度。並可顯示淚道系統及眶內軟組織、眶周結構、鼻部和鼻旁竇的病變。有作者報道淚道狹窄、阻塞的CT正確診斷率為95.6%。

[混淆]

淚囊炎容易與哪些疾病混淆?

  黏液囊腫應與腫瘤、結核、梅毒等相鑒別,影像學檢查(CT、MRI)、手術探查和活體組織檢查可鑒別。內眥部的皮樣囊腫皮脂腺囊腫一般較表淺,且淚道通暢。篩竇或額竇囊腫位置多在內眥韌帶上方,X線、CT、MRI和鼻部檢查可明確診斷。