百日咳

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[介紹]

概述:  百日咳(pertussis,whooping cough)是小兒常見的急性呼吸道傳染病,百日咳桿菌本病的致病菌。其特徵為陣發性痙攣咳嗽,咳嗽末伴有特殊的吸氣吼聲,病程較長,可達數周甚至3個月左右,故有百日咳之稱。幼嬰患本病時易有窒息肺炎腦病併發症病死率高。近年來幼嬰及成人發病有增多趨勢。

[病因]

百日咳是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  病原菌是鮑特菌屬(Bordetella)中的百日咳鮑特菌(B.pertussis),常稱百日咳桿菌。已知鮑特菌屬有四種桿菌,除百日咳鮑特菌外還有副百日咳鮑特菌(B.parapertussis)、氣管敗血鮑特菌(B.bronchiseptica)和鳥型鮑特菌(B.avium)。鳥型鮑特菌一般不引起人類致病,僅引起鳥類感染。百日咳桿菌長約1.0~1.5μm,寬約0.3~0.5μm,有莢膜,不能運動,革蘭染色陰性,需氧,無芽孢,無鞭毛,用甲苯胺藍染色兩端著色較深。細菌培養需要大量(15%~25%)鮮血才能繁殖良好,故常以鮑-金(Border-Gengous)培養基(即血液、甘油、馬鈴薯)分離菌落。百日咳桿菌生長緩慢,在35~37℃潮濕的環境中3~7天後,一種細小的,不透明的菌落生長。初次菌落隆起光滑,為光滑(S)型,又稱I相細菌,形態高低一致,有莢膜和較強的毒力抗原性,致病力強。如將分離菌落在普通培養基中繼續培養,菌落由光滑型變為粗糙(R)型,稱Ⅳ相細菌,無莢膜,毒力及抗原性丟失,並失去致病力。Ⅱ相、Ⅲ相為中間過渡型。百日咳桿菌能產生許多毒性因子,已知有五種毒素:①百日咳外毒素(PT);是存在百日咳桿菌細胞壁中一種蛋白質,過去稱作為白細胞淋巴細胞增多促進因子(leukocytosis or lymphocyte promoting factor,LPE),組胺致敏因子(histamin sensitizing factor,HSF)、胰島素分泌活性蛋白(insulin activating protein,IAP)。百日咳外毒素由五種非共價鏈亞單位(S1~S5)所組成。亞單位(S2~S5)為無毒性單位,能與宿主細胞膜結合,通過具有酶活力的亞單位S1介導毒性作用。S1能通過腺苷磷酸(ADP)-核糖轉移酶的活力,催化部分ADP-核糖從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中分離出來,轉移至細胞膜抑制鳥苷三磷酸(CTP)結合即G蛋白合成,導致細胞變生。同時還能促使淋巴細胞增高活化胰島細胞及增強免疫應答。②耐熱的內毒素(endotoxin,ET),100℃ 60min只能部分破壞,180℃才能滅活。此毒素能引起機體發熱及痙咳。③不耐熱毒素(HLT)這種毒素加熱55℃ 30min后能破壞其毒性作用,此毒素抗體對百日咳桿菌感染無保護作用。④氣管細胞毒素(TCT):能損害宿主呼吸道纖毛上皮細胞,使之變性壞死。⑤腺苷環化酶毒素(ACT):存在百日咳桿菌細胞表面的一種酶,此酶進入吞噬細胞后被調鈣蛋白所激活,催化cAMP的生成,干擾吞噬作用,並抑制中性粒細胞的趨化和吞噬細胞殺菌能力,使其能持續感染。ACT也是一種溶血素,能起溶血作用。百日咳的重要抗原是百日咳菌的兩種血凝活性抗原。一種為絲狀血凝素(filamentous hemagglutinin,FHA),因來自菌體表面菌毛故又稱菌毛抗原。FHA在百日咳桿菌黏附於呼吸道上皮細胞的過程中起決定作用,為致病的主要原因。實驗發現,FHA免疫小鼠能對抗百日咳桿菌致死性攻擊,因此FHA為保護性抗原。另一種凝集原(aggluginogens,AGG)為百日咳桿菌外膜及菌毛中的一種蛋白質成分,主要含1、2、3三種血清凝血因子。AGG-1具有種特異性;AGG-2、3具有型特異性。通過檢測凝集原的型別來了解當地流行情況。目前認為這兩種血凝素抗原相應抗體是保護性抗體。百日咳桿菌根據不耐熱凝集原抗原性不同分為七型凝集原,1型凝集原為所有百日咳桿菌均具備。7型凝集原為鮑特菌屬(包括副百日咳桿菌、支氣管敗血性桿菌)所共有。2~6型以不同的配合將百日咳桿菌分為不同血清型。測定血清型主要是研究流行時菌株的血清型和選擇特殊血清型菌株生產菌苗。此外,副百日咳桿菌與百日咳桿菌無交叉免疫,亦可引起流行。百日咳桿菌對外界理化因素抵抗力弱。55℃經30min即被破壞,乾燥數小時即可殺滅。對一般消毒劑敏感,對紫外線抵抗力弱。但在0~10℃存活較長。

  (二)發病機制

  1.發病機制 百日咳發病機制不甚清楚,很可能是百日咳毒素對機體綜合作用的結果。當細菌隨空氣飛沫浸入易感者的呼吸道后,細菌的絲狀血凝素黏附於咽喉細支氣管黏膜的纖毛上皮細胞表面;繼之,細菌在局部繁殖併產生多種毒素如百日咳外毒素、腺苷環化酶等引起上皮細胞纖毛麻痹和細胞變性,使其蛋白合成降低,上皮細胞壞死脫落,以及全身反應。由於上皮細胞的病變發生和纖毛麻痹使小支氣管中黏液及壞死上皮堆聚瀦留,分泌物排出受阻,不斷刺激呼吸道的周圍神經,傳入大腦皮質延髓咳嗽中樞,反射性引起痙攣性咳嗽,由於長期刺激使咳嗽中樞形成興奮灶,以致非特異性刺激,如進食、咽部檢查、冷風、煙霧以及注射疼痛等,均可引起反射性的痙咳。恢復期間亦可因哭泣及其他感染,誘發百日咳樣痙咳。近來研究表明百日咳發生機制與百日咳桿菌毒素類物質損害宿主細胞免疫功能有關,CD4+T細胞和Th1細胞分泌細胞因子所介導的免疫反應,在百日咳桿菌感染中起重要作用。

  2.病理解剖 百日咳桿菌侵犯鼻咽、喉、氣管、支氣管黏膜,可見黏膜充血、上皮細胞的基底部有多核白細胞、單核細胞浸潤及部分細胞壞死。支氣管及肺泡周圍間質除炎症浸潤外,可見上皮細胞胞質空泡形成,甚至核膜破裂溶解、壞死、脫落,但極少波及肺泡,若分泌物阻塞可引起肺不張、支氣管擴張。有繼發感染者,易發生支氣管肺炎,有時可有間質性肺炎。若發生百日咳腦病,鏡檢或肉眼可見腦組織充血水腫點狀出血、皮質萎縮神經細胞變性、腦水腫等改變。此時常可見到肝臟脂肪浸潤等變化。

[癥狀]

百日咳早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  根據接觸史及典型的痙咳期表現,如無典型痙咳者可結合典型血象改變,均可作出臨床診斷病原學診斷有賴於細菌培養和特異的血清學檢查。對各年齡組不明原因的持續性咳嗽,特別有痙咳癥狀者,均需考慮本病的可能,作進一步的檢測。

  潛伏期3~21天,平均7~10天,典型臨床經過分3期。

  1.卡他期或稱痙咳前期 起病時有咳嗽、打噴嚏、流涕、流淚,有低熱或中度發熱,類似感冒癥狀。3~4天後癥狀消失,熱退,但咳嗽逐漸加重,尤以夜間為重。此期傳染性最強,可持續7~10天,若及時治療,能有效地控制本病的發展

  2.痙咳期 卡他期未能控制,患者出現陣發性痙攣性咳嗽,其特點是頻繁不間斷的短咳10餘聲,如呼氣狀態,最後深長呼氣,此時由於咳嗽而造成胸腔負壓,加之吸氣時,聲帶仍處於緊張狀態,空氣氣流快速地通過狹窄聲門而發出一種雞鳴樣高音調的吸氣聲,接著又是一連串陣咳。如此反覆發作,一次比一次加劇,直至咳出大量黏稠痰液和嘔吐胃內容物而止。痙咳發作前有誘因,發作時常有喉癢、胸悶不適預兆。患兒預感痙咳來臨時,表現恐懼,痙咳發作時表情是痛苦的。痙咳時由於胸腔內壓力增加,上腔靜脈迴流受阻頸靜脈怒張眼瞼及顏面充血水腫,口唇發紺眼結膜充血,如毛細血管破裂可引起球結膜下出血鼻出血。有的患者舌向齒外伸,與門齒摩擦,常見有舌系帶潰瘍。有的患者因陣咳,腹壓增高使大小便失禁及出現疝症。此期如無併發症發生,一般持續2~6周,也有長達2個月或以上。嬰幼兒新生兒百日咳癥狀比較特殊,無典型痙咳,由於聲門較小可因聲帶痙攣和黏稠分泌物的堵塞而發生呼吸暫停,因缺氧而出現發紺,甚至於抽搐,亦可因窒息而死亡。成人或年長兒童,百日咳癥狀輕,而且不典型,主要表現為乾咳,無陣發性痙咳,白細胞和淋巴細胞增加不明顯,大多被誤診支氣管炎上呼吸道感染

  3.恢復期 陣發性痙咳次數逐漸減少至消失,持續2~3周好轉痊愈。若有併發肺炎,肺不張等常遷延不愈,可長達數周之久。

  支氣管肺炎是常見的併發症,多發生在痙咳期。還可併發百日咳腦病,患者意識障礙驚厥,但腦脊液無變化。

  診斷

  診斷依據 根據當地流行情況,有無百日咳患者接觸史。若患兒曾有發熱,但熱退後咳嗽癥狀反而加重,特別在晚間咳嗽劇烈,且無明顯肺部陽性體征,應作為疑似診斷。若有明顯痙咳,外周血計數白細胞及淋巴細胞分類均明顯增高則根據這些特點可作出百日咳臨床診斷。加之細菌培養陽性或血清學免疫學、PCR檢查陽性可以確診百日咳。

[食療]

百日咳吃什麼好?

  百日咳食療方

  初咳期:

  大蒜白糖飲:大蒜 克,白糖糖克。大蒜搗爛,加糖置杯中,開水沖滿浸泡小時,每天天劑,分次服,連服4天。

  荸薺甘蔗飲:荸薺 克、甘蔗 克,洗凈絞碎榨汁,加水適量。雪梨只,冰糖隔水蒸,熟后吃梨飲汁,每日一劑。

  綠豆羹:綠豆 克,魚腥草炔克,冰糖糖克。綠豆浸1小時,魚腥草洗凈煎水取汁患毫升,與綠豆冰糖共煮,成糊狀即可,每日劑,分次服完,連服三天。

  痙咳期:

  牛膽粉:牛膽粉,澱粉,白糖糖。研粉,澱粉炒熟,與白糖混合。膽方:雞膽、白糖。雞膽置碗內刺破加白糖適量。隔水蒸猛分鐘即可。歲以下天服完;歲以下兩天服完;歲以上天服完。因味苦可分數次服完。

  羅漢果茶:羅漢果個,生橄欖祥只洗凈同蒸,熟後去渣入冰糖

[預防]

百日咳應該如何預防?

  一、忌關門閉戶,空氣不暢。有的家長見孩子咳嗽,怕孩子著涼,把門戶關得嚴嚴的。其實這樣並不好。百日咳的孩子由於頻繁劇烈的咳嗽,肺部過度換氣,易造成氧氣不足,一氧化碳瀦留,應有較多的氧氣補充,讓孩子多在戶外活動,在室內也盡量保持空氣新鮮流通,對孩子有益無害。

  二、忌煙塵刺激。家中如有吸煙的人,在孩子病期最好不要吸煙,或到戶外去吸煙。此外,生爐子、炒菜等,一定要設法到室外進行。

  三、忌卧床不動。有的家長以為活動會加重孩子咳嗽,這是一種誤解。百日咳的咳嗽是陣發性的,讓孩子在空氣新鮮的地方適當做些活動和遊戲往往會減輕咳嗽。

  四、忌飲食過飽。過飽會加重胃腸功能的負擔,心臟要輸出過多的血液維持胃腸功能的需要,勢必造成呼吸系統供血供氧不足,不利於身體康復。目前國外盛行一種「羊吃草」的方法,很適合百日咳的患兒。此即我們常說的少吃多餐,易消化,富營養,以利吸收,增加抗病能力。故不能一次吃得過飽。

  五、忌和別種病兒接觸,以免感染,引起別的併發症,因此時抵抗力、免疫力都比較低下。

  六、忌疲勞過度。百日咳病期長,對孩子的身體消耗很大,所以既不可不讓孩子活動,又不可放縱不管,要有足夠的營養及休息,所以活動必須適度。

[治療]

百日咳治療前的注意事項?

  預防:

  1.控制傳染源 在流行季節,凡確診的患者應立即隔離至病後40天,或隔離至痙咳后30天。對接觸者應密切觀察至少3周,若有前驅癥狀應及早抗生素治療。

  2.切斷傳播途徑 由於百日咳桿菌對外界抵抗力較弱,無需消毒處理,但應保持室內通風,衣物在陽光下曝曬,對痰液及口鼻分泌物則應進行消毒處理。

  3.提高人群免疫力 目前已用於預防接種的百日咳菌苗有全細胞菌苗和無細胞菌苗,全細胞菌苗為常規菌苗;即百日咳、白喉破傷風(DTP)製劑,用量每0.5ml內含百日咳4個保護單位。3~6個月嬰兒進行基礎免疫,皮下0.5,1.0,1.0ml,共3次,每次間隔4周。流行期時1個月嬰兒即可接受疫苗,1~2歲時再加強肌內注射。DTP菌苗亦有人提倡正常嬰兒和兒童2月齡進行第1次,4月齡第2次,6月齡第3次,15個月第4次,4~6歲第5次。由於年長兒或成人免疫力降低仍可感染百日咳,7歲以後每10年進行1次。該菌苗對出生時有外傷史、過敏史、家族中有精神神經病史、本人有驚厥史、進行性神經系統疾病及存在急性感染時禁忌接種百日咳菌苗。一般接種后在局部注射處有疼痛,輕度或中等度發熱等癥狀,極少者在接種后數日至數周后出現驚厥等腦部癥狀。國內外近年來一直在研製百日咳新菌苗,現已報道無細胞菌苗含有淋巴細胞增多促進因子(LPF)與絲狀血凝素(FHA)中單一種抗原成分或全部,其效力似乎與DTP製劑相當,已在日本、瑞士進行了現場試驗,認為該疫苗安全、有效,但須深入系列研究證實。除此外,義大利研製出新型DNA重組百日咳菌苗,目前正進行Ⅱ期試驗,認為可能為百日咳提供安全、有效菌苗。我國於1985年後對無細胞百日咳菌苗進行了系統試驗,已獲得有效的百日咳菌苗製劑。

  4.藥物預防 對嬰幼兒及體弱小兒,未經預防接種而與百日咳患者密切接觸者,可選用百日咳免疫球蛋白2.5ml肌內注射,或恢復期血清10~20ml肌內注射,5~7天重複注射1次,連續3次,可使其暫不發病。近來證實紅黴素對百日咳接觸者進行預防可降低百日咳的感染率劑量30~50mg/kg體重,分4次口服,連服5~7天,有助於控制百日咳傳播。亦有人選用復方磺胺

[檢查]

百日咳應該做哪些檢查?

  1.血液檢查 在卡他期末及痙咳早期白細胞計數高達(20~40)×109/L,最高可達100×109/L,分類淋巴細胞在60%以上,亦有高達90%以上者。

  2.細菌培養 目前認為鼻咽拭培養法優於咳碟法。培養越早則陽性率越高,卡他期培養陽性率可達90%,發病第3~4周陽性率僅50%。在陣咳時或陣咳后採樣陽性率較高,若培養基中含青黴素可以減少其他細菌生長,更有利於百日咳桿菌的生長。

  3.血清學檢查

  (1)酶聯免疫吸附試驗:目前多採用百日咳桿菌毒素和絲狀血凝素作抗原來檢測百日咳特異性IgM抗體,可作為早期診斷,陽性率達70%。恢復期血清陽性率增高,尤其對細菌培養陰性者更有意義。

  (2)酶聯斑點蛋白印跡法:採用抗百日咳毒素單克隆抗體進行酶聯斑點蛋白印跡法檢測百日咳患者鼻咽分泌物中百日咳毒素,特異性高,可作為早期診斷。

  (3)單克隆抗體菌落印跡法:抗百日咳桿菌脂多糖和絲狀血凝素單克隆抗體菌落印跡ELISA檢測百日咳桿菌,48h即可在硝化纖維素膜上出現清晰藍色斑點陽性印跡反應,可作為早期診斷。

  (4)熒光抗體法:應用鼻咽拭分泌物抹片,然後加上吸附熒光的高價百日咳抗血清,30min后在熒光顯微鏡下觀察病原菌,適用於快速診斷,早期患者75%~80%陽性,但有假陽性,故不能代替培養法。

  4.聚合酶鏈反應(PCR) 檢查應用鼻咽吸出物進行PCR檢查,是一種快速、敏感性和特異性均很高的檢查百日咳抗原的方法。尤其是對非典型患者、病初用過抗生素者或者有過免疫接種者PCR檢查有重要價值

  5.支氣管肺炎者X線胸片肺紋理增多,並夾雜點片狀陰影。

[混淆]

百日咳容易與哪些疾病混淆?

  下列疾病應與百日咳相鑒別。

  (一)急性支氣管炎和肺炎 由乙型流感桿菌、腺病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒等引起的支氣管炎,咳嗽較劇烈,常有痙咳。但劇烈咳嗽在起病數日內即出現,痙咳后無雞鳴樣回聲,夜間不一定加重,急性期全身感染中毒癥狀喘咳氣促較重,肺部常有固定的乾濕


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