膽管癌

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[介紹]

概述:  膽管癌是指原發於左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤膽管癌可分為肝門部膽管癌或上段膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌3個類型。原發性膽管癌較少見,占普通屍檢的0.01%~0.46%,腫瘤病人屍檢的2%,膽道手術的0.3%~1.8%。在歐美膽囊癌為膽管癌的1.5~5倍,日本的資料則膽管癌多於膽囊癌。男女之比約為1.5~3.0。發病年齡多為50~70歲,但也可見於年輕人。

[病因]

膽管癌是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  膽管癌的病因至今尚不十分清楚,已發現與下列因素有關:

  1.膽道慢性炎症、感染因素 長期的慢性炎症刺激是膽管癌發生的基礎,因為臨床上發現與膽管癌有聯繫疾病均可導致膽管慢性炎症。膽汁中某些物質(如膽汁酸代謝產物)長期對膽道黏膜的刺激,導致上皮不典型增生

  2.膽管、膽囊結石 20%~57%的膽管癌患者伴有膽結石,因而認為結石的慢性刺激可能是致癌因素

  3.潰瘍結腸炎 有報道,潰瘍性結腸炎患者膽管癌發生率較一般人群高10倍。伴潰瘍性結腸炎的膽管癌患者發病年齡較一般者早20~30年,平均為40~45歲,常有長期的結腸炎病史,病人靜脈系統的慢性菌血症可能是誘發膽管癌和PSC的原因,病變多波及全結腸,潰瘍性結腸炎致膽道癌可能與慢性門靜脈菌血症有關。

  4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴張症) 先天性膽管囊腫容易癌變已成為共識,先天性膽管囊腫病人膽管癌的發病率高達2.5%~28%,膽管囊性畸形者發生癌變較正常人早20~30年。儘管75%的膽管囊性畸形在嬰兒期兒童期出現癥狀,但就膽管癌的發生來說,有3/4的患者是成年期出現膽管囊性畸形癥狀者。關於膽管囊性畸形導致膽管癌變的機制,有人認為胰管匯入膽管的開口異常高時,會使胰液反流入膽管引起膽管上皮惡變。其他可能導致惡變的因素有膽汁淤滯、結石形成和囊腔內慢性炎症等。

  5.肝吸蟲(中華分支睾吸蟲)感染 華支睾吸蟲感染也被認為與膽管癌的發生有一定聯繫,雖然華支睾吸蟲多寄生於肝內膽管,但也可寄生在肝外膽管,蟲體本身及代謝產物對膽管黏膜上皮長期刺激,引起膽管黏膜增生,產生瘤樣改變、癌變。

  6.膽道手術史 膽管癌可發生在手術多年之後,可發生在不含結石的膽管,主要是慢性膽道感染導致上皮間變,常是在膽道內引流術后。

  7.放XX性二氧化釷 與釷有接觸史的患者中,膽管癌的發病年齡較無釷接觸史者早10年,其平均潛伏期為35年(接觸釷后),且較多發生在肝內膽管樹的末梢。

  8.硬化性膽管炎惡變 原發性硬化性膽管炎(PSC)病人患膽管癌的機會也高於一般人群,PSC亦與潰瘍性結腸炎有關。

  9.乙型肝炎病毒感染 國內部分膽管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染,二者之間是否有聯繫尚待進一步闡明

  10.K-ras基因突變 近年來分子生物學研究表明,膽管癌K-ras基因12密碼子突變率達77.4%,說明K-ras基因突變在膽管癌的發生中可能起比較重要的作用。

  此外,可能與胰液反流、膽汁淤滯、結石形成、膽管良性腫瘤惡變、肝臟細胞的腫瘤樣分化有關。均可造成對膽管黏膜的慢性炎症刺激,進而誘發膽管癌。

  (二)發病機制

  膽管癌可發生在肝外膽管的各個部位,其中以近段膽管(肝門部膽管)最多見,約占58%;中遠段膽管分別占13%和18%(圖1),發生在膽囊管者占4%,另有7%為瀰漫發生。

  

  1.病理特徵

  (1)肉眼形態學分類:根據腫瘤的大體形態可將膽管癌分為XX狀型、硬化型、結節型和瀰漫浸潤型4種類型。其中以浸潤型較多見,其次為結節型,而XX型較少見。膽管癌一般較少形成腫塊,而多為管壁浸潤、增厚、管腔閉塞;癌組織易向周圍組織浸潤,常侵犯神經和肝臟;病人常併發肝內和膽道感染而致死

  ①XX狀癌:大體形態呈XX狀的灰白色或粉紅色易碎組織,常為管內多發病灶,向表面生長,形成大小不等的XX狀結構,排列整齊,癌細胞間可有正常組織。好發於下段膽管,易引起膽管的不完全阻塞。此型腫瘤主要沿膽管黏膜向上浸潤,一般不向膽管周圍組織、血管、神經淋巴間隙及肝組織浸潤。手術切除功率高,預后良好。

  ②硬化型癌:表現為灰白色的環狀硬結,常沿膽管黏膜下層浸潤,使膽管壁增厚、大量纖維組織增生,並向管外浸潤形成纖維性硬塊;伴部分膽管完全閉塞,病變膽管伴潰瘍,慢性炎症,以及不典型增生存在。好發於肝門部膽管,是肝門部膽管癌中最常見的類型。硬化型癌細胞分化良好,常散在分佈于大量的纖維結締組織中,容易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎症所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆,有時甚至在手術中冷凍組織病理切片檢查亦難以作出正確診斷。硬化型癌有明顯的沿膽管壁向上浸潤、向膽管周圍組織和肝實質侵犯的傾向,故根治性手術切除時常需切除肝葉。儘管如此,手術切緣還經常殘留癌組織,達不到真正的根治性切除,預后較差。

  ③結節型癌:腫塊形成一個突向膽管遠方的結節,結節基底部和膽管壁相連續,其膽管內表面常不規則。瘤體一般較小,基底寬、表面不規則。此型腫瘤常沿膽管黏膜浸潤,向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕,手術切除率較高,預后較好。

  ④瀰漫浸潤型癌:較少見,約占膽管癌的7%。癌組織沿膽管壁廣泛浸潤肝內、外膽管,管壁增厚、管腔狹窄,管周結締組織明顯炎症反應,難以確定癌原始發生的膽管部位,一般無法手術切除,預后差。

  (2)組織學分類:95%以上的膽管癌為腺癌,少數為鱗狀上皮癌黏液癌,囊腺癌等,在原發性肝外膽管癌中,以膽總管癌最多見,33%~40%;其次為肝總管癌,30%~32%;肝總管分叉處,為20%;膽囊管4%。

  肝外膽管癌組織學缺乏統一的分類,常用的是按癌細胞類型分化程度和生長方式分為6型:①XX狀腺癌;②高分化腺癌;③低分化腺癌;④未分化癌;⑤印戒細胞癌;⑥鱗狀細胞癌等,以腺癌多見。分型研究報告各家不盡一致,但最常見的組織學類型仍為XX狀腺癌、高分化腺癌,占90%以上,少數為低分化腺癌與黏液腺癌,也有罕見的膽總管平滑肌肉瘤的報告等。

  2.轉移途徑 約71.4%的膽管癌有直接浸潤或轉移,其中33.3%波及肝臟,33.3%波及所屬淋巴結,17.5%為腹膜播散。由於膽管周圍有血管、淋巴管網和神經叢包繞,膽管癌細胞可通過多通道沿膽管周圍向肝內或肝外擴散、滯留、生長和繁殖。膽管癌的轉移包括淋巴轉移、血行轉移、神經轉移、浸潤轉移等,通過以上多種方式可轉移至其他許多臟器。肝門部膽管癌細胞可經多通道沿膽管周圍淋巴、血管和神經周圍間隙,向肝內方向及十二指腸韌帶內擴散和蔓延,但較少發生遠處轉移。

  (1)淋巴轉移:較常見。常轉移至肝門部和胰周淋巴結,較少發生遠處淋巴轉移,以上段膽管癌淋巴結轉移率較高。膽管在肝內與門靜脈、肝動脈的分支包繞在Glisson鞘內,其中尚有豐富的神經纖維和淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指腸韌帶,其內存在更豐富的神經纖維、淋巴管、淋巴結及疏鬆結締組織,而且膽管本身有豐富的黏膜下血管和淋巴管管網。近年來隨著高位膽管癌切除術的發展,肝門的淋巴結引流得到重視。有人在27例肝門部淋巴結的解剖中,證明肝橫溝後方門靜脈之後存在淋巴結,粗大的引流淋巴管伴隨著門靜脈,且在膽囊淋巴結、膽總管淋巴結與肝動脈淋巴結之間有粗大的淋巴管相通。

  淋巴轉移為膽管癌最常見的轉移途徑,並且很早期就可能發生。有報道僅病理檢驗限於黏膜內的早期膽管癌便發生了區域淋巴結轉移。膽管癌的淋巴結分組有:①膽囊管淋巴結;②膽總管周圍淋巴結;③小網膜孔淋巴結;④胰十二指腸前、后淋巴結;⑤胰十二指腸後上淋巴結;⑥門靜脈后淋巴結;⑦腹腔動脈旁淋巴結;⑧肝固有動脈淋巴結;⑨肝總動脈旁前、后組淋巴結;⑩腸系膜上動脈旁淋巴結,又分為腸系膜上動脈、胰十二指腸下動脈和結腸中動脈根部以及第一空腸動脈根部4組淋巴結。總體看來,肝門部膽管癌淋巴結轉移是沿肝動脈途徑為主;中段膽管癌淋巴結轉移廣泛,除了侵犯胰后淋巴結外,還可累及腸系膜上動脈和主動脈旁淋巴結;遠段膽管癌,轉移的淋巴結多限於胰頭周圍。

  (2)浸潤轉移:較為常見。膽管癌細胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤是膽管癌轉移的主要特徵之一。上部膽管癌向鄰近膽管的肝臟浸潤,中部膽管癌向肝固有動脈和門靜脈浸潤,下部膽管癌向胰腺浸潤。癌細胞多在膽管壁內瀰漫性浸潤性生長,且與膽管及周圍結締組織增生並存,使膽管癌浸潤範圍難以辨認,為手術中判斷切除範圍帶來困難。此外,直接浸潤的結果也導致膽管周圍重要的毗鄰結構如大血管、肝臟受侵,使手術切除範圍受限而難以達到根治性切除,而癌組織殘留是導致術后很快複發的主要原因之一。肝轉移是上部膽管癌的主要轉移方式,腹膜播散較少見。

  (3)血行轉移:可達全身,最常見為肺,達10%~25%。病理學研究表明,膽管癌標本中及周圍發現血管受侵者達58.3%~77.5%,說明侵犯血管是膽管癌細胞常見的生物學現象。膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉移發生率明顯相關,且隨著腫瘤血管密度的增加而轉移發生率也升高,提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤和轉移中發揮重要的作用。臨床觀察到膽管癌常常發生淋巴系統轉移,事實上腫瘤血管生成和血管侵犯與淋巴轉移密切相關。因此,在膽管癌浸潤和轉移發生過程中,腫瘤血管生成和血管侵犯是基本的環節。

  (4)沿神經蔓延:神經侵犯發生率可達33.3%~83.4%,故臨床上以黃疸疼痛為多見癥狀。支配肝外膽道迷走神經交感神經在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經叢和肝后神經叢。包繞神經纖維有一外膜完整、連續的間隙,稱為神經周圍間隙(perineural space)。以往多認為,神經周圍間隙是淋巴系統的組成部分,但後來通過光鏡和電鏡觀察證明,神經周圍間隙是一個獨立的系統,與淋巴系統無任何關係,腫瘤細胞通過神經周圍間隙可向近端或遠端方向轉移。統計表明,神經周圍間隙癌細胞浸潤與肝及肝十二指腸韌帶結締組織轉移明顯相關,提示某些病例肝臟、肝十二指腸韌帶及周圍結締組織的癌轉移可能是通過神經周圍間隙癌細胞擴散而實現的。因此,神經周圍間隙浸潤應當是判斷膽管癌預后的重要因素。

  3.膽管癌的臨床病理分期 目前臨床上多使用國際抗癌聯盟(UICC)的TNM分期標準,對衡量病情、確定治療策略和評估預后是一個重要參考(表2)。

  

  Bismuth-Corlette根據病變發生的部位,將肝門部膽管癌分為如下5型(圖2),現為國內外臨床廣泛使用:

  Ⅰ型:腫瘤位於肝總管,未侵犯匯合部;

  Ⅱ型:腫瘤位於左右肝管匯合部,未侵犯左、右肝管;

  Ⅲ型:腫瘤位於匯合部膽管並已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝管(Ⅲb);

  Ⅳ型:腫瘤已侵犯左右雙側肝管。

  在此基礎上,國內學者又將Ⅳ型分為Ⅳa及Ⅳb型。

  

[癥狀]

膽管癌早期癥狀有哪些?

  進行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%~90%),其他如體重減輕身體瘦弱肝臟腫大,有時並能觸及腫大的膽囊,均為本病常見的癥狀。

  1.臨床表現

  臨床表現主要為伴有上腹部不適的進行性黃疸、食慾不振消瘦瘙癢等。如合併膽結石及膽道感染,可有發冷發熱等,且有陣發性腹痛及隱痛。如位於一側肝管癌腫,開始常無癥狀,當影響至對側肝管開口時,才出現阻塞性黃疸。如膽管中部癌不伴有膽石及感染,多為無痛性進行性阻塞性黃疸。黃疸一般進展較快,不呈波動性。檢查可見肝腫大、質硬、膽囊不腫大。如為膽總管下端部,則可捫及腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血,可有黑便大便潛血試驗陽性貧血等表現。

  (1)癥狀:

  ①黃疸:為最常見的癥狀,約占36.5%。黃疸是膽道阻塞的結果,多呈進行性加深,其程度與梗阻部位和程度有關。肝外膽管梗阻時黃疸較深,肝內膽管分支受阻時黃疸較淺。完全性膽管阻塞時黃疸較深,不完全性膽管阻塞時黃疸較淺。偶爾膽管的炎症、痙攣以及腫瘤脫落和XX型的腫瘤偏位,可使黃疸有所波動。中下段膽管癌常表現為無痛性膽汁淤積性黃疸。患者尿色深黃或呈茶色,大便變淺或為陶土色。

  ②腹痛:可呈進食後上腹部輕度不適,或劍突下隱痛不適,或背部疼痛,或右上腹絞痛,系神經侵犯的表現。可出現于黃疸之前或黃疸之後。

  ③發熱:多為梗阻膽管內炎症所致,發生率較低。

  ④其他:可有食慾不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢噁心嘔吐等伴隨癥狀,或癌腫的非特異性癥狀。少數可有門脈高壓癥狀,系癌腫浸潤門靜脈所致。

  (2)體征

  ①肝臟腫大:80%以上的患者有肝大,多為肝內膽汁淤積所致。

  ②膽囊腫大:如癌腫發生於三管匯合處以下部位,可觸及腫大的膽囊。

  ③腹水晚期因腹膜侵犯,或侵犯門靜脈,導致門脈高壓,可出現腹水。

  2.癌腫的位置與臨床表現 具體的臨床表現,將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。

  (1)位於膽總管末段壺腹部的癌腫:以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀,且由於癌腫崩潰可有腸道出血及繼發貧血現象。患者常有進行性黃疸及持續性背部隱痛,但如膽管內並有結石,疼痛也可呈絞痛狀。由於胰管有時受到阻塞,可能影響胰腺的分泌而有血糖過高或過低現象,更可能因外分泌的缺失導致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞,也將影響到脂性食物消化。由於膽、胰管同時受阻塞,磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的「雙管征」,並時常有膽囊脹大和肝臟腫大。壺腹部癌腫病灶很小時即可出現黃疸,且極易發生潰瘍出血,糞便可呈柏油樣而貧血嚴重。故凡患者有進行性黃疸、經常有腸道出血,且有頑固的脂性腹瀉者,極有可能是壺腹部癌。

  (2)位於壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌:癥狀與胰頭癌相似,但因胰管並未受累,臨床上應無胰腺內分泌和外分泌紊亂現象。如患者以往未有慢性膽囊炎,則膽囊將顯著擴大,符合Courvoisier定律。

  (3)位於肝總管內的癌腫:黃疸極為顯著,肝臟腫大亦極明顯;膽囊則不腫大,有時僅含黏液及白膽汁。

  凡40歲以上的黃疸患者,或有原因不明的上腹部不適脹痛納差等消化系癥狀,肝臟腫大伴或不伴膽囊腫大,均應懷疑膽管癌而進行進一步B超、CT、MRI、ERCP、超聲內鏡、膽道鏡、PTC、低張十二指腸造影術,或選擇性血管造影檢查可以確診。

  總的說來,黃疸雖然是本病的明顯癥狀,但其正確診斷常有困難,易與膽總管結石混淆,特別是黃疸出現前的明確診斷實為不易,常需對有上腹部隱痛不適或有梗阻性黃疸者作全面仔細的檢查分析方能作出較為正確的診斷,有時尚待剖腹探查後方能明確真相。以往的文獻統計術前診斷正確者僅占病例的1/3,但近年來隨著影像學診斷技術的發展和改進,其術前正確診斷率則大為提高,重要的是應對有可疑的患者及時選取相應的檢查,這樣可對該病做出較為早期的診斷和治療。

  膽管癌結合臨床表現、實驗室及影像學檢查可作出初步診斷。肝外膽管癌術前診斷目的包括:①明確病變性質;②明確病變的部位和範圍;③確定肝內外有無轉移灶;④了解肝葉有無萎縮肥大;⑤了解手術切除的難度。

[食療]

膽管癌吃什麼好?

  預后:膽管癌的預后很差,與臨床類型、病理特點及治療方法有關。膽管癌不作任何手術和引流,多在作出診斷後3個月內死亡。腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別為90%和40%,而姑息性手術的僅在55%和10%。單純引流的晚期患者生存時間很少超過1年。文獻報告上、中、下段膽管癌的生存期分別為(8.75±6.31)、(10.31±8.01)和(14.48±12.95)個月,以上段膽管癌的生存期最短,下段膽管癌最長。屬浸潤型、低分化、有淋巴結轉移和肝轉移的膽管癌其生存期明顯縮短,表明其預后差。而屬XX型、中高分化、無淋巴結轉移和肝轉移的肝外膽管癌預后相對較好。不同治療方式的預后比較,以手術切除者最佳,明顯優於單純減黃手術者。因此,對有條件的肝外膽管癌患者,應盡可能早期作根治性切除。手術切除雖能取得近期療效,但在遠期效果上仍不夠滿意,局部複發率很高,因此需待有新的突破,方能脫離現狀而有所前進

  保健: 1.化療前後保持口腔清潔,堅持常規有效的漱口方式,可選用漱口液漱口,早晚刷牙,餐後用冷開水,用力漱口3~5次,每次20秒以上;清潔口腔后可在潰瘍面塗用口感涼爽舒適的藥物,如:珍珠粉碘甘油塗劑等。

  2.多喝水,每天飲水1500~2000毫升,大量尿液可促使化療藥物的代謝產物從腎臟排出。

  3.進行化療的患者。應盡量避免佩戴口腔XX,及時治療牙齦炎齲齒口腔疾病戒煙戒酒

  4.口腔黏膜炎的飲食:進食大量的蔬菜、富含維生素水果等;補充高營養流質或半流質,如蓮子羹、雪耳羹、牛奶豆漿、鯽魚湯;適量口服維生素C維生素E、B等;避免過熱、過酸、油炸及刺激性食物。

  5.如口腔潰瘍面繼續擴大加深,還需到醫院就診。

[預防]

膽管癌應該如何預防?

  一般來說,40歲以上中老年人,特別是肥胖女性是膽結石的高發人群。這是因為生育可改變女性激素的分泌,女性在40歲后雌激素的分泌較以前會有所改變,並會影響膽囊的正常活動,使女性膽囊的排空收縮能力比男性差。雌激素分泌的多少影響膽汁的成分,有輕度的淤膽作用,一旦肝臟分泌膽汁酸減少,就會增加結石形成的可能。如果女性本身肥胖則會加劇結石的形成,因為肥胖的人多數都有高血脂,而血脂中主要為膽固醇甘油三酯。在正常人膽汁中膽固醇保持溶解狀態,這種狀態是因為膽汁中有足夠量的膽酸鹽和卵磷脂存在的緣故。它們以一定的比例關係存在著,使之保持平衡膽固醇不沉積,也就不容易形成結石。如果由於某種原因使這種平衡遭到破壞,膽固醇增多或膽鹽、卵磷脂減少,膽固醇就會在膽汁中漸漸結成團塊,形成膽固醇結石

[治療]

膽管癌治療前的注意事項?

  預防:1.保持愉快的心理狀態,養成良好的飲食習慣禁食辛辣,少食厚膩食品,不要飲烈性酒。

  2.對於40歲以上的人,特別是婦女,要定期進行B超檢查,發現有膽囊炎、膽結石或息肉等,更應追蹤檢查,發現病情有變化應及早進行治療。

  3.積極治療癌病變前,遲早社除可能引起癌變的誘因

  膽管癌預后膽癌預后不太理想,其中膽管癌預后是極差的.膽管癌手術切除組一般平均生存期為13個月,很少存活5年.如單作膽管內或外引流,其平均生存僅6~7個月,很少超過1年。

  術前的準備:由於肝門部膽管癌切除手術範圍廣,很多情況下需同時施行肝葉切除術,且病人往往有重度黃疸營養不良免疫功能低下,加上膽管癌患者一般年齡偏大,所以良好的術前準備是十分重要的。

  一般準備:系統的實驗室和影像學檢查,了解全身情況,補充生理需要水分、電解質等,並在術前和術中使用抗菌藥物。術前必須確認心肺功能是否能夠耐受手術,輕度心肺功能不良術前應糾正。凝血功能障礙也應在術前盡量予以糾正。

膽管癌西醫治療方法

  手術治療:膽管癌切除的手術方式一般根據腫瘤所在的部位及分型不同而採取相應術式。根據Bismuth-Corlette臨床分型,對Ⅰ型腫瘤可採取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結);Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除,為了便於顯露可切除肝方葉,其餘範圍同Ⅰ型;Ⅲa型應在上述基礎上同時切除右半肝,Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯範圍廣,切除難度大,可考慮全肝切除及肝移植術。尾狀葉位於第一肝門后,其肝管短、距肝門膽管匯合部近,左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左後肝管。肝門部膽管癌的遠處轉移發生較晚,但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織,有一組報道占97%。因而,尾狀葉切除應當是肝門區膽管癌根治性切除的主要內容。膽管癌細胞既可直接浸潤,也可通過血管、淋巴管,或通過神經周圍間隙,轉移至肝內外膽管及肝十二指腸韌帶結締組織內,因此,手術切除膽管癌時仔細解剖、切除肝門區神經纖維、神經叢,有時甚至包括右側腹腔神經節,應當是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時,盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內結締組織連同脂肪淋巴組織一併清除,實現肝門區血管的「骨骼化」。近年肝門部膽管癌的手術切除率有明顯提高,切除率已由過去的10%提高到50%左右。

  ①切口:多採用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口,可獲得較好的暴露。

  ②探查:切斷肝圓韌帶,系統探查腹腔,確定病變範圍。如有腹膜種植轉移或廣泛轉移,根治性手術已不可能,不應勉強。必要時對可疑病變取活檢行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉,分開肝門板,XX肝門橫溝並向兩側分離,一般可以發現在橫溝深部的硬結,較固定,常向肝內方向延伸,此時應注意檢查左右肝管的受累情況。繼而,術者用左手食指中指伸入小網膜孔,拇指在肝十二指腸韌帶前,觸摸肝外膽管的全程、肝動脈、門靜脈主幹,了解腫瘤侵犯血管的情況。可結合術中超聲、術中造影等,並與術前影像學檢查資料進行對比,進一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據探查結果,調整或改變術前擬定的手術方式。

  ③Ⅰ型膽管癌的切除:決定行腫瘤切除后,首先解剖肝十二指腸韌帶內組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜,分離出位於右前方的肝外膽管,繼而解剖分離肝固有動脈及其分支,再解剖分離位於後方的門靜脈干。3種管道分離后均用細硅膠管牽開。然後解剖Calot三角,切斷、結紮膽囊動脈,將膽囊從膽囊床上分離下來,膽囊管暫時可不予切斷。

  在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管,遠端結紮;以近端膽總管作為牽引,向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內的淋巴、脂肪、神經、纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離,直至肝門部腫瘤上方。此時肝十二指腸韌帶內已達到「骨骼化」。有時需將左、右肝管的匯合部顯露並與其後方的門靜脈分叉部分開。然後在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標本,送病理檢驗。如膽管上端切緣有癌殘留,應擴大切除範圍。切緣無癌殘留者,如果膽管吻合張力不大,可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方,直接吻合往往困難,以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術為宜。

  ④Ⅱ型膽管癌的切除:判斷腫瘤能夠切除后,按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關步驟進行,然後解剖分離肝門板,將膽囊和膽總管向下牽引,用S形拉鉤拉開肝方葉下緣,切斷肝左內外葉間的肝組織橋,便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限,不需行肝葉切除,則可在肝門的前緣切開肝包膜,沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開,使肝門板降低。此時左右肝管匯合部及左右肝管已經暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意,可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。

  

  尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤範圍而定,多數強調完整切除。常規于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預置阻斷帶,以防門靜脈和腔靜脈凶猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑,左側(小網膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶,把肝臟向右翻轉,顯露下腔靜脈左緣;右側徑路是充分遊離右半肝,向左翻轉,全程顯露肝後下腔靜脈;中央徑路是經肝正中裂切開肝實質,直達肝門,然後結合左右徑路完整切除肝尾葉。應充分遊離肝臟,把右半肝及尾葉向左翻起,在尾葉和下腔靜脈之間分離疏鬆結締組織,可見數目不定的肝短靜脈,靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結紮,隨後斷離。少數病人的肝短靜脈結紮也可從左側徑路施行。然後,在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜,暴露和分離通向尾葉的Glisson結構,近端結紮,遠端燒灼。經中央徑路時,在肝短靜脈離斷之後即可開始將肝正中裂切開,從而下達第一肝門,清楚顯露左右肝蒂,此時即能逐一遊離和結紮通向尾葉的Glisson系統結構。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處,切除尾葉。

  左右肝管分離出后,距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后,左右肝管的斷端成形,可將左側和右側相鄰的肝膽管開口後壁分別縫合,使之成為較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術,必要時放置內支撐管引流。

  ⑤Ⅲ型膽管癌的切除:Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內部分的距離短,不需行半肝切除時,手術方式與Ⅱ型相似。但是大多數的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支,或侵犯肝實質,需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除,以保證根治的徹底性。

  Ⅲa型膽管癌的處理:A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法遊離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支,在肝右動脈起始部切斷、結紮;D.分離腫瘤與門靜脈前壁,在門靜脈右乾的起始處結紮、縫閉並切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側肝周圍韌帶,充分遊離右肝,分離肝右靜脈,並在其根部結紮;F.向內側翻轉右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈,並分別結紮、切斷;G.阻斷第一肝門,行規則的右三葉切除術。

  Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應,保留肝動脈和門靜脈的右支,在起始部結紮、切斷肝左動脈和門靜脈左干,在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結紮、切斷,遊離左半肝,尾葉切除由左側徑路,將肝臟向右側翻轉,結紮、切斷肝短靜脈各支。然後阻斷第一肝門行左半肝切除術(圖4)。

  

  半肝切除后餘下半肝可能尚存左或右肝管,可將其與空腸吻合。有時餘下半肝之一級肝管也已切除,肝斷面上可能有數個小膽管開口,可以成形后與空腸吻合。無法成形者,可在兩個小膽管之間將肝實質刮除一部分,使兩管口溝通成為一個凹槽,然後與空腸吻合;如果開口較多,難以溝通,而開口又較小,不能一一吻合時,則可在其四周颳去部分肝組織,成為一個含有多個肝管開口的凹陷區,周邊與空腸行肝腸吻合。

  ⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除:根據腫瘤切除時切緣有無癌細胞殘留可將手術方式分為:R0切除――切緣無癌細胞,R1切除――切緣鏡下可見癌細胞,R2切除――切緣肉眼見有癌組織。對惡性腫瘤的手術切除應當追求R0,但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實,以往對此類病人常常只用引流手術。目前觀點認為,即使不能達到根治性切除,採用姑息性切除的生存率仍然顯著高於單純引流手術。因此,只要有切除的可能,就應該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成,則不應該再作切除手術。採取姑息性切除時,往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術,左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除,應該在肝內膽管插管進行外引流,或將插管的另一端置入空腸而轉為膽管空腸間「搭橋」式內引流,但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。

  ⑦相鄰血管受累的處理:肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外,可侵犯其後方的肝動脈和門靜脈主幹。若腫瘤很大、轉移又廣,應放棄切除手術;若是病變不屬於特別晚期,僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈,血管暴露又比較容易,可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。

  如膽管癌侵犯肝固有動脈,可以切除一段動脈,將肝總動脈、肝固有動脈充分遊離,常能行斷端吻合。如侵犯肝左動脈或肝右動脈,需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時,一般說來,肝左動脈或肝右動脈切斷,只要能維持門靜脈通暢,不會引起肝的壞死,除非病人有重度黃疸、肝功能代償。如膽管癌侵犯門靜脈主幹,範圍較小時,可先將其無癌侵犯處充分遊離,用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端,將癌腫連同小部分門靜脈壁切除,用5-0無損傷縫合線修補門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段,應盡量採用對端吻合,成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm,應使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因為吻合兩側門靜脈的壓力差較小,閉塞發生率較高,應盡量避免。

  ⑧肝門部膽管癌的肝移植:肝門部膽管癌的肝移植必須嚴格選擇病例,因為肝移植后癌複發率相對較高,可達20%~80%。

  影響肝移植后膽管癌複發的因素有:

  A.周圍淋巴結轉移狀況:肝周圍淋巴結有癌浸潤的受體僅生存7.25個月,而無浸潤者為35個月;

  B.腫瘤分期:UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無1例生存達3年,而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數人生存5年以上;

  C.血管侵犯情況:有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別為18個月和41個月。因此,只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療:

  a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;

  b.術中由於腫瘤浸潤,不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;

  c.肝內局灶性複發者。肝移植術后,病人還必須採用放XX治療才能取得一定的療效。

  ⑨肝門部膽管癌的內引流手術:對無法切除的膽管癌,內引流手術是首選的方案,可在一定時期內改善患者的全身情況,提高生活質量。適用於肝內膽管擴張明顯,無急性感染,而且欲引流的肝葉有功能。根據分型不同手術方式也不同。

  A.左側肝內膽管空腸吻合術:適用於BismuthⅢ型和少數Ⅳ型病變。經典的手術是Longmire手術,但需要切除肝左外葉,手術創傷大而不適用於肝管分叉部的梗阻。目前常採用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術。此段膽管位於圓韌帶和鐮狀韌帶左旁,在門靜脈左支的前上方,在肝前緣、臟面切開肝包膜后逐漸分開肝組織應先遇到該段肝管,操作容易。可沿膽管縱軸切開0.5~1.0cm,然後與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創傷小,簡便、安全,當肝左葉有一定的代償時引流效果較好,缺點是不能引流整個肝臟。為達到同時引流右肝葉的目的,可加U形管引流,用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入,通過匯合部狹窄段XX右肝管梗阻近端,然後引入一根硅膠U管,右肝管的膽汁通過U管側孔XX左肝管再經吻合口XX腸道。

  B.右側肝內膽管空腸吻合術:右側肝內膽管不像左側的走向部位那樣恆定,尋找相對困難。最常用的方法是經膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開,與膽囊-十二指腸吻合,或與空腸行Roux-en-Y吻合。根據肝門部的解剖,此段的膽管在膽囊床處只有1~2cm的深度,當肝內膽管擴張時,很容易在此處切開找到,並擴大切口以供吻合。手術時先遊離膽囊,注意保存血供,隨後膽囊也可作為一間置物,將膽囊與右肝內膽管吻合后,再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合,這樣使操作變得更容易。

  C.雙側膽管空腸吻合:對Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌,半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能,但是實際上半肝引流從緩解黃疸、改善營養和提高生活質量都是不夠的。因此,除Ⅰ、Ⅱ型膽管癌外,其他類型的如果可能均應作雙側膽管空腸吻合術,暴露和吻合的方法同上述。

  2.中下段膽管癌的外科治療 位於中段的膽管癌,如果腫瘤比較局限,可採取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術;下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(Whipple手術)。影響手術效果的關鍵是能否使肝十二指腸韌帶內達到「骨骼化」清掃。然而,有些學者認為,中段和下段膽管癌的惡性程度較高,發展迅速,容易轉移至胰腺后和腹腔動脈周圍淋巴結,根治性切除應包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除,加上肝十二指腸韌帶內的徹底清掃。對此問題應該根據「個體化」的原則,針對不同的病人而做出相應的處理,不能一概而論。手術前準備及切口、探查等與肝門部膽管癌相同

  (1)中段膽管癌的切除:對於早期、局限和高分化的腫瘤,特別是向管腔內生長的XX狀腺癌,可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內淋巴、神經等軟組織清掃,可參見肝門部膽管癌的手術方法,但上端膽管切除範圍至肝總管即可,最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好,也可採用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式,但後者較為繁瑣,療效也與前者類似,故一般不採用。

  (2)下段膽管癌的切除:

  ①Whippie手術及其改良術式:1935年Whippie首先應用胰頭十二指腸切除術治療Vater壺腹周圍腫瘤,取得了良好效果。對膽管癌病人,此手術要求一般情況好,年齡120°,便於放XX源XX膽管內至癌腫處,術后2周病情穩定后即可進行。據報告效果良好,甚至部分病例術后經2~3次的照XX後行纖維膽道鏡檢查腫瘤消失。

  缺點:A.大部分患者單純內放XX並不能提供足夠的殺滅腫瘤細胞的劑量。B.如使用大劑量,如2天內20Gy可能導致膽管上皮細胞的壞死而引起膽管狹窄與硬化。C.對於離開管腔一定距離的腫瘤組織將無效。

  ③膽管癌的聯合放XX治療:外照XX與腔內放XX治療聯合應用是利用二者的優勢互補,提高療效,減少不良反應。未行手術者內照XX可經PTC或ERCP管道進行;對於手術后預留放療通道的病人採取聯合放療尤其合適,應該較單獨應用一種療法取得更好的療效。

  ④膽管癌的手術中放XX治療:

  優點:A.能做到對腫瘤直接、有效放療,一次照XX劑量大。B.可將非照XX部位遮蓋,能使周圍重要的器官得到保護。C.使用電子束,表淺部位的照XX劑量較大,放XX性消失較快。D.放XX的深度可以任意調配。6~22MeV的能量通常可以治療6cm厚度的腫瘤。

  局限性:A.設備條件要求比較高,在手術室進行開腹後到放療科進行放XX治療,然後病人回手術室繼續手術,非常繁瑣且病人有一定的危險。B.一些組織不能耐受單次大劑量的放XX。肝動脈和門靜脈能耐受單次45Gy的放XX治療,而膽管在單次15Gy的放療后就可以出現纖維化,大於30~40Gy的放XX治療可以導致膽管繼發性硬化。C.儘管採用單次高劑量照XX,但仍然可能不足以控制腫瘤。

  改進:A.將相對低劑量的術中放療和外放XX治療結合進行。B.術中放療結合放XX增效劑的使用,可使缺氧細胞對放療更敏感。

  其他特殊療法:

  膽管癌的化學治療:膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結腸癌化療敏感性差,原因尚不清楚,可能是由於膽管癌的耐藥性、腫瘤內藥物濃度低等因素有關。因而目前對膽管癌的化療仍無確實有效的方案。有報告用MTT法檢測10例肝門部膽管癌細胞對化療藥物的敏感性,結果8種藥物的敏感率分別為:表柔比星(阿霉素)60%、多柔比星(阿霉素)40%,順鉑30%、卡鉑30%、